La fibroendoscopia laringea e la fibroendoscopia nasale sono esami clinici finalizzati all'osservazione della laringe e delle cavità interne del naso. Altri sinonimi sono laringofibroscopia e rinofibroscopia o nasofibroscopia o videorinoscopia. Non sempre la rinoscopia e la laringoscopia indiretta già descritte per descrivere cosa si esegue nel corso della visita otorinolaringoiatrica permettono di inquadrare perfettamente il paziente. E' interessante conoscere gli sviluppi della laringoscopia. L'invenzione di questa tecnica è avvenuta nel 1855, in quegli anni era possibile vedere le corde vocali introducendo uno specchietto in gola. L'illuminazione era precaria, perché non esisteva la lampadina elettrica e occorreva utilizzare la luce del sole o di una lampada a petrolio e con l'aiuto di specchi si faceva entrare la luce nella gola del paziente. Con l'invenzione della lampadina la laringoscopia migliorò sensibilmente. Nell'immagine qui sotto una laringoscopia tradizionale eseguita con specchietto laringeo.

La laringoscopia, grazie alla sua praticità, è ancora molto in uso tra gli otorinolaringoiatri. La laringoscopia indiretta si utilizza ancora a scopo diagnostico, cioè per vedere le corde vocali attraverso lo specchietto laringeo. In casi molto particolari si utilizza questa tecnica per fare piccoli interventi chirurgici come biopsie o asportazione di piccoli tumori. Si possono fare prelievi lungo la via aerea superiore fino a livello delle corde vocali. Queste asportazioni si fanno in anestesia locale utilizzando spray anestetici o anche senza anestesia. L'indicazione è limitata ai soggetti che non possono essere sottoposti ad anestesia generale per l'età avanzata, oppure perché affetti da malattie che controindicano la narcosi come malattie polmonari o cardiache.

Diversi tipi di specchietti laringei.

Oggi la laringoscopia con lo specchietto da alcuni otorinolaringoiatri è stata elimiata, oppure quasi sempre viene integrata dalla visione ottenuta con strumenti endoscopici. Occorre tenere presente che la laringoscopia eseguita con lo specchietto laringeo e quella eseguita col fibroendoscopio rigido si fanno esclusivamente a bocca aperta e con la lingua tirata in fuori e trattenuta con una garza.

Nei soggetti dove si vuole studiare la deglutizione è possibile vedere la laringe passando attraverso il naso, quindi il paziente tiene la bocca chiusa, può deglutire, parlare e cantare. In questi casi si utilizza il laringofibroscopio flessibile.

Nei disfonici e nei pazienti in cui si vuole raccogliere una documentazione fotografica si utilizzano particolari strumenti a fibre ottiche: fibroscopio flessibile oppure fibroscopio rigido. 

Nella foto in alto un fibrolaringoscopio flessibile, mentre nella foto sottostante un fibroscopio rigido.

Tramite la fibroscopia nasale (rinofibroscopia o fibrorinoscopia) si possono osservare le cavità nasali e tramite la fibroscopia laringea il laringe, utilizzando sistemi di ingrandimento ed una videocamera per la registrazione dell’immagine. Per la sola visione la videocamera non è necessaria, in quanto il medico guarda direttamente dall'oculare. Qui sotto due immagini ottenute in fibrolaringoscopia.

In questa immagine si vedono bene le aritenoidi e la parte posteriore
della laringe, detta anche bocca dell'esofago.

Qui si vedono meglio l'epiglottide e le corde vocali.

La fibroendoscopia sia laringea che nasale sono esami complementari di una visita otorinolaringoiatrica. I vantaggi che si possono ottenere con queste tecniche sono parecchi.
Nella fibrolaringoscopia, come si può vedere dalle due fotografie, è possibile osservare il movimento delle corde vocali. Le corde vocali appaiono di colore più chiaro. Nella realtà il loro colore è ancora più chiaro rispetto alla foto sopra riportata ed hanno la forma di una V rovesciata. Alcuni pazienti chiedono dove si trovano le corde vocali, queste sono leggermente al di sotto del pomo d'Adamo. Il vertice del V è rivolto anteriormente,mentre posteriormente c'è la bocca dell'esofago e ancor più posteriormente la colonna cervicale.

In questo disegno si vedono le varie parti della laringe

Con la laringofibroscopia è possibile avere un'ottima visione delle corde anche nei casi di ipertrofia delle tonsille linguali. L'esame si può eseguire con fibroscopio rigido e flessibile.  Qui sotto un esame eseguito con fibroscopio flessibile.

Fotografia della laringe in fase respiratoria

Il fibrolaringoscopio rigido è apparentemente più difficoltoso da utilizzare. E' necessario spiegare bene al paziente la manovra e alla fine il paziente spesso resta sorpreso per essere riuscito a sopportare senza problemi un esame che, come ho detto, è difficoltoso solo in apparenza.
Il fibrolaringoscopio flessibile viene introdotto attraverso una narice e consente di peter eseguire la laringoscopia a bocca chiusa, cioè in una situazione identica a quando si canta o si parla. Questo esame non si può eseguire nei soggetti con importanti deviazioni del setto nasale o ipertrofie consistenti dei turbinati. 

La rinofibroscopia è una tecnica analoga. In questo caso è preferibile l'utilizzo di ottiche rigide. Questi strumenti a fibre ottiche consentono una visione diritta (zero gradi) oppure una visione angolata. L'utilizzo di uno o più strumenti consente una visione di tutto il naso, fino alla sua parte più profonda: il rinofaringe. Ovviamente la visione delle fosse nasali è condizionata dalle deviazioni settali, da ipertrofie turbinali e da malattie espansive come la poliposi nasale.
Col rinofibroscopio è possibile uno studio accurato del palato molle. Si esegue uno studio dinamico della collassabilità del faringe denominato manovra di Muller. Per far questo si chiede al paziente di eseguire una inspirazione forzata a bocca e naso chiusi tale da creare una pressione negativa. Nel 1983 Sher ha proposto la seguente classificazione: Grado 1 - minimo movimento delle pareti della faringe. Grado 2 - Movimento delle pareti faringee con diminuzione dell'area di sezione trasversa del faringe pari o superiore al 50%. Grado 3 - Movimento delle pareti faringee con diminuzione dell'area di sezione trasversa del faringe pari o superiore al 75%. Grado 4 - Occlusione totale del lume aereo faringeo.

Visione indiretta nello specchietto, visione con strumentario a fibre ottiche e visione videoendoscopica si equivalgono?

No. Quando si osserva il naso o la laringe con strumenti endoscopici (specchietto o fibroscopio) la visione del colore, se c'è una buona illuminazione, è perfettamente normale e aderente alla realtà. Il problema è costituito dalla buona illuminazione, oggi esistono sistemi dove la luce è diffusa attraverso fibre ottiche e pertanto non ci sono nemmeno le minime false immagini dettate dal filamento della lampadina. Ben diverso è studiare il paziente attraverso delle immagini a video. La videoendoscopia è bella da vedere, ma tutti i sistemi video ed anche i sistemi fotografici alterano la percezione del colore. Pertanto problemi puramente cromatici come arrossamenti (iperemie) non si vedono bene. Anche sfumate aree chiare possono non essere chiaramente visibili nelle foto e nelle registrazioni video. Credo che il problema della qualità del colore sia, almeno per ora, un problema insormontabile e sono dell'opinione che un esame endoscopico di naso, faringe e laringe debba sempre essere eseguito attraverso la visione naturale. La visione attraverso un video è una tecnica in più che aiuta nelle registrazioni. Qui sopra ho messo una "fotografia della laringe in fase respiratoria" e i colori così scuri non sono ciò che si vede realmente con la visione indiretta (specchietto) o osservando direttamente con l'endoscopio.  

A quale età si può fare una endofibroscopia?

In teoria gli esami endoscopici possono essere utilizzati a qualsiasi età. Le ditte costruttrici hanno ideato appositi strumenti pediatrici. Quando si visita un bambino ritengo che sia fondamentale la ricerca della collaborazione col piccolo paziente. Se non si riesce ad ottenerla preferisco fare quelle poche manovre che ritengo essenziali. Una semplice rinoscopia anteriore può essere sostitutiva di una rinofibroscopia. Più difficile è la laringoscopia nei bambini, per questa rimando ad uno specifico articolo sull'esame laringoscopico in età pediatrica. Ricordo che laddove esistono problemi di disfonia nei bambini questi si dovranno affrontare con valutazioni endoscopiche simili a quelle dell'adulto.
Si deve tener sempre presente che i bambini si impressionano facilmente ed è inutile sottoporli ad esami non fondamentali per una diagnosi. La visita otorinolaringoiatrica pediatrica la eseguo iniziando sempre in modo tradizionale, utilizzando strumenti che non creano fastidi allo scopo di ottenere la massima collaborazione dal piccolo paziente. Nei casi dove ritengo sia necessario approfondilre la visione si utilizzano le tecniche endoscopiche. La scelta della tecnica endoscopica è innazitutto dettata dalla necessità, dall'età e dal grado di collaborazione del bambino. A mio parere non è bene avere degli schemi troppo rigidi. A chi mi chiede per telefono se faccio la rinofibroscopia o la laringosfibroscopia nei bambini rispondo che prima voglio valutare il piccolo e dopo deciderò se farla o non farla. 

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