Chirurgia ghiandole salivari - intervista al dott Govoni

Nel corso del programma Eccellenze Italiane il 29 aprile 2022 è andato in onda su ODEON TV  una intervista sulla terapia chirurgica delle ghiandole salivari. 

 La conduttrice Nina Sicilia ha rivolto diverse domande al dott. Carlo Govoni e l'incontro è stato particolarmente esaustivo.

La giornalista ha esordito chiedendo quante sono e dove sono localizzate le ghiandole salivari.

Esistono due tipi di ghiandole salivari: minori e maggiori. Le prime sono molto piccole e sono sparse in tutta la mucosa della bocca. Quelle maggiori sono tre per ciascun lato e, come si vede nell'immagine sottostante, la più grande è la parotide che sta davanti all'orecchio e ricopre la branca montante della mandibola. Sotto al margine della mandibola c'è la sottomandibolare e proprio al di sotto della lingua c'è la sottolinguale.

Nina Sicilia: «E’ chiaro che queste ghiandole potranno ammalarsi. Cosa ci può dire, dott. Govoni, in termini di frequenza? ... Quali sintomi presentano le persone colpite? »

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Otosclerosi cocleare

L'otosclerosi cocleare è una malattia molto rara, di difficile diagnosi, porta ad una sordità neurosensoriale che può migliorare esclusivamente con l'uso della protesi acustica e pertanto non è operabile. 

Come vedremo meglio in seguito con la parola otosclerosi si intendono tre malattie diverse tra loro. I primi casi di otosclerosi cocleare sono stati osservati come varianti dell'otosclerosi stapediale. L'otosclerosi stapediale è la forma classica di otosclerosi, la malattia si manifesta con la fissità della staffa. Più propriamente i primi casi di otosclerosi cocleare sono stati pazienti affetti da otosclerosi mista. Si trattava di persone che avevano una perdita uditiva di tipo trasmissivo, perchè la staffa non si muoveva, e presentavano anche un deficit neurosensoriale cocleare. Il quadro audiologico dei primi casi era quello di una ipoacusia mista (si definisce mista una ipoacusia di trasmissione con componente neurosensoriale). 

Occorre tener presente che la diagnosi di otosclerosi è stata definita alla fine dell'ottocento, quando le prove audiometriche si facevano solo con i diapason, non esisteva l'impedenzometria e nemmeno la radiologia dell'orecchio. Nel 1894 Adam Politzer è stato il primo a descrivere accuratamente l'otosclerosi stapediale. Negli anni successivi si comprese che non tutte le otosclerosi erano caratterizzate da ipoacusie di trasmissione pure (queste erano e sono le otosclerosi stapediali). Con l'avvento dell'impedenzometria si capì meglio il movimento della staffa, ma fu necessario l'arrivo della TAC per comprendere esattamente che esistevano delle otosclerosi con danno cocleare. Da qui il nome di otosclerosi cocleare.

Riconosciamo quindi tre forme di otosclerosi:
A) Otosclerosi stapediale - è la fissità della staffa, si caratterizza per una ipoacusia di trasmissione. E' la forma più frequente, circa l'80 / 90% di tutti i casi di otosclerosi.

B) Otosclerosi cocleare - è un danno a carico della coclea, si caratterizza per una ipoacusia neurosensoriale (o percettiva). E' un danno che colpisce le cellule nervose situate all'interno della coclea. E' molto rara. Secondo l'ospedale Humanitas di Milano le forme cocleari raggiungono il 5% di tutte le otosclerosi. Nella mia esperienza è molo più rara, ritengo che non superi l'1%di tutti i casi di otosclerosi.

C) Otosclerosi mista (stapediale e cocleare) - sono quei casi che presentano in uno stesso orecchio entrambe le forme di otosclerosi sopra descritte. C'è la fissità della staffa e il danno cocleare. L'ipoacusia è di tipo misto, cioè in parte trasmissiva e in parte cocleare. Nella maggioranza dei casi si tratta di otosclerosi prevalentemente cocleari.  

Queste tre forme di otosclerosi sono riconoscibili dall'esame audiometrico, confrontando via aerea e via ossea (vedi Fig. 1).

Fig. 1
Nell'otosclerosi stapediale la via ossea (>   >    >) è normale, solo la via aerea è abbassata.
Nell'otosclerosi cocleare la via ossea abbassata come la via aerea.
Nell'otosclerosi mista la via ossea è un poco abbassata, mentre lo è di più la via aerea.

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Riabilitazione vestibolare: manovre ed esercizi per il riequilibrio

La riabilitazione vestibolare si propone di potenziare la funzione vestibolare nelle persone con problemi di instabilità utilizzando trattamenti fisioterapici.  Sappiamo che l'equilibrio è un senso complesso, regolato dal sistema vestibolare (o labirinto) e da altri sistemi come il visivo e quello somatosensoriale.

Tutte le malattie vertiginose possono trarre beneficio dalla riabilitazione vestibolare. Una malattia molto diffusa è la vertigine parossistica di posizione, è questa una espressione patologica che spesso migliora dopo un trattamento riabilitativo. Questa malattia viene anche chiamata labirintolitiasi, o cupulolitiasi o malattia degli otoliti.

Gli otoliti (chiamati anche otoconi) sono piccole formazioni solide (6-7 micron) contenute all’interno di due organi del labirinto (sacculo e utricolo). La fuoriuscita dalla loro sede determina la malattia.

La riabilitazione è una procedura non invasiva, ha scarsissimi effetti collaterali, non interferisce con terapie farmacologiche concomitanti e può essere praticata a quasi tutti i pazienti. Nei pazienti anziani si usano esercizi specifici che definiamo "soft". Altro aspetto importante è che non si somministrano farmaci. I farmaci si possono utilizzare, ma per chi è contrario al loro uso è possibile procedere anche con la sola riabilitazione vestibolare. 

Andare in bicicletta è una decisione importante perché si può fare solo 
se si ha un buon senso dell'equilibrio

Secondo alcuni otoneurologi la terapia migliore è fare sul paziente alcune manovre (manovre liberatorie) con lo scopo di far ritornare gli otoliti nella loro sede. Questa teoria non sempre trova validi riscontri nella pratica. Penso che solo in alcuni casi le procedure liberatorie siano efficaci. Il problema è che con queste manovre si riesce a far entrare in sede un otolita, ma si corre il rischio di farne uscire altri. Altro inconveniente è che l’otolita rientrato nella sua sede mantiene una capacità di muoversi notevole e potrebbe ritornare presto fuori dalla sua sede. Il risultato è semplice: il paziente sta bene per alcuni giorni o per qualche settimana e poi la malattia si ripresenta.

Lo scopo della riabilitazione vestibolare è rendere più sopportabile la vertigine. L’otolita resta fuori sede, ma la vertigine si riduce. Considero la riabilitazione come una specie di allenamento del cervello a rispondere meglio alle variazioni di posizione del corpo e della testa.

L’otolita fuori sede è la causa della malattia, quindi con una seduta di riabilitazione difficilmente si guarisce. La riabilitazione è un processo più lungo e pertanto sono necessarie diverse sedute. Occorre precisare – e questo deve essere anche spiegato al paziente –  lo scopo della riabilitazione è cercare di passare da una situazione dove le crisi vertiginose sono frequenti ad una situazione dove la vertigine è lieve e si presenta raramente nel tempo. Nei casi dove la riabilitazione funziona meglio le crisi vertiginose sono appena accennate, il paziente le riconosce e, da solo, riesce ad attenuarle notevolmente. 

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