La disfonia, cioè un cambiamento della voce, è il sintomo che caratterizza le malattie delle corde vocali come l’edema di Reinke, i noduli ed i polipi. Il soggetto si accorge di avere un calo della voce o la persistente percezione di un qualcosa localizzato nel profondo della gola che lo infastidisce (nodo alla gola). E’ istintivo cercare di schiarirsi la voce, perchè sembra di migliorare. Il giovamento che si ottiene si verifica solo per un attimo, subito dopo il fastidio resta invariato. Il fatto di non avere una voce normale preoccupa molte persone e soprattutto coloro che fumano o che per lavoro sono costretti a respirare sostanze irritanti.
Che cosa fare?
Il medico che può risolvere questi problemi è lo specialista otorinolaringoiatra. Egli riesce con i suoi strumenti a visualizzare le corde vocali ed è in grado di capire che cosa sta accadendo. Spesso si tratta di fenomeni di affaticamento. Si tende a parlare molto, a parlare in fretta, a volte con tono elevato e pertanto le corde vocali vanno in sofferenza. Definisco questo fenomeno col termine “ptosi delle corde vocali”. Si tratta di una semplice debolezza muscolare. Il quadro clinico è ben visibile alla laringoscopia ed è possibile trattarlo efficacemente.
Nella foto è riportata la visione delle laringe alla fibroscopia. Anche nella semplice visione in laringoscopia indiretta, quell'esame che si esegue con uno specchietto riscaldato, il medico vede la stessa immagine.
Questo per sottolineare che con una visita lo specialista può vedere molte parti della laringe e soprattutto riesce a valutare i movimenti delle corde vocali e della laringe durante la fonazione. Il medico spesso riscontra segni di infiammazione, questa può essere acuta o cronica. Molto frequenti sono le laringiti croniche. Qui fattori ambientali come il freddo, la polvere ed anche l’inquinamento atmosferico hanno un ruolo importante nel determinare questa patologia. Altra causa frequente di infiammazione cronica delle corde vocali è il fumo di sigaretta.
Colgo l’occasione per parlare di inquinamento atmosferico. Spesso attribuiamo molti dei nostri mali all’inquinamento e forse non sempre con ragione. Ritengo però che le laringiti siano effettivamente influenzate dall’inquinamento. Ricordo che il punto più stretto di tutto il nostro albero respiratorio è lo spazio compreso tra le corde vocali. Ecco che polveri che respiriamo, come PM 2.5 possano aggredire questa sede. In effetti quando respiriamo aria chiaramente inquinata abbiamo la sensazione di malattia imminente, ci sentiamo in difficoltà nella respirazione e subito dopo possiamo avere attacchi d’ansia.
A carico delle corde vocali si osservano ispessimenti dell’epitelio superficiale, aree iperemiche ed anche minimi aumenti di volume.
La laringite cronica comporta una alterazione patologica che evolve in una iperemia ed un ispessimento delle corde vocali. La voce si fa roca ed è quasi impossibile emettere tonalità acute.
In molti casi il problema che si pone il medico è riconoscere la laringite cronica da un tumore maligno in fase iniziale. Questo è possibile: si procede con una accurata visione della laringe. Le tecniche di esplorazione sono due: la fibrolaringoscopia e la microlaringoscopia.
La prima si esegue in ambulatorio a paziente sveglio, la seconda tecnica necessita del paziente completamente addormentato e pertanto si esegue solo in sala operatoria.
Una variante della classica laringite cronica è la laringite nodulare (noduli delle corde vocali). Il nodulo è un semplice ispessimento del margine libero delle corde vocali. Occorre subito dire che non si tratta di malattia tumorale ma è una patologia benigna determinata dallo sforzo vocale o da un cattivo uso della voce. Sono solito paragonare il nodulo ad un callo. Se facciamo un lavoro manuale intenso ci vengono i calli sulle mani, se smettiamo i calli si riducono e poi spariscono senza assumere farmaci o fare asportazioni chirurgiche. Lo stesso fenomeno è applicabile ai noduli delle corde vocali. Chi presenta questa patologia deve soprattutto modificare le sue abitudini. Parlare con calma, respirare adeguatamente, non gridare, non alzare il tono della voce e fare anche periodi di riposo vocale. I farmaci aiutano, ma non sono determinanti se non c’è una volontà del paziente a cercare di migliorare.
E' possibile anche osservare alterazioni della laringe che hanno aspetti intermedi tra forme maligne e benigne. Spenno nei fumatori si osservano leucoplachie. Si tratta di alterazioni che non possono essere definite tumori, ma è giusto inquadrarle nelle precancerosi. Si tratta di lesioni estremamente sospette che è bene sottoporre a biopsia. Anche se il risultato sarà per una forma benigna è importante che il soggetto modifichi le sue abitudini e si sottoponga a frequenti controlli.
Un'altra patologia che spesso colpisce le corde vocali è il polipo. I noduli sono nella maggioranza dei casi bilaterali, mentre il polipo è monolaterale. Il polipo è una piccola neoformazione che colpisce le corde vocali, quasi sempre sul margine libero e la fonazione è presto alterata. E’ importante che una persona quando percepisce una voce non normale, roca, e soprattutto con una alterazione che non migliora nel tempo, sia consapevole che deve rivolgersi ad un otorinolaringoiatra. Come ho scritto all’inizio le corde vocali si vedono nel corso di una semplice visita medica. Alcuni pazienti non sono correttamente indirizzati e molte volte fanno una TAC o una Risonanza Magnetica del collo. Trovo questo un errore. In alcuni centri è più rapido ottenere un esame radiologico piuttosto che una visita otorinolaringoiatrica e i medici di base richiedono questi esami per non far vedere di essere inerti di fronte ai problemi del loro assistito. Non si devono avere timori, le neoformazioni delle corde vocali sono rare, il primo passo importante è la visita. Con la visita si possono vedere eventuali patologie, ma soprattutto il medico ha anche una visione dinamica della fonazione che permette di capire se ci sono problemi in altre sedi. Per esempio una paresi di una corda vocale deve indurre il medico ad indagare lungo il decorso di un nervo.
Una patologia tipica delle corde vocali è l’edema di Reinke. Le corde affette da questa malattia sono aumentate di volume e durante la fase di chiusura non c'è una perfetta unione tra le due corde. I sintomi sono l’abbassamento di voce e spesso compare la tosse. La voce di chi ha l'edema delle corde vocali è caratteristica e un otorinolaringoiatra può capire il problema già mentre raccoglie l'anamnesi. L'ispessimento è circoscritto alle corde vocali e ben difficilmente può risolversi con trapia medica. L'alternativa è la terapia chirurgica.
Tutte le forme di laringite qui descritte quando sono refrattarie ai farmaci possono migliorare con un intervento di fonochirurigia. Chi soffre di noduli sulle corde vocali quasi mai ha la necessità di essere operato. Diverso è il caso del polipo e dell’edema di Reinke. In questi casi le terapie mediche non riescono a risolvere il problema e l’atto operatorio è quasi sempre consigliato.
L’intervento si chiama microlaringoscopia diretta.
E’ questa una tecnica chirurgica molto raffinata, proposta per la prima volta dall'otorinolaringoiatra tedesco Oskar Kleinsasser (1929-2001).La metodica si avvale dell’applicazione del microscopio operatorio. Si tratta di un microscopio che non ingrandisce moltissimo, spesso lo si usa a 6 o 10 ingrandimenti. L’intervento viene eseguito con uno strumentario specifico composto da micropinze, microforbici ed altri strumenti.
Gli interventi in microlaringoscopia rientrano nella routine di ogni otorinolaringoiatra. Sono di breve durata e sono spesso risolutivi.
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