La presbiacusia è l'indebolimento dell'apparato uditivo per effetto dell'età. Non si tratta di una malattia ma è un processo fisiologico caratterizzato da fenomeni degenerativi e involutivi che riguardano tutto l'apparato uditivo dalla membrana timpanica fino ai centri nervosi responsabili dell'elaborazione, della fusione e dell'integrazione dei messaggi sonori. 

La presbiacusia ha caratteristiche diverse tra maschi e femmine e gli studi statistici eseguiti per evidenziare questo deficit sono molteplici. Tutti sono concordi nel ritenere che le femmine presentano segni d'invecchiamento uditivo più tardivamente rispetto ai maschi. La spiegazione più comune è data dal danno uditivo provocato dal rumore di qualsiasi natura (socioacusia) e questo danneggia maggiormente i maschi. E' noto che l'esposizione a strumenti rumorosi (trapani, martelli, frese, torni, presse, ecc.), l'esposizone ad armi da fuoco, a petardi, a motori a scoppio, ecc sono tutti fenomeni che incidono maggiormente sulla vita dei maschi. 
La presbiacusia è l'effetto del solo invecchiamento, ma questo non è separabile dalla socioacusia. Si usa anche il termine di socio-presbiacusia.   

Il tracciato audiometrico dei soggetti presbiacusici presenta diverse varianti. Per semplicità il processo d'invecchiamento coinvolge maggiormente le frequenze acute.

Nella figura è riportato il tracciato tipico per una presbiacusia di media entità. La presenza di una perdita uditiva leggermente più grave in orecchio sinistro (differenze di 5 - 10 dB) è da ritenersi ancora nei limiti di norma in quanto nel processo di invecchiamento può determinare minime asimmetrie uditive. Le ipoacusie neurosensoriali o percettive sono le più frequenti.

Per cercare di udire bene anche da anziani è importante tenere ben pulite le orecchie. Sembra una banalità ma secondo alcune ricerche nel 30% degli anziani che si sottopongono a visita otorinolaringoiatrica si osserva un tappo di cerume. La notizia è riportata da Lewis-Culinan C, Janken J.  Effect of cerumen removal on the hearing ability of geriatric patients. J Adv Nursing. Anno 1990; 15: 594-600.

Il rimedio tradizionale alla presbiacusia è rappresentato dalla protesi acustica per via aerea. Negli ultimi anni, soprattutto per fronteggiare le ipoacusie gravi e profonde, nei soggetti con età superiore a 65 anni e in buone condizioni di salute, si propone l'impianto cocleare.  

Bibliografia
Weinstein Barbara E. Presbycusis  in "Handbook of Clinical Audiology" Fourth Edition, a cura di Jack Katz, Williams & Wilkins editor, 1994, chapter 37, 568-584

Ralli Giovanni, Mizzoni, Clementi C, Caramanico C.  La presbiacusia - Presbycusis.  Italian Journal of Geriatrics and Gerontology 2014; 2(1): 17-24

Sharsodosky J, Currhan SG, Eavery R et al.: A prospective study of vitamin intake and the risk of  Hearing Loss in men. Otolaryngol head neck surg 2010 feb; 142 (2): 231-236

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Nella vita, soprattutto con l'avanzare dell'età, si arriva a sentire molto poco e il primo pensiero va agli apparecchi acustici. Stabilire se avete necessità di un apparecchio è un atto medico non semplice e di esclusiva competenza di medici specialisti in otorinolaringoiatria o audiologia. 

Cosa fare prima di acquistare un apparecchio acustico?
E' fondamentale la visita di un medico specialista, l'esecuzione di un esame audiometrico, meglio se affiancato ad altri esami audiologici, e la prescrizione [cioè la ricetta] di una protesi acustica con indicazione del tipo di apparecchio. Prima dell'acquisto sono necessarie tre fasi: 1) visita specialistica otorinolaringoiatrica; 2) esami strumentali audiometrici e 3) ritorno dallo specialista per diagnosi e prescrizione. Nei centri dove opero queste tre fasi si svolgono una in successione all'altra, quindi con un unico acesso il paziente esegue la visita, fa gli esami necessari ed esce con una eventuale prescrizione di protesi acustica. Scrivo eventuale perché i soggetti che necessitano di un apparecchio acustico (protesi acustica) sono pochi.
E' sbagliato entrare in un negozio, sottoporsi ad un esame audiometrico (quasi sempre gratuito), e decidere col venditore quale apparecchio acquistare. Una volta i venditori di protesi acustiche erano tecnici audioprotesisti. Da diversi anni è stata istituita la laurea breve in audioprotesi e pertanto questi tecnici hanno il titolo di dottori. Deve essere chiaro che queste persone non sono dei medici, ma sono persone che hanno competenze tecniche sugli apparecchi e sono direttamente interessate alla vendita degli stessi.
Lo specialista otorinolaringoiatra non è un venditore di apparecchi e non può nemmeno farlo. 

Quando acquistare una protesi acustica?
Quando si è in possesso di una prescrizione di protesi acustica effettuata da uno specialista otorinolaringoiatra o audiologo dopo una visita ed esami strumentali adeguati.
"La prescrizione protesica deve essere effettuata unicamente dallo specialista ORL e/o audiologo (...) La visita specialistica ORL e/o audiologica è la condizione essenziale richiesta per la prescrizione protesica ..." da Linee guida in tema di protesizzazione acustica dei pazienti affetti da ipoacusia non rimediabile con la terapia medica e/o chirurgica (1).
La condizione per acquistare una protesi acustica non è il sentire poco, ma avere una diminuzione dell'udito accertata da un medico specialista e ritenuta da questo migliorabile con la prescrizione di una protesi acustica.
Il sentire poco non è una condizione sufficiente. Ci sono tante situazioni dove un paziente sente poco e non necessita di protesi acustica. Si va dalle situazioni più banali come il tappo di cerume o l'otite catarrale oppure l'otosalpingite a situazioni più complesse come l'idrope endolinfatica o le ischemie della circolazione cocleare. Tutte situazioni che determinano ipoacusia e sono curabili con terapia medica. Esistono poi delle ipoacusie trattabili con terapia chirurgica. In questa categoria la malattia più emblematica è l'otosclerosi. In questo caso è fondamentale che il paziente affetto da otosclerosi valuti assieme allo specialista se è il caso di farsi operare oppure acquistare una protesi. 
Quello che il paziente non deve fare è rivolgersi ad un audioprotesista, verificare con lui che sente poco e acquistare una protesi. Come detto chiaramente dalle linee guida gli unici prescrittori delle protesi sono i medici, non gli audioprotesisti. Ad alimentare la confusione esistente nel settore è la recente istituzione della laura breve in audioprotesi. Ora molti audioprotesisti si fregiano del titolo dei dottori e le persone comuni li considerano dei medici. Capita di visitare pazienti che hanno acquistato la protesi dall'audioprotesista e si sono sempre fatti curare da questi tecnici. Vengano dall'otorinolaringoiatra per problemi nasali o laringei. Quando vedono che l'otorino guarda le orecchie e sa maneggiare un apparecchio acustico restano sorpresi e sono diffidenti a parlare con lui della protesi. Nella loro mente il dottore che si occupa delle protesi acustiche è il dottore in audioprotesi e non certo l'otorinolaringoiatra.

I dottori in audioprotesi li potete trovare nelle farmacie, nei poliambulatori, nei circoli ricreativi per anziani. Si presentano offrendo una prova gratuita dell'udito. I loro spostamenti sono chiarissimi, spesso hanno dei turni settimanali che rispettano, oppure la loro prova gratuita dell'udito è preannunciata da manifestini pubblicitari oppure troviamo inviti ad andare nei loro negozi nella buca delle lettere o in Internet. 

Qui sopra riporto un esempio di esame audiometrico di un paziente che soffre per una ipoacusia medio-grave. Colgo l'occasione per affermare (contrariamente a qualche opinione presente in Internet) che l'esame audiometrico è fondamentale e non è una banalità. E' un esame importante che permette allo specialista di compiere il primo passo per capire se avete o non avete una malattia dell'orecchio. Il bilancio o esame audiometrico a scopo diagnostico può essere eseguito solo da laureati in medicina. 

Orecchio e apparecchio acustico dietro al padiglione auricolare o pinna

Una volta che siete in possesso di un esame audiometrico che dimostra la vostra ipoacusia ed una prescrizione specialistica che vi consiglia un apparecchio acustico che cosa dovete fare?

Consiglio sempre di chiedere al medico se ci sono le possibilità per avere un contributo dal SSN. Ricordo che se la media delle tre frequenze centrali (500 - 1000 - 2000 Hz), calcolata sull'orecchio migliore, è maggiore o uguale a 65 dB avete diritto al contributo. Oggi questa disposizione non va intesa in termini matematici, ma quando il medico specialista del SSN (o convenzionato) ritiene che la vostra perdita uditiva sia tale da poter migliorare con un apparecchio acustico. Per esempio anche una perdita uditiva media di 50 dB può essere ritenuta sufficiente per farvi avere il contributo regionale. Per ottenerlo è necessaria una visita ed una prescrizione fatta da un medico del servizio pubblico, il quale deve compilare una apposita modulistica.
La richiesta del contributo del SSN non vi obbliga a comperare l'apparecchio più semplice, cioè quello fornito totalmente dall'ASL. Voi potrete segliere qualsiasi tipo di apparecchio, anche il più sofisticato. Il contributo dell'ASL sarà sempre il medesimo. Per esempio se il contributo sarà di 1000 euro il venditore potrà fornirvi un apparecchio da 1000 euro e in tal caso la spesa sarà a totale carico ASL. Se voi vorrete un apparecchio da 2500 euro o uno ancora migliore da 5000 euro potrete acquistarli ugualmente. Li pagherete rispettivamente 1500 euro o 4000 euro.

Indubbiamente la procedura ASL tra prenotazioni ed esami fa perdere tempo ed è effettivamente un po' lunga. Il mio consiglio è utilizzarla perchè l'acquisto di una protesi acustica non è una urgenza. E' chiaro che se una persona non vuole perdere tempo e rinuncia al contributo del SSN è suffciente avere una prescrizione medica e così può recarsi subito dal venditore di protesi. 

Il successivo passo da compiere è entrare in un negozio dove si vendono protesi acustiche. Qui consiglio di preferire quei venditori che hanno un negozio, essendo questo un posto fisso dove quasi tutti i giorni dovreste trovare una persona in grado di aiutarvi per ogni eventuale necessità.
Persone che abitano in piccoli paesi possono entrare in contatto con l'audioprotesista perchè lo vedono in una farmacia o al circolo anziani. Questi tecnici possono essere persone serie, ma informatevi che abbiano una sede fissa almeno nel comune importante più vicino. Il rischio potrebbe essere di acquistare un apparecchio acustico, spendere una cifra superiore a mille/duemila euro e poi, quando avete necessità di una regolazione o di una riparazione il venditore non viene più nella vostra zona e farete molta fatica a raggiungerlo.

Esistono molte catene di vendita di protesi acustiche. Preferire una marca ad un altra è un fatto soggettivo. Vi consiglio, soprattutto se abitate in un paese piuttosto grande, di contattare almeno due o tre venditori, anche per cercare di capire sotto l'aspetto umano, quale potrebbe essere quello più disponibile per soddisfare la vostra richiesta di sentire meglio.

Quale tipologia di apparecchio scegliere?
Il medico scrupoloso prescrive l'apparecchio in modo completo, ma non tutti lo fanno. Sul piano tecnico è bene dare la preferenza agli apparecchi digitali, rispetto a quelli analogici. A volte, anche se il medico prescrive, per esempio, apparecchio retroauricolare, può capitare che il paziente si faccia convincere dal venditore ed esca dal negozio con un apparecchio diverso, più spesso un endoauricolare. Purtroppo molte persone non vogliono far vedere che indossano un apparecchio acustico e lo vorrebbero invisibile. I venditori, a volte, vendono l'apparecchio più piccolo ottenendo in tal modo la soddisfazione del cliente. Tenete presente che l'apparecchio più piccolo non sempre è quello più idoneo per correggere il vostro tipo di ipoacusia. Il mio consiglio è quello di consultare sempre il medico che ha fatto la prescrizione, prima di decidere per l'acquisto.

In sintesi queste sono le cinque regole che consiglio di osservare PRIMA di acquistare un apparecchio acustico.
1 - Fatevi sempre fare esami audiometrici da medici specialisti in otorinolaringoiatria o in audiologia.
2 - Solo un medico specialista potrà dirvi se avete necessità di un apparecchio acustico. Se la vostra sordità sarà importante allora sarà il medico a prescrivervi l'apparecchio acustico.
3 - Con la prescrizione chiedete il preventivo di spesa ad uno o più venditori e chiedete di poter avere l'apparecchio in prova senza impegnarvi all'acquisto. Normalmente viene concesso in prova per quattro settimane.
4 - Provate l'apparecchio nell'ambiente dove vivete normalmente.
5 - Fate anche una visita di controllo con l'apparecchio ancora in prova dal medico che ve lo ha prescritto. 

1)  Documento coordinato da Carlo Giordano e pubblicato nel settembre 2007. 

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Il neurinoma dell'acustico è un tumore benigno che si sviluppa nella fossa cranica posteriore, a carico dell'ottavo nervo cranico. L'ottavo nervo è anche chiamato nervo acustico (VIII). E' questa una definizione molto usata, ma improrpia. L'ottavo nervo è formato da due nervi distinti: il cocleare (che parte dalla coclea - organo dell'udito) e il nervo vestibolare (che parte dal labirinto - organo dell'equilibrio). La denominazione più corretta è nervo vestibolo-cocleare. Questa definizione rende meglio il concetto che si tratta di due nervi appaiati, sensitivi, che trasportano afferenze diverse.
Dal punto di vista anatomo-patologico è una neoformazione delle cellule di Schwann, quindi è più giusto definirlo schwannoma del nervo vestibolare. La dizione "neurinoma dell'acustico" è entrata nell'uso comune, anche nel linguaggio scientifico, e pertanto continuo ad usare il termine neurinoma.

Il nervo vestibolo-cocleare esce dall'osso temporale (cioè dall'osso che contiene la coclea e il labirinto) dal condotto uditivo interno. Percorre questo condotto assieme al nervo facciale e ad importanti vasi arteriosi e venosi. Il nervo vestibolo-cocleare (o acustico) si getta nell'angolo ponto-cerebellare e qui penetra nel tronco dell'encefalo.
La sintomatologia del neurinoma nelle sue fasi iniziali è molto varia. Sono sintomi e segni aspecifici la comparsa di un acufene monolaterale, una ipoacusia percettiva lieve di un solo orecchio limitata alle frequenze acute, una difficoltà a comprendere le parole sempre in un singolo orecchio, sfumati disturbi dell'equilibrio. 
In base all'estensione del tumore si riconoscono quattro gradi.
Primo grado: il neurinoma è piccolo e si estende solo nel condotto uditivo interno. 
Secondo grado: il tumore esce dal condotto uditivo interno e protrude nell'angolo ponto-cerebellare senza esercitare particolari pressioni su altre strutture anatomiche. Protrusione solitamente inferiore al centimetro.  
Terzo grado: la neoplasia esce dal condotto ed entra in contatto con il ponte e il cervelletto, senza esercitare una compressione significativa.
Quarto grado: il neurinoma dell'acustico è di importanti dimensioni ed esercita compressione sul tronco encefalico e sul cervelletto. 

Dal punto di vista clinico riconosciamo una fase di esordio (che corrisponde al primo e al secondo grado) dove i segni più importanti sono l'ipoacusia neurosensoriale retrococleare, un eventuale acufene dallo stesso lato dell'ipoacusia e vertigini.
Esiste una successiva fase otoneurologica dove si osservano i segni determinati dalla compressione delle strutture adiacenti. L'ipoacusia diventa più grave, gli acufeni più intensi, gli episodi vertiginosi più frequenti e  compare nevralgia o ipoestesia trigeminale. Ci possono anche essere segni molto sfumati di sofferenza del nervo faciale.
La fase più grave è denominata fase neurologica. Qui ci sono i segni di compressione cerebellare e bulbo-pontina. Sono presenti tutti i sintomi suddetti ai quali si aggiunge l'ipertensione endocranica. 

E' importante una accurata valutazione clinica e radiologica prima di decidere se è necessario sottoporre il paziente ad un intervento chirurgico.
La chirurgia del neurinoma prevede tre vie d'accesso.

Come appare dalla figura sono indicate la via della fossa cranica media allargata, la via translabirintica e la via retrisigmoidea.

La via della fossa cranica media allargata

E' una via d'accesso che consente di aggredire il neurinoma dall'alto. L'obiettivo principale è la conservazione del nervo cocleare, quindi conservare l'udito. L'esperienza ha visto che non è così semplice conservare l'udito, inoltre per questa via si deve spatolare il cervello e la compressione esercitata durante l'atto chirurgico comporta un lento recupero da parte dei pazienti. Ha avuto la sua massima diffusione negli anni ottanta e novanta. Oggi è ormai abbandonata.

La via translabirintica allargata.
E' questa una via messa a punto da William House alla fine degli anni '70. Si procede con una incisione retroauricolare, si divaricano i tessuti molli fino all'esposizione della mastoide. Con fresa da taglio si apre la mastoide come per la neurectomia vestibolare, con la differenza che si dovrà cercare di ottenere un maggior spazio. Per questo motivo è stata definita via Translabirintica Posteriore Allargata (TLPA) (*). Con questa via d'accesso si perde completamente la funzione uditiva.

In questa figura si osserva un grosso neurinoma che è stato sezionato al fondo del
condotto uditivo interno e svuotato internamente con un rotodissettore.
L'operatore con un uncino lo sta separando dal nervo facciale (5) e tra poco verrà asportato.

Via retrosigmoidea.
E' questa una miniaturizzazione della via sub-occipitale. Il vantaggio di questa via d'accesso è che è possibile conservare il nervo cocleare e la funzione uditiva.

Bibliografia:
*  Carlo Zini e Carlo Govoni, Chirurgia del neurinoma dell'acustico. In Trattato di Tecnica Chirurgica, volume XII, 101-113, Chirurgia otorinolaringoiatrica, UTET, Torino.

Per prenotare una visita otorinolaringoiatrica col dott. Carlo Govoni   tel. 3358040811 

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Il dott. Carlo Govoni visita e opera presso
Columbus Clinic Center, via Buonarroti, 48 - Milano

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L’educazione dei bambini sordi in Italia ebbe inizio in diverse città negli ultimi anni del dicciottesimo secolo.

Fu proprio alla fine del settecento che sorsero le prime scuole per sordi nel nostro paese. Importante fu la scuola di Roma aperta dall’abate Tommaso Silvestri nel 1784. Il Silvestri apprese le tecniche di educazione dei sordi in Francia. Studiò e poi insegnò le tecniche dei segni metodici create dall'abate De l'Epée, ma fu anche un sostenitore del metodo orale. Ulteriori notizie sulle prime scuole per bambini sordi in Europa sono in altro articolo sulla storia dell'educazione dei sordi.

Una seconda scuola venne aperta a Napoli (1788) ed un’altra a Genova. Quest’ultima sorse l'11 maggio 1802 per volontà di padre Ottavio Assarotti (1753-1829). Interessante fu il suo comportamento di fronte alle polemiche esistenti tra metodo mimico e metodo orale. Egli ritenne che non si doveva aderire ad un metodo, ma si doveva personalizzare il rapporto con ogni allievo e insegnare adattandosi alle esigenze dei discenti. Tutto questo fu possibile per padre Assarotti in quanto aveva solo sei allievi.

Sorsero nel secolo XIX diverse scuole per sordi e le disquisizioni didattiche, centrate soprattutto tra metodo orale e metodo mimico, coinvolsero molti insegnanti. Si arrivò nel 1873 al primo congresso degli insegnanti italiani dei bambini sordomuti, che si svolse a Siena.

Il congresso di Siena delineò i criteri fondamentali per una buona lettura labiale e per l’insegnamento dell’articolazione dei fonemi. La maggioranza degli educatori italiani che parteciparono a quel congresso era convinta della superiorità del metodo orale rispetto al linguaggio dei segni. Il motivo fondamentale fu che il linguaggio dei segni avrebbe costretto i sordi a dialogare solo tra loro e con poche persone in grado di comprenderli. Il metodo orale avrebbe migliorato senz'altro l'integrazione sociale.

Cinque anni dopo si tenne a Parigi un congresso internazionale per l’educazione dei ciechi e nell’ambito di questo congresso si organizzò una sezione riservata agli educatori dei sordi per affrontare le problematiche relative all’educazione dei sordi. Si rinnovarono le dispute tra sostenitori del metodo mimico e del metodo orale. Anche in questa circostanza venne ritenuto preferibile il metodo orale, cioè l’insegnamento della pronuncia dei vari fonemi, delle parole e della lettura labiale.
Tre deliberazioni prese dai delegati di questo congresso sono interessanti ed attuali.
Deliberazione n. 5 - Si afferma che è importante inserire i bambini sordomuti in una scuola normale, assieme ai bimbi normoudenti, per poi ammetterli in una scuola speciale. 
Deliberazione n. 8 - Si auspicano la creazione di corsi di preparazione del personale docente e la presentazione di metodi didattici precisi, da applicare sotto la guida di persone competenti.

Deliberazione n. 9 - Si afferma la prevalenza del metodo orale, che deve comprendere l'insegnamento dell'articolazione dei vari fonemi, la loro fusione in sillabe e parole e la lettura labiale. 

Il congresso internazionale di Milano degli educatori dei sordi (1880) sancì la predominanza del metodo orale nella didattica per i sordi. Nel congresso di Milano si ribadirono molti dei concetti espressi nel congresso di Parigi e tra le conclusioni si ricorda la prima: "Il congresso, considerando la non dubbia superiorità della parola sui gesti per restituire il sordomuto alla società e dargli una più perfetta conoscenza della lingua, dichiara: che il metodo orale deve essere preferito a quello della mimica per l'educazione ed istruzione dei sordomuti."
Le problematiche sollevate in questo congresso sono numerose e nemmeno tutte risolte.
1 - Il riconoscimento dei diritti del sordomuto
2 - La scelta del tipo di scuola
3 - La preprarazione degli insegnanti
4 - La coeducazione dei sessi
5 - Gli studi statistici sulla diffusione del sordomutismo
6 - Gli studi medico-scientifici sulle cause della sordità infantile 
7 - Gli studi finalizzati all'insegnamento delle pronuncia dei fonemi e delle parole
8 - Gli sudi sulla psicologia del bambino con minorazione uditiva
9 - L'avviamento professionale
10 - Il ruolo della famiglia 

Diagnosi precoce ed educazione al linguaggio
sono i cardini dell'insegnamento ai bambini sordi. 

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