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Dott. Carlo Govoni

Medico Chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Chirurgia Testa e Collo
Master in vestibologia

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La vertigine acuta è un sintomo invalidante, di difficile interpretazione e che costringe molte persone a rivolgersi ad un pronto soccorso. Il problema che si tratti di urgenza o emergenza è una questione particolarmente sottile e sarà il principale argomento di questo convegno che si è svolto a Napoli l'11 maggio 2018. Il convegno ha visto un notevole afflusso di medici nell'auditorium dell'Ospedale del Mare di via Enrico Russo ed è stato organizzato dal dinamico dott. Vincenzo Marcelli. 

Secondo dati statistici presi da diverse fonti sembra che almeno il 5% di tutti coloro che si presentano ad un pronto soccorso lamenti una vertigine. Le malattie che più facilmente si presentano con una vertigine acuta sono la malattia di Menière, la vertigine parossistica di posizione, la neurite vestibolare, la presbiastasia e labirintopatie che spesso vengono inquadrate come labirintiti.

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 Napoli - Castel dell'Ovo

 

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La deglutizione è una funzione molto complessa, i muscoli coinvolti sono numerosi e sono tutti innervati da nervi cranici.

Muscoli della masticazione. Sono elevatori della mandibola il massettere, il muscolo temporale e i due muscoli pterigoidei. Tutti questi muscoli sono innervati dal nervo trigemino (V° nervo cranico). Muscoli che abbassano la mandibola sono il miloioideo, il genioioideo e il digastrico. Il digastrico si chiama così perchè è formato da due ventri muscolari, quello anteriore è innervato dal nervo miloideo (ramo del mandibolare, a sua volta ramo del V° nervo cranico). Il ventre posteriore è innervato dal nervo faciale (VII° nervo cranico).

Esistono altri muscoli che possiamo considerare ausiliari della masticazione e interessanti per comprendere il fenomeno della deglutizione. Ricordiamo l'orbicolare della bocca e il buccinatore, entrambi innervati dal nervo faciale (VII° nervo cranico).

I muscoli che vanno a costituire il corpo linguale e danno motilità alla lingua sono il m. genioglosso, m. ioglosso e m. stiloglosso. Questi muscoli, unitamente alla muscolatura intrinseca della lingua sono innervati dal dodicesimo nervo cranico (nervo ipoglosso).

Sull'osso ioide agiscono il muscolo digastrico, lo stiloioideo (innervato dal n. faciale) e il muscolo genioioideo (innervato dall'ipoglosso).

Il russare non è una malattia, è un fenomeno molto fastidioso che in alcuni casi può essere un sintomo di problemi clinici di una certa rilevanza. Russare è un sintomo particolare, fastidioso solo per coloro che dormono accanto ad una persona che russa. Il problema va affrontato come qualsiasi altro sintomo. Se è un semplice fastidio potrà essere un fenomeno trascurabile; ma se il fenomeno si associa ad apnee nel sonno o ad altri disturbi respiratori allora si dovranno valutarne le cause perché il paziente potrebbe avere anche una patologia importante.

Il russare ha rilevanza sociale, infatti esistono persone che hanno difficoltà a dormire con il proprio partner o con gli amici. Il russare è anche correlabile ad una eccessiva stanchezza e alla necessità di dormire.

 stanchezza riposo russare govoni pixabay

Sul piano fisiologico il russare è un fenomeno che avviene con maggiore facilità quando la persona dorme stando in posizione orrizzontale. I motivi che portano al russamento sono restringimenti eccessivi lungo la via respiratoria ed anche una flaccidità delle mucose che rivestono tali vie. Spesso è coinvolta la mucosa che costituisce il palato molle o che riveste altre parti del faringe, questa subisce un eccessivo rilassamento ed entra in vibrazione generando un rumore. Il meccanismo è poi accentuato da numerosi fattori quali l'attività espiratoria, la presenza o meno di restringimenti a carico delle vie aeree superiori, la morfologia del naso, dell'orofaringe e della laringe. A carico del naso i restringimenti più tipici sono le deviazioni del setto e le ipertrofie dei turbinati. A carico dell'orofaringe si riscontrano restringimenti a livello di palato molle, tonsille palatine e tonsille linguali. Il coinvolgimento della laringe lo ritengo più raro: qui possono esserci edemi o flaccidità (ptosi) delle corde vocali. Il fenomeno del russare è un evento a genesi multifattoriale e pertanto difficile da comprendere e da inquadrare.

1 - Esistono persone che semplicemente russano quando dormono. Hanno un sonno ristoratore e non hanno alcun problema fisico. Non sono stanche durante il giorno. In questi casi non si può parlare di malattia, ma si tratta di un sintomo fastidioso soprattutto per gli altri.
2 - Esistono persone che durante il sonno russano e passano brevi periodi di scarsa ossigenazione ed anche di apnea. Queste persone per periodi variabili, anche della durata di un minuto, trattengono il respiro e fanno questo più volte in un'ora di sonno. E' questo il segno clinico della Sindrome dell'Apnea Ostruttiva nel Sonno [OSAS - Obstructive Sleep Apnea Sindrome ].

I casi che ho indicato al punto 2 sono quelli dove il russamento costituisce una malattia. In questi casi si parla di roncopatia.

 

apnee nel sonno govoni woman pixabay

 

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La disfonia, cioè un cambiamento della voce, è il sintomo che caratterizza le malattie delle corde vocali come l’edema di Reinke, i noduli ed i polipi. Il soggetto si accorge di avere un calo della voce o la persistente percezione di un qualcosa localizzato nel profondo della gola che lo infastidisce (nodo alla gola). E’ istintivo cercare di schiarirsi la voce, perchè sembra di migliorare. Il giovamento che si ottiene si verifica solo per un attimo, subito dopo il fastidio resta invariato. Il fatto di non avere una voce normale preoccupa molte persone e soprattutto coloro che fumano o che per lavoro sono costretti a respirare sostanze irritanti.

Che cosa fare?
Il medico che può risolvere questi problemi è lo specialista otorinolaringoiatra. Egli riesce con i suoi strumenti a visualizzare le corde vocali ed è in grado di capire che cosa sta accadendo. Spesso si tratta di fenomeni di affaticamento. Si tende a parlare molto, a parlare in fretta, a volte con tono elevato e pertanto le corde vocali vanno in sofferenza. Definisco questo fenomeno col termine “ptosi delle corde vocali”. Si tratta di una semplice debolezza muscolare. Il quadro clinico è ben visibile alla laringoscopia ed è possibile trattarlo efficacemente.

 

fibrolaringoscopia laringe corde vocali

Nella foto è riportata la visione delle laringe alla fibroscopia. Anche nella semplice visione in laringoscopia indiretta, quell'esame che si esegue con uno specchietto riscaldato, il medico vede la stessa immagine.

laringoscopia indiretta corde vocali specchietto laringe ottima visione
Questo per sottolineare che con una visita lo specialista può vedere molte parti della laringe e soprattutto riesce a valutare i movimenti delle corde vocali e della laringe durante la fonazione. Il medico spesso riscontra segni di infiammazione, questa può essere acuta o cronica. Molto frequenti sono le laringiti croniche. Qui fattori ambientali come il freddo, la polvere ed anche l’inquinamento atmosferico hanno un ruolo importante nel determinare questa patologia. Altra causa frequente di infiammazione cronica delle corde vocali è il fumo di sigaretta. 

Colgo l’occasione per parlare di inquinamento atmosferico. Spesso attribuiamo molti dei nostri mali all’inquinamento e forse non sempre con ragione. Ritengo però che le laringiti siano effettivamente influenzate dall’inquinamento. Ricordo che il punto più stretto di tutto il nostro albero respiratorio è lo spazio compreso tra le corde vocali. Ecco che polveri che respiriamo, come PM 2.5 possano aggredire questa sede. In effetti quando respiriamo aria chiaramente inquinata abbiamo la sensazione di malattia imminente, ci sentiamo in difficoltà nella respirazione e subito dopo possiamo avere attacchi d’ansia.

A carico delle corde vocali si osservano ispessimenti dell’epitelio superficiale, aree iperemiche ed anche minimi aumenti di volume. 

La laringite cronica comporta una alterazione patologica che evolve in una iperemia ed un ispessimento delle corde vocali. La voce si fa roca ed è quasi impossibile emettere tonalità acute.

In molti casi il problema che si pone il medico è riconoscere la laringite cronica da un tumore maligno in fase iniziale. Questo è possibile: si procede con una accurata visione della laringe. Le tecniche di esplorazione sono due: la fibrolaringoscopia e la microlaringoscopia.

La prima si esegue in ambulatorio a paziente sveglio, la seconda tecnica necessita del paziente completamente addormentato e pertanto si esegue solo in sala operatoria.

Una variante della classica laringite cronica è la laringite nodulare (noduli delle corde vocali). Il nodulo è un semplice ispessimento del margine libero delle corde vocali. Occorre subito dire che non si tratta di malattia tumorale ma è una patologia benigna determinata dallo sforzo vocale o da un cattivo uso della voce. Sono solito paragonare il nodulo ad un callo. Se facciamo un lavoro manuale intenso ci vengono i calli sulle mani, se smettiamo i calli si riducono e poi spariscono senza assumere farmaci o fare asportazioni chirurgiche. Lo stesso fenomeno è applicabile ai noduli delle corde vocali. Chi presenta questa patologia deve soprattutto modificare le sue abitudini. Parlare con calma, respirare adeguatamente, non gridare, non alzare il tono della voce e fare anche periodi di riposo vocale. I farmaci aiutano, ma non sono determinanti se non c’è una volontà del paziente a cercare di migliorare.

laringe noduli corde vocali otorinico

 

La roncopatia cronica è un problema che affligge numerose persone. Per roncopatia s'intende il respiro rumoroso durante il sonno (russare). E' questo un fenomeno naturale e solo in alcuni casi diventa un fenomeno patologico.

Tra le cause del russamento c'è la lassità dei tessuti molli faringei ed in particolare del velopendulo. Altra causa di roncopatia è l'ipertrofia delle tonsille sia palatine che linguali. 
Le terapie proposte sono molte: agopuntura, psicoterapia, omeopatia ed altre. Ritengo che una terapia di questo tipo possa fare molto poco. Il russamento è un problema fisico legato alla respirazione e penso che solo con una soluzione chirurgica si possa ottenere un deciso miglioramento.

E' necessario uno studio preliminare con fibroscopia e/o con immagini radiologiche per definire il quadro clinico.
Per migliorare la respirazione nasale sono possibili interventi di settoplastica e rinosettoplastica eventualmente associati a trattamenti sui turbinati inferiori.

Per quanto attiene il cavo orale si fanno interventi sul velopendulo. Nei casi di ipertrofia tonsillare spesso è utile la tonsillectomia. 

Uno dei sistemi più innovativi per il trattamento della roncopatia è l'utilizzo della tecnologia "Cool Ablation". Il sistema prevede utilizzo di strumenti a radiofrequenza che esguono azioni di taglio o di devascolarizzazione a bassa temperatura. Il termine "Cool Ablation" letteralmente significa ablazione (o taglio) a freddo.

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Strumento per radiofrequenze

 

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nel numero di dicembre 2020
è stato pubblicato un articolo

scritto da Carlo Govoni 

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