Acufeni oggettivi sono quegli acufeni generati da strutture presenti nell'orecchio medio o anche molto vicino all'orecchio. Sono rumori percepiti dal paziente, ma sono anche percepibili da altre persone che gli stanno vicino. Si tratta di situazioni rarissime.
Riconosciamo acufeni generati dalla circolazione arteriosa e venosa all'interno dell'orecchio (acufeni vascolari). In questi casi incrementi della pressione arteriosa possono accentuare il fenomeno. Inoltre l'avanzare dell'età provoca arteriosclerosi anche dei vasi vicini all'orecchio e una loro minore elasticità, associata ad incrementi di pressione, si può trasformare in una causa di acufene pulsante.

E' noto che quando l'orecchio medio è interessato da fenomeni infiammatori è facile che il paziente lamenti strani rumori, come sensazione di ovattamento o acufene pulsante. Ricordo che quasi sempre le otiti sono monolaterali, pertanto per il paziente è facile fare confronti con l'orecchio sano e percepire anche minime variazioni sonore.

 Gli acufeni sono un fenomeno particolarmente strano e per molti aspetti oscuro. Alla loro genesi concorrono una infinità di fattori, ecco perché è così difficile fare uno studio sistematico su questo fenomeno così fastidioso.

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Classificazione tumori del cavo orale
Per la classificazione dei tumori maligni si utilizza una codifica internazionale denominata TNM.
T - indica le dimensioni del tumore primitivo
N - indica le caratteristiche delle metastasi linfonodali
M - indica le metastasi a distanza

Nei tumori della bocca e della lingua T indica il tumore espresso in centimetri.
T is - Tumore molto piccolo, definito "in situ".
T1 - Tumore inferiore a due centrimetri di diametro
T2 - Tumore compreso tra 2 e 4 centimetri nel suo massimo diametro
T3 - Tumore superiore a cm 4 nel suo massimo diametro
T4a e T4b - Sono tumori molto invasivi. Possono interessare la corticale ossea, la muscolatura adiacente o il seno mascellare o avvolgere la carotide interna o seguire altre vie di diffusione.  

N0 - assenza di metastasi linfonodali
N1 - presenza di una metastasi inferiore a 3 cm di diametro in un linfonodo dallo stesso lato del tumore
N2 - presenza di una metastasi tra 3 cm e 6 cm di diametro in un linfonodo dallo stesso lato del tumore oppure in metastasi inferiori a 3 cm da entrambi i lati del collo.
N3 - presenza di almeno una metastasi linfonodale da qualsiasi parte del collo con massa superiore a cm 6 di diametro.

M0 - assenza di metastasi a distanza
M1 - presenza di metastasi a distanza

Sulla base di questi tre criteri si esegue la stadiazione del tumore.
Gli stadi sono 5.
STADIO 0 - Tumore in situ senza metastasi. Tis N0 M0
STADIO I° - Tumore di piccole dimensioni senza metastasi. T1 N0 M0
STADIO II° - Tumore di medie dimensioni senza metastasi. T2 N0 M0
STADIO III° - Tumore tipo T3 senza metastasi. T3 N0 M0 oppure tumore da T1 a T3 con una metastasi linfonodale  T1-T2-T3 N1 M0
STADIO IV° - Si suddivide in tre sottostadi: a, b e c. Si tratta di tumori ancora più estesi dei precedenti.

Questa stadiazione è importante per lo studio dei tumori, per i confronti tra i medici, per confrontare protocolli terapeutici e tecniche chirurgiche.

Le tre foto sono del Columbus Clinic Center di Milano.
In questo centro è possibile trattare numerosi casi chirurgici.

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Bar-pasticceria Bastianello all'interno del Columbus Clinic Center di Milano

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I tumori della parotide sono rari e come tutti i tumori si distinguono in benigni e maligni. La prevalenza è dei tumori benigni, oltre l'85% dei casi.
L'esordio è comune a molte neoplasie, si apprezza un piccolo nodulo, asintomatico, che col passare dei mesi aumenta di volume. Ingrossandosi determina fastidi sopportabili. Nelle fasi iniziali non c'è dolore e non ci sono nemmeno altri segni. Oggi le persone sono molto attente alle piccole tumefazioni presenti nel loro corpo e la maggior parte delle diagnosi la si esegue prima che questi tumori presentino dimensioni superiori ai due centimetri di diametro. Segni tardivi sono le paresi e poi la paralisi del nervo facciale.
La parotide è la più grande delle ghiandole salivari. Si trova davanti all'orecchio ed ha la caratteristica di essere attraversata dal nervo faciale. Il faciale (VII° nervo cranico) è un nervo prevalentemente motore che affianca il nervo vestibolo-cocleare (VIII°) all'interno del condotto uditivo interno. Compie un percorso molto complesso all'interno dell'osso temporale ed esce dal forame stiloideo. La sua uscita è in profondità, in vicinanza del condotto uditivo esterno. Il nervo esce con un unico tronco nervoso che poi nel suo progredire all'interno della ghiandola parotide si suddivide in numerosi piccoli rami. Esce dalla ghiandola e va ad innervare tutti i muscoli della faccia, dai muscoli della fronte, a quelli delle labbra. L'innervazione interessa i muscoli di mezza faccia. Per esempio il nervo facciale destro innerva muscoli solo del lato destro del volto.

Vediamo ora i tumori benigni di questa ghiandola. Il più diffuso è l'adenoma pleomorfo. Altro tumore relativamente frequente è l'adenoma di Warthin (o cisto adenoma papillifero linfomatoide o cistoadenolinfoma). Questi tumori si accrescono lentamente. Sotto il profilo clinico è più importante l'adenoma pleomorfo in quanto, se non trattato, potrebbe degenerare in un tumore maligno.

Che cosa occorre fare se c'è il sospetto di avere un tumore della parotide?
La visita presso un otorinolaringoiatra è importante, ma già il medico di famiglia può fare molto. L'esame diagnostico fondamentale è l'ecografia. Con questo esame è possibile vedere il tumore quando è piccolo ed è possibile localizzarlo con precisione.

Ecografia di un tumore di Whartin della ghiandola parotide.
Il tumore misura mm 39,6 di maggior diametro.

Abbiamo detto che la parotide è attraversata dal nervo facciale e dai suoi rami. Questi si dispongono su un unico piano, pertanto distinguiamo una parotide esofacciale (cioè quella parte della ghiandola rivolta verso l'esterno) ed una paorzione più piccola, lobo profondo, rivolto medialmente rispetto al nervo. La maggioranza delle neoformazioni parotidee sono nella porzione superficiale (o esofaciale). Questa valutazione è importante per l'asportazione chirurgica.

Come abbiamo detto in premessa i tumori maligni sono rari. Tra questi ricordiamo il carcinoma adenoidocistico e il carcinoma mucoepidermoide.
Il tumore maligno adenoido-cistico ha un comportamento particolare. Si accresce in modo da formare una piccola massa, ma ha la tendenza ad accrescersi lungo le guaine dei rami del nervo faciale, quindi si diffonde all'interno della ghiandola parotide.Il carcinoma mucoepidermoideha diversi gradi di malignità. Quelli a basso grado hanno un andamento simile ai tumori benigni. Insorgono come una masserella che si sviluppa all'interno della ghiandola senza presentare sintomi specifici. Quelli ad alto grado di malignità hanno una evoluzione più rapida.

L'esame diagnostico per eccellenza è l'ecografia che è sempre bene eseguire associandola all'agoaspirato (FNAB). Si tratta di un'aspirazione con ago sottile delle cellule della tumefazione, che poi saranno esaminate al microscopio (esame citologico).

Stabilita la diagnosi occorre valutare le condizioni generali del paziente. Se il paziente è in buone condizioni si propone l'intervento di asportazione. Nelle forme benigne è sufficiente proporre una parotidectomia esofaciale, cioè superficiale. Nelle forme maligne si dà la preferenza alla parotidectomia totale. 

E' evidente che si tratta di una chirurgia particolarmente delicata e rischiosa proprio perchè si deve evitare qualsiasi danneggiamento del nervo facciale. L'intervento lo si effettua con lentezza in quanto è importante avere il controllo visivo del nervo proprio per non danneggiarlo. Si devono evitare le trazioni incongure ed anche le causticazioni dovranno essere molto limitate. Altro problema èche si dovrà togliere il tumore, sia benigno che maligno, senza sezionarlo, proprio per evitare una disseminazione di cellule tumorali. 

E' chiaro che per fare questi interventi è indispensabile l'assoluta immobilità del paziente, pertanto si eseguono sempre in anestesia generale ed è necessario il ricovero in clinica.

Una domanda frequente è se l'asportazione di una parotide o di un'altra ghiandola salivare comporterà problemi per la salivazione? L'uomo possiede sei ghiandole salivari maggiori (tre a destra e tre a sinistra) e numerose ghiandole salivari minori, l'asportazione di una ghiandola maggiore normalmente non produce danni alla salivazione, le altre ghiandole compensano.

 In questa immagine e in quella seguente vediamo come si può presentare un tumore della parotide. E' sufficiente l'ispezione per capire che siamo di fronte ad un problema importante.

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Per fonochirurgia si intende la chirurgia delle corde vocali e della laringe; la chirurgia dell'organo della fonazione si esegue in microchirurgia. La storia della chirurgia delle corde vocali si modificò radicalmente nel 1968 quando Oskar Kleinsasser propose per primo l’uso del microscopio operatorio per il trattamento chirurgico delle malattie della laringe. La tecnica chirurgica, tutt'ora in uso, prese il nome di microlaringoscopia diretta (MLSD).
A causa degli spiccati riflessi laringei tutta la fonochirurgia si esegue col paziente in narcosi, cioè addormentato completamente.
Si riportano le principali patologie che vengono trattate con questa tecnica.    

A - Noduli corde vocali. I noduli sono una patologia benigna (in inglese: kissing nodules vocal cord). Sono spesso determinati da sforzo vocale prolungato e le persone più colpite sono gli oratori, i cantanti, gli insegnanti, gli allenatori sportivi. L’intervento è semplice, dopo aver visualizzato bene il piano glottico (cioè la regione delle corde vocali), sotto controllo microscopico, con micropinze e microforbici si esegue l’asportazione. Quando devo spiegare ad un paziente che cos'è un nodulo delle corde vocali faccio riferimento al callo. Il nodulo è una patologia benigna, da non confondere con altri noduli di altre parti del corpo umano. Nelle fasi iniziali può recedere modificando in modo drastico l'uso della voce. Le persone che necessitano di un intervento non sono molte.

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