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Dott. Carlo Govoni

Medico Chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Chirurgia Testa e Collo
Master in vestibologia

Tel. 3358040811  preferibilmente dalle 10,30 alle 12,00   

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Testi

L'audiologia è quella parte della medicina che si occupa della anatomia dell'orecchio e della percezione uditiva. L'audiologia è una specializzazione che si inserisce nell'ambito di una specializzazione più vasta che è l'otorinolaringoiatria. L'audiologia si separa dall'otorinolaringoiatria attorno al 1960 diventando una specialità autonoma. E' la branca che si occupa delle malattie dell'orecchio e dei sensi dell'udito e dell'equilibrio. L'audiometria è la misura della capacità uditiva, non è una specialità medica ma è semplicemente una parte dell'audiologia oppure, se vogliamo essere più estensivi, una piccola parte dell'otorinolaringoiatria. 

L'esame audiometrico è l'esame più comune che quasi sempre integra una visita otorinolaringoiatrica quando eseguita per finalità otologiche. E' un esame fondamentale per diverse ragioni. In primo luogo serve per valutare la capacità uditiva di una persona. In secondo luogo è utile per fare una diagnosi di sede della patologia che ha portato alla perdita uditiva.
La valutazione audiologica è composta da diversi esami. Il più importante e più diffuso è l'audiometria tonale per toni puri.

audiogram normal hearing

Esempio di esame audiometrico tonale di una persona normoudente.

 

A questo si deve associare l'impedenzometria o esame impedenzometrico

tympanometry and reflex

Esempio di esame impedenzometrico.
A sinistra il timpanogramma e a destra la ricerca dei riflessi stapediali.

 

Un altro esame importante, ma non molto diffuso verosimilmente per la sua durata di esecuzione è l'audiometria vocale. La differenza è evidente: nell'audiometria tonale si presentano al paziente dei suoni puri e si chiede se gli ha sentiti. Nell'audiometria vocale si utilizzano registrazioni di parole, di frasi o di sillabe e si chiede al paziente di ripeterle. La capacità di riconoscere le parole e le frasi costituisce la funzione prioritaria dell'apparato uditivo.
Tecniche audiologiche più recenti sono i potenziali evocati del tronco encefalico (ABR). Con questo esame si esegue la registrazione di piccoli potenziali elettrici di superficie in risposta a stimoli sonori approppriati. La registrazione ha delle analogie con l'elettroencefalogramma. Il tracciato presenta sette onde caratteristiche. Dalla lettura di questi tracciati si ottengono importanti informazioni sulla conduzione dell'impulso sonoro lungo il nervo cocleare. L'indicazione fondamentale per consigliare l'esame dei potenziali evocati uditivi si verifica quando si sospetta una patologia del nervo cocleare. 

E' importante che le persone, anche se pensano di sentire bene, si sottopongano ad esami periodici dell'udito. Purtroppo in molti casi le diminuzioni dell'udito avvengono lentamente, quindi le persone non si accorgono che il loro udito si è ridotto. L'American Speech-Language-Hearing-Association suggerisce che dopo i 50 anni, anche se non si è esposti a rischio rumore, è bene sottoporsi a una visita audiologica ogni tre anni. Ritengo che quando si manifestano i segni di una presbiacusia sia preferibile sottoporsi ad un esame audiometrico ogni anno. 
L'audiologia è una branca importante in quanto le afferenze uditive sono le più importanti ai fini di un corretto sviluppo delle nostre funzioni cognitive. Lo sviluppo mentale di un uomo è dato dalle sue afferenze (quelle uditive e quelle visive sono fondamentali) e dalle sue possibilità di esprimersi. La modalità espressiva più completa è quella verbo-acustica. Ricordo in proposito che Hans G. Furth sostenne che il linguaggio verbale è lo strumento privilegiato del pensiero. Questa è una importante verità. Ulteriori considerazioni su questo argomento le potete trovare nell'articolo sul pensiero senza linguaggio.
L'insieme degli organi che regolano le afferenze uditive e conferiscono la possibilità di espressione verbale è  l'apparato otoneurolaringologico. E' questo apparato il centro per la formazione e lo sviluppo del pensiero umano.

 

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Vertigine di posizione

 

Otite media sieromucosa 

 

 

La maggior parte delle malattie specialistiche che colpiscono i bambini sono riconducibili a patologia dell'orecchio, del naso e della gola; questa è l'otorinolaringoiatria pediatrica.
Molte madri pensano che i bambini debbano essere visitati da specialisti otorinolaringoiatri particolari. Purtroppo alcune informazioni presenti nel web creano confusione e fanno riferimento all'otorinolaringoiatra pediatrico, cioè una figura di medico che praticamente non esiste. Ci sono degli otorinolaringoiatri che si dedicano esclusivamente all'otorinolaringoiatria pediatrica, per esempio quelli che lavorano in ospedali per bambini. Sono molto pochi. Normalmente la maggioranza degli otorinolaringoiatri cura anche i bambini. Come ho precisato all'inizio nei bambini fino a 6 anni di età le malattie dell'orecchio, del naso e della gola sono frequenti, quindi sia i pediatri che gli otorinolaringoiatri devono focalizzare la loro attenzione su queste malattie.  

bambino neonato sorriso otorinolaringoiatria pediatrica govoni

Fullness è una parola inglese molto utilizzata in italiano ed è la sensazione soggettiva di pienezza dell'orecchio, altra espressione spesso usata è ovattamento auricolare. Occorre distinguere la sensazione soggettiva di pienezza (fullness) dalla riduzione dell'udito. Per il paziente non è facile fare questa distinzione. L'otorinolaringoiatra ci riesce facendo un esame audiometrico. Purtroppo in rari casi l'esame può essere poco attendibile perchè alla sensazione di fullness si associa spesso un acufene e il suono dell'acufene maschera la reale perdita uditiva.

Quindi fullness e perdita uditiva sono due concetti diversi, in molte malattie possono essere associati, ma possono anche essere disgiunti.
Il sintomo fullness viene spesso interpretato come il sintomo soggettivo dell'idrope endolinfatica. L'idrope endolinfatica è il sintomo chiave della malattia di Ménière.

Che cos'è l'idrope endolinfatica? 
E' l'aumento di un liquido contenuto nel labirinto (l'endolinfa) che aumentando di volume determina degenerazioni cocleari e labirintiche. Questo concetto l'ho illustrato meglio in un articolo specifico. Occorre tenere presente che esiste un riscontro anatomo-patologico dell'idrope.  Si è studiato al microscopio il labirinto di persone decedute che in vita avevano sofferto di crisi vertiginose e si sono viste delle dilatazioni che sono state interpretate come il segno microscopico dell'idrope. L'affermazione è molto incerta in quanto gli stessi segni si sono stati visti anche in preparati microscopici di persone che non hanno mai avuto crisi vertiginose. Quindi pensare che la sensazione di fullness sia il sintomo dell'idrope endolinfatica è tutto da dimostrare e sono del parere che le due cose siano del tutto disgiunte.  
Occore tenere presente che la teoria dell'idrope ha portato a numerose interpretazioni sul piano clinico terapeutico. Si sono utilizzati diuretici, in particolare diuretici osmotici, per ridurre le vertigini. Si sono consigliate rigide diete iposodiche, ma anche queste non hanno portato a quei miglioramenti sperati. Si sono sottoposti i pazienti a diversi trattamenti chirurgici come la chirurgia del sacco endolinfatico  e le neurectomie vestibolari. Anche questi interventi non danno la sicurezza di guarigione. Ritengo che ci sia qualcosa che sfugge. La mia opinione è che l'idrope endolinfatica sia una situazione possibile all'interno di un orecchio, non è una certezza.

La sensazione soggettiva di fullness va valutata attentamente perchè molte volte la pienezza auricolare è un sintomo dell'orecchio esterno, per esempio il banale tappo di cerume o l'uso di tappi insonorizzanti. Questa ipotesi è anche più logica perchè il condotto uditivo esterno è rivestito da cute e nella cute ci sono recettori specifici (barocettori) che rispondono alle variazioni di pressione. Per quanto è di mia conoscenza barocettori non sono presenti nell'orecchio interno (coclea e labirinto).

La sensazione di orecchio pieno è anche un sintomo che si riferisce alle distunzioni della tuba uditiva di Eustachio

La senzazione di fullness la vedo come un sintomo aspecifico, dove è difficile capire cosa prova esattamente il paziente. Non si riesce pertanto a dare al sintomo un inquadramento corretto e quindi è poco utile per arrivare ad una diagnosi. Alcuni otorinolaringoiatri descrivono molte certezze in tema di fullness, ma io non sono d'accordo con loro. La medicina e in particolare lo studio dell'orecchio interno offre poche certezze. Teniamo presente che non esiste un esame strumentale utile per definire se esiste o non esiste l'idrope. 

 

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La perforazione della membrana timpanica è una situazione non rara. Tutti sanno che nelle condizioni di normalità la membrana deve essere integra, come nella figura seguente.

membrana timpanica paini

 

Le cause di perforazione sono molte. Ricordo le otiti, i barotraumi e i traumi. Questi ultimi possono essere diretti o indiretti. Il traumatismo indiretto più frequente è lo schiaffo. Chi riceve uno schiaffo sull'orecchio subisce una compressione immediata dell'aria contenuta nel condotto. Questa aria compressa spinge la membrana verso l'interno e in alcuni casi ne produce la lacerazione. Nei giocatori di molti sport con la palla una pallonata sull'orecchio prò produrre lo stesso effetto di uno schiaffo. Molte persone hanno l'abitudine di pulirsi le orecchie con bastoncini cotonati e questi possono essere una causa traumatica diretta di perforazione. A volte la causa diretta è accidentale, per esempio chi sta all'aria aperta può perforarsi l'orecchio perchè si sdraia su un prato o penetra in un cespuglio e un ramuscolo gli entra nell'orecchio.

I medici sono degli uomini e come tutti gli uomini inseguono molto spesso la fama, la grandezza e pure dei sogni irrealizzabili. Molti cercano l’originalità a tutti i costi, altri vogliono costantemente stupire. La realtà e il vero progresso scientifico sono un’altra cosa. La medicina è un'arte e una scienza che giorno dopo giorno si evolve, ma lo fa con molta lentezza. Accadono eventi eccezionali che stravolgono il nostro modo di vedere e di pensare, ma sono proprio eventi eccezionali. Negli ultimi anni il passaggio dalla radiologia bidimensionale alla TAC e subito dopo la diffusione della Risonanza Magnetica Nucleare sono stati dei progressi tecnici notevoli, che hanno migliorato la diagnostica per immagini in modo straordinario, ma sono stati eventi eccezionali.

Sono dell’idea che il vero progresso sia sempre stato il continuo lavoro di tutti i medici che non hanno voluto stupire, ma che giorno dopo giorno si sono lasciati guidare dal buon senso. Pochi giorni fa mi è stata regalata una raccolta di scritti di Augusto Murri. Ho letto il libro ed ho notato una capacità descrittiva e di analisi fuori dal comune. Il periodo di passaggio tra i due secoli è stato un periodo dove si sono diffuse molte felici intuizioni, però i medici di quegli anni erano molto limitati sia sotto l’aspetto strumentale che farmacologico.  La raccolta si apre con la frase sotto riportata.

          … mi preme che voi non pensiate ch’io presuma di dirvi cose ardue, meravigliose, originali.

        Spesso le cose più utili son quelle, che si trovano a ogni angolo di strada, ma non sempre

           son quelle che gli uomini apprezzano; talora sono anche quelle che nessuno vuole.

 

                   Augusto Murri, Lezioni cliniche, Milano, Società Editrice Libraria, 1909, pag. 19

Che cosa c’è in questa frase che mi ha colpito? Il buon senso. In tutto il libro non ci sono descrizioni originali o interpretazioni fantasiose, ci sono solo principi dettati dal buon senso.
Nella scienza medica quasi mai si fanno salti o passi da gigante. Si va avanti a piccoli passi; il pensiero logico deve dominare. Il punto fondamentale è consolidare le nostre conoscenze e cercare di interpretare ogni nuovo evento attraverso la ragione. Non si deve strafare e soprattutto non si deve stupire. Analizzare le piccole cose, studiare e comprendere ciò che si trova ogni giorno, penso che queste siano state le caratterstiche fondamentali del comportamento di Augusto Murri.

murri augusto pensieri precetti bologna medico esperto stimato migliore scienziato 1909

Augusto Murri è nato a Fermo l’8 settembre 1841 ed è morto a Bologna l’11 novembre 1932. E’ stato uno dei più grandi medici italiani, è autore di una vasta produzione scientifica ed è stato Deputato al Parlamento.

 

 

 

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