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Dott. Carlo Govoni

Medico Chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Chirurgia cervico facciale
Master in vestibologia

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Ghiandole salivari maggiori: parotide, sottomandibolare e sottolinguale
Le ghiandole salivari maggiori sono sei, tre per ciascun lato. Le più conosciute sono le parotidi, non meno importanti sono le sottomandibolari e le sottolinguali. La loro funzione, unitamente ad altre piccole ghiandole sparse nel cavo orale (ghiandole salivari minori) è quella di produrre la saliva. 

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La parotide è la ghiandola salivare più grande ed occupa la regione davanti all’orecchio. Si caratterizza per essere attraversata dal nervo faciale che al suo interno si divide in più rami. Il nervo faciale (VII° nervo cranico) è un nervo prevalentemente motore che va ad innervare la muscolatura mimica di metà faccia. La ghiandola parotide la dividiamo in due porzioni: una parte più estesa che è quella superficiale, detta anche esofacciale, ed una parte profonda.
La ghiandola sottomandibolare si trova in una specifica loggia muscolare al di sotto della branca orizzontale della mandibola.
La ghiandola salivare sottolinguale è localizzata, come dice il nome, al di sotto della lingua.
Le ghiandole salivari possono essere causa di non poche malattie tumorali benigne e maligne.

I tumori delle ghiandole salivari.
Nella maggior parte dei casi (80-85%) siamo di fronte a tumori benigni, i restanti sono maligni.

Sintomatologia.
I sintomi sono sfumati. Il sintomo più evidente è la tumefazione e la sensazione di avere qualcosa di diverso rispetto alla ghiandola controlaterale. A volte c’è una non chiara difficoltà alla deglutizione.

Le indagini preliminari consistono nella ecografia e nell’agobiopsia, spesso ecoguidata. L’agobiopsia ( in inglese Fine Needle Aspiration Biopsy o FNAB) è utile per raccogliere alcune cellule dalla neoformazione per poterne fare un successivo esame microscopico. 
Sempre importanti nelle indagini preliminari sono le valutazioni radiologiche con TAC o RMN. Queste servono per identificare i limiti della lesione. Per capire se ci sono altre lesioni più piccole e per valutare se c’è coinvolgimento dei linfonodi del collo.

Adenoma pleomorfo.
E' il tumore parotideo più frequente. Adenoma è un tumore a partenza ghiandolare. Questo tumore ha la caratteristica di essere multifocale. Cioè il medico apprezza una tumefazione ma la malattia può avere anche un altro focolaio in altra posizione o in un'altra ghiandola salivare. Il vero problema dell’adenoma pleomorfo è che può degenerare in carcinoma. Parliamo di Carcinoma Ex Adenoma Pleomorfo. Il trattamento d’elezione è quello chirurgico. In ogni caso al paziente affetto da questo adenoma si consiglia sempre di fare controlli periodici.

Cistoadenolinfoma o Tumore di Warthin
E’ un tumore benigno relativamente frequente, si tratta del secondo tumore per frequenza presente nella parotide. Si definisce anche Adenoma Papillare Cistico oppure Cistoadenoma Papillare Linfomatoso. Questo tumore si presenta come una tumefazione di maggiore consistenza, tondeggiante. Difficilmente presenta aderenze tenaci con i tessuti sottostanti. La diagnosi è spesso ecografica. Importante è la rimozione chirurgica e la definitiva diagnosi istologica. Non ha tendenza a recidivare, ma i controlli post-operatori sono egualmente consigliati.

Terapia chirurgica dei tumori benigni della parotide
L'intervento chirurgico consiste nella enucleazione del tumore con il tessuto ghiandolare adiacente. Distinguiamo due situazioni: il tumore interessa la sola porzione esofacciale oppure il tumore interessa la parotide profonda o tutta la parotide. Nel primo caso si esegue una enucleoresezione se il tumore è molto piccolo o una parotidectomia esofacciale. Si deve asportare il tumore unitamente ad una porzione di tessuto ghiandolare circostante.

La chirurgia dei tumori parotidei è delicata perché si deve conservare il nervo facciale che l’attraversa. Il nervo facciale consente di muovere la muscolatura mimica facciale. Una lesione del nervo porta alla immobilità parziale o totale della muscolatura da esso innervata. E' evidente che questa è una chirurgia che richiede una paziente dissezione del nervo. Lo si deve prima identificare e poi scollare passo passo con tamponcini di cotone o divaricando la ghiandola esterna al nervo e ai suoi rami.
Inoltre è bene avere il massimo rispetto della capsula del tumore, non romperla e rimuoverlo completamente. Così facendo si minimizza la possibilità di una recidiva.
Un altro problema è rispettare l’estetica del paziente. Occorre fare l’incisione in posizione molto arretrata in modo che non si veda la cicatrice. La sutura va fatta in modo molto delicato, spesso si esegue una sutura intradermica. Importante eseguire l’incisione in modo identico a quella che si utilizza per il lifting. Poi si allestisce un lembo muscolo aponeurotico denominato SMAS che ci consente di ridurre possibili infossamenti. Altra eventualità possibile è la sindrome di Frey. E’ questa una sintomatologia strana, è una sudorazione della guancia del lato operato. Non si conoscono con precisione le cause ma se si realizza un lembo corposo il nervo facciale scoperto viene protetto e pertanto si riduce il rischio di questa complicanza.

Tumori maligni delle ghiandole salivari
I tumori maligni sono piuttosto rari. I due tipi più frequenti sono il carcinoma mucoepidermoide e il carcinoma adenoidocistico.

Nelle fasi iniziali non c’è differenza tra tumori benigni e maligni. Questi ultimi aumentano di volume più rapidamente e a volte compaiono segni caratteristici. E’ possibile che la pelle soprastante si arrossi e si formino aderenze. Se compare la paralisi del facciale aumentano le probabilità di essere di fronte ad una neoformazione maligna. Altro segno orientativo verso la malignità è l’infiltrazione verso i tessuti profondi.

Il trattamento è chirurgico. Si deve asportare il tumore unitamente alla ghiandola e i linfonodi se interessati. In alcuni casi la Radioterapia è d’aiuto nella gestione post-intervento.

Carcinoma mucoepidermoide
Il carcinoma mucoepidermoide è il più frequente tumore maligno della parotide. Si caratterizza per la presenza di cellule mucose e cellule epidermoidali. 

Si riconoscono tre gradi di malignità: basso, medio e alto.
I carcinomi mocoepidermoidali a basso grado di malignità sono simili ai tumori benigni.
Il carcinoma mucoepidermoidale ad alta malignità è una neoformazione molto aggressiva e necessita di un trattamento rapido. Può dare metastasi ai linfonodi del collo.

Il trattamento chirurgico di un Carcinoma Mucoepidermoide ad Alto Grado consiste nella Parotidectomia Totale con Svuotamento Laterocervicale di tipo Funzionale. Vengono cioè asportati tutti i linfonodi del collo dove si potrebbero localizzare eventuali metastasi.

Carcinoma adenoidocistico
E’ un tumore raro nella parotide, è più frequente nelle ghiandole salivari minori. E’ quindi possibile trovarlo in tutto il cavo orale. Nella fase iniziale raramente provoca dolore, mentre tende ad infiltrare i tessuti circostanti ed appare come una massa di consistenza aumentata fissa rispetto ai piani profondi. Rare le metastasi ai linfonodi del collo. Più frequente la disseminazione per via ematica.

Carcinoma squamocellulare
Il carcinoma squamocellulare è raro (circa il 10% delle lesioni maligne della ghiandole salivari). Il tumore ha tendenza ad infiltrare rapidamente i piani profondi. Può dare metastasi per via linfatica. La presenza di un tumore di questo tipo deve prevedere una indagine accurata di tutto il distretto testa-collo in quanto potrebbe coesistere un altro tumore.

Terapia chirurgica dei tumori maligni delle ghiandole salivari
I tumori maligni vanno asportati rapidamente. La mia opinione è di procedere con l’exeresi. Le discussioni sono sulle tecniche da adottare e in particolare se fare una exeresi della ghiandola interessata o se si dovrà associare o meno lo svuotamento linfatico cervicale.

Altro argomento di discussione è se cercare di conservare il nervo facciale o procedere con tecnica radicale e sezionare il nervo. La mia opinione è di cercare sempre, nei limiti del possibile, di conservare il nervo facciale.

Le malattie delle ghiandole salivari sono rare, ma a queste si deve prestare molta attenzione perché la diagnosi pre-operatoria è a volte insicura. La chirurgia e il successivo esame istologico diventa indispensabile per arrivare ad una diagnosi precisa. Alla base della chirurgia ci sono le conoscenze anatomiche. Chi è interessato a questo argomento si rimanda allo specifico articolo sull'anatomia delle ghiandole salivari.

Le persone che sono colpite da queste malattie è bene che si sottopongano a visite mediche e a controlli ripetuti.

 

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In questo sito c'è anche un articolo sulla prevenzione delle malattie delle ghiandole salivari.

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nel numero di dicembre 2020
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scritto da Carlo Govoni 

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