La crenoterapia è senza dubbio un mezzo terapeutico largamente impiegato dall'otoiatra che trae, da questa, una validissima e utilissima risorsa, per il trattamento di molte affezioni croniche di sua competenza. Con questa frase inizia un breve lavoro di carattere scientifico sull'utilizzo delle acque termali in otorinolaringoiatria. 

 L'obiettivo delle cure termali è modificare positivamente le condizioni tissutali e umorali che stanno alla base delle malattie infiammatorie croniche. Queste cure stimolano molte funzioni dell'organismo. E' importante iniziare precocemente la crenoterapia, cioè quando le affezioni infiammatorie sono ancora in uno stadio di reversibilità.

Le cure termali non devono essere un rimedio da proporre dopo aver preso atto del fallimento delle cure farmacologiche. Questi trattamenti hanno un loro ruolo; devono essere inziati dopo una precisa diagnosi. In linea generale si consiglia la terapia termale da sola, però può anche essere associata ad alcuni farmaci.

Siamo nel 1986 ed ero medico frequentatore della 
Clinica Otorinolaringoiatrica dell'Università di Parma

Le principali malattie del distretto testa e collo che sono colpite da processi flogistici cronici sono localizzate a livello della mucosa che riveste le vie aeree superiori, la tuba di Eustachio e il cavo del timpano. Le Vie Aeree Digestive Superiori (VADS) comprendono il naso, i seni paranasali, il cavo orale, il faringe (rinofaringe, orofaringe e ipofaringe) e la laringe.

Dal punto di vista istologico i processi infiammatori cronici si caratterizzano per una prevalenza dei fenomeni cellulari rispetto a quello vascolo-essudativi. Si osserva la scomparsa dei granulociti, che sono sostituiti dai macrofagi, plasmacellule e linfociti.

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Molte persone sono preoccupate quando l'acqua entra nelle loro orecchie e si accaniscono nel fare le manovre più strane con la speranza di farla uscire. Che cosa si deve fare?

Occorre valutare due situazioni. A) siamo sicuri che le nostre orecchie sono pulite (per esempio siamo appena usciti dallo studio di un otorinolaringoiatra che ha fatto un lavaggio). 
B) NON siamo sicuri della pulizia delle nostre orecchie e potremmo avere del cerume.

A)   Se siamo sicuri che le nostre orecchie sono pulite ed è entrata solo acqua non dobbiamo fare NULLA. L'acqua, con la temperatura del nostro corpo, lentamente evapora.

B)  Far uscire l'acqua dalle orecchie è un argomento che riscontra molto interesse da parte dei cultori del fai da te. Se navighiamo in internet troviamo una infinità le persone che diffondono i consigli più disparati per liberare le orecchie dall'acqua. Con questo articolo spero di far capire che qualsiasi manovra fatta su se stessi, senza poter guardare nell'orecchio, è rischiosa e in certi casi sbagliata.

Esiste anche da parte di alcune persone il pregiudizio che l'acqua nelle orecchie sia dannosa. L'acqua, ovviamente acqua pulita di un qualsiasi rubinetto di acqua potabile o di una doccia o del mare o di un lago non comporta alcun rischio. Se uno dopo un bagno avrete dei fastidi più o meno intensi dovrete verificare di non aver avuto contatti con acqua inquinata o non avere una malattia pre-esistente e l'acqua (o meglio l'umidità) l'ha attivata. In quest'ultima eventualità si dovrà ricorrere ad una visita specialistica perché facilmente il paziente avrà una otite esterna batterica o micotica (vedi successivi punti 4 e 5).

Esamino ora le più comuni situazioni che, dopo un bagno o una doccia, portano alla sensazione di avere acqua che è entrata nelle orecchie e non esce.
1 - Paziente con orecchie pulite e condotto uditivo esterno normale. 

2 - Paziente con orecchie pulite, ma con anomalie o patologie che restringono il condotto. 

3 - Paziente con cerume nelle orecchie. 

4 - Otite esterna batterica. 

5 - Otite esterna micotica. 

6 - Dermatite eczematosa del condotto uditivo esterno (eczema)

7 - Corpo estraneo in un orecchio 

1 - Paziente con orecchie pulite e condotto uditivo esterno normale.
Il soggetto con orecchie pulite non deve fare nulla, deve solo aspettare. Se ha fatto un bagno in mare o in piscina all'aperto di giorno è sufficiente stare al sole e aspettare. Se ha fatto un bagno in piscina e il sole non c'è, può aiutarsi con l'asciugacapelli (ovviamente usato a debita distanza dalle orecchie). L'aria calda facilita l'evaporazione dell'acqua. Se avete fatto la bravata del bagno in mare a mezzanotte e l'acqua nelle orecchie vi sta dando molto fastidio potete cercare un asciugacapelli oppure portate pazienza e lasciate che lentamente l'acqua evapori. 

Altri sistemi semplici sono tenere la testa piegata sul lato dell'orecchio dove pensate di avere l'acqua residua, oppure sdraiatevi sul letto e tenete l'orecchio appoggiato sul materasso. Altro tentativo semplice è tirare il padiglione all'indietro e verso l'alto. Così facendo si rende rettilineo il condotto e l'acqua può uscire facilmente.

Un ultima idea, solo se siete giovani, è quella di tenere la testa diritta, eventualmente stirare il padiglione all'indietro e verso l'alto, e saltare su un piede solo, quello dal lato dell'ovattamento. 

Il problema può essere un altro: come si fa ad essere certi che avete le orecchie pulite? Le persone si sentono pulite perchè fanno la doccia tutti i giorni, ma questo, per le orecchie, è irrilevante. Per soggetto con orecchie pulite si intende un paziente che si è fatto vedere le orecchie da un medico, il quale con apposito strumento, ha visto bene le membrane timpaniche ed ha detto che le orecchie sono pulite. 
Da queste prime considerazioni deriva una norma comportamentale molto semplice: se avete l'abitudine di andare al mare o in piscina, prima di gettarvi in acqua, farvi vedere le orecchie da uno specialista, almeno una volta all'anno.
L'otoscopia si rileva importante perchè ci sono situazioni [vedi successivo punto 2] dove l'acqua farà fatica ad uscire e lo specialista ve lo dirà subito.

2 - Paziente con orecchie pulite, ma con anomalie o patologie che restringono il condotto.

Rientrano in questo gruppo quei soggetti che si sono sottoposti ad una visita otorinolaringoiatrica e gli è stato detto che hanno un restringimento del condotto, membrana normale e assenza di cerume. Le principali malattie che restringono il condotto sono: le esostosi dei condotto, le stenosi (o restringimenti) del condotto (figura 1), la presenza di polipi o di qualsiasi altra neoformazione benigna (o anche maligna) del condotto.

 Figura 1 - Osteomi o esostosi del condotto uditivo.

Lo specialista, sulla base di quello che avrà visto, vi spiegherà cosa dovrete fare e cosa dovrete aspettarvi. Per esempio se il vostro problema è una stenosi o un osteoma andate pure al mare tranquilli, chiaramente dopo una nuotata farete fatica a liberare le orecchie dall'acqua, dovrete aspettare più tempo degli altri. Se il vostro problema è un processo espansivo polipo o tumore, allora sarà bene pensare all'asportazione. 
Tutti i restringimenti del condotto possono migliorare con adeguato trattamento chirurgico. Per quanto attiene ai restringimenti ossei (es. esostosi) l'intervento non ha carattere d'urgenza. Potete pure andare al mare o in piscina, però dovete essere coscienti che questo problema tratterrà l'acqua nel fondo del condotto uditivo e dovrete solo aspettare molto tempo affinchè questa evapori. Non dovrete fare nulla, solo aspettare anche più di un giorno. 

3 - Paziente con cerume nelle orecchie.
Qui siamo di fronte a persone che non si sono fatte vedere le orecchie prima di andare al mare. Questi soggetti dopo il primo bagno o anche dopo una doccia si lamenteranno perchè pensano che l'acqua si sia fermata nelle orecchie. Il problema è completamente diverso. L'acqua è entrata nei condotti uditivi ed ha trovato del cerume (Fig. 2). Il cerume è igroscopico, ha assorbito l'acqua ed è aumentato di volume. L'effetto è logico, dopo il bagno o la doccia il paziente con cerume percepisce fastidio e un notevole calo d'udito. Il pensare che sia l'acqua rimasta all'interno del condotto è semplicemente un errore. E' il cerume che, con l'acqua, è aumentato di volume.
La soluzione è una visita otorinolaringoiatrica ed una asportazione del cerume. 

Figura 2 - Presenza di cerume nel condotto.
Dopo un bagno immaginate che quel cerume raddoppi il suo volume.

4 - Otite esterna batterica.
Anche queste persone nella maggioranza dei casi non si sono sottoposte a visita prima di andare al mare o in piscina. Queste persone hanno germi nell'orecchio. Spesso hanno secrezioni minime. Con l'arrivo dell'estate e dell'acqua nelle orecchie si crea un ambiente caldo umido che favorisce lo sviluppo dei germi. In questi casi il problema non si verificherà col primo bagno come per il tappo di cerume (vedi punto 3), ma dovranno passare giorni. I germi svilupperanno una otite esterna, il condotto si infiammerrà, l'infiammazione coinvolgerà la membrana timapnica, ci sarà dolore e sensazione di orecchio chiuso. Anche in questo caso è indispensabile la visita. Lo specialista dovrà capire che è un'otite batterica, dovrà escludere un tappo (vedi punto 3) o una micosi (vedi punto 5) o un corpo estraneo (vedi punto 6). Fatto questo dovrà prescrivere una terapia antibiotica. 
In diversi casi i germi possono non essere presenti nell'orecchio e penetrare con l'acqua del mare o della piscina. Occorre fare attenzione quando si fa il bagno. Si deve scegliere un posto che non sia inquinato o, se si va in piscina, è importante che l'acqua sia correttamente trattata con cloro.

Se il vostro problema è un fatto infiammatorio che comporta un edema, quindi un restringimento, allora dovrete sottoporvi a terapia antiinfiammatoria e antibiotica prima di andare in vacanza.

5 - Otite esterna micotica - otomicosi.
La micosi dell'orecchio è una malattia rara ma ha la caratteristica di svilupparsi facilmente nel periodo estivo. In molte persone i miceti stanno silenti nel condotto uditivo esterno. Il soggetto non si accorge di nulla. Va al mare o al fiume o anche in piscina e poco dopo inizia sensazione di orecchio chiuso, dolore e a volte anche secrezione maleodorante. Il paziente pensa che sia l'acqua che si è fermata nell'orecchio e non vuole uscire. Non è così. L'acqua ha creato un ambiente umido e caldo, molto favorevole alla crescita dei miceti. Nell'esempio che ho fatto i miceti erano pre-esistenti al bagno, però in molti casi è l'acqua che porta nel condotto i funghi. Non è fondamentale stabilire come i miceti sono entrati nell'orecchio. E' importante che si sviluppa una otomicosi. I rimedi proposti dai non medici come iniettarsi acqua nelle orecchie o altre diavolerie di questo tipo sono del tutto inutili. L'otomicosi è una malattia seria, difficile da contrastare anche per i migliori specialisti. I consigli che potrete trovare su Internet sono solo sciocchezze, servono solo a ritardare la diagnosi e di conseguenza ritardono il trattamento, rendendo ancor più incerto il risultato.

6 - Dermatite eczematosa del condotto uditivo esterno (eczema)
Si tratta di una malattia della pelle che riveste il condotto uditivo esterno. Colpisce con particolare frequenza i soggetti allergici. La cute tende a desquamare, da qui anche il nome di dermatite desquamativa, e piccole scagliette di cute, di colore bianco/giallastro, si depositano nel condotto. Quando si fa un bagno ed entra acqua nell'orecchio questa viene assorbita dalle squame cutanee con tendenza a formare un tappo. In alcuni casi si osserva un misto di cerume e squame cutanee. Si forma così un tappo caratteristico dove le squame sono all'esterno e all'interno c'è cerume. Ovviamente come queste persone escono dall'acqua o finiscono la doccia hanno la sensazione di avere l'orecchio che si è tappato, pensano che sia rimasta acqua nell'orecchio, ma questo è un errore. Occorre una visita otorinolaringoiatrica, una pulizia del condotto uditivo ed una terapia idonea. I prodotti più spesso usati sono a base di cortisone. Spesso si usano associazioni (cortisonici + antibiotici) perchè ci possono essere infezioni associate. Ovviamente la scelta del tipo di goccie da utilizzare è di competenza strettamente specialistica, e va fatta sulla base del quadro otoscopico. Se, per esempio, c'è una perforazione di membrana, la gamma degli antibiotici utilizzabili sarà molto limitata.
Alcuni medici consigliano pomate o unguenti da introdurre nel condotto uditivo; sono contrario all'utilizzo di queste sotanze perchè facilmente si depositano nel condotto e provocano spiacevoli sensazioni. 

7 - Corpo estraneo in un orecchio.
Qui siamo di fronte a situazioni molto rare, ma non eccezionali. Sembra strano ma può capitare che un corpo estraneo penetri nell'orecchio. I corpi che più spesso si trovano nelle orecchie sono palline, frammenti di plastica di piccoli giocattoli, pezzettini di legno, pezzetti di foglie. In tutti questi casi è indispensabile l'otoscopia. Già questo dovrebbe far capire che il fai da te non potrà mai risolvere questo problema. In realtà l'acqua ha una funzione marginale. Quando c'è un corpo estraneo e il paziente fa un bagno è facile che acqua resti intrappolata nel condotto. In alcuni casi come nei frammenti di spugna, o di legno l'acqua fa aumentare il volume del corpo estraneo e questo resta ben inserito nel condotto. 
Molto pericolosi sono i corpi estranei di forma sferica. Possono essere perline di una collana, piccole sferette di un gioco che si è rotto, ecc. La sfera occupa quasi totalmente il condotto, da una sensazione di orecchio chiuso e se c'è stato un bagno o una doccia è facile che il liquido si porti tra pallina e membrana timpanica. L'ipoacusia e i fastidio sono i sintomi dominanti. Le manovre incongrue per cercare di liberare l'orecchio sono inutili, ma quali sempre dannose. Tutte le manovre che prevedono l'introduzione di qualcosa nel condotto come l'introduzione di un cono di cera, o l'introduzione della punta di una peretta o di una siringa senz'ago non fanno altro che spingere la pallina sempre più in profondità. L'estrazione di un corpo estraneo dal condotto uditivo esterno è una manovra specialistica difficile, se poi il paziente è un bambino o un soggetto scarsamente collaborante è facile dover ricorrere ad una forte sedazione o anche ad una narcosi. 

Come si può osservare la sensazione di orecchio chiuso che si prova dopo un bagno non è il sintomo di una sola patologia, ma può derivare da cause molto diverse. Il punto fondamentale è che le orecchie sono un organo facilmente visibile e pertanto quando c'è un problema bisogna che qualcuno competente (medico di base o specialista ORL) guardi le orecchie. Tutte queste idee strane che dilagano nel WEB relative ad autodiagnosi e ad autotrattamenti sono sempre da escludere.
Per la diagnosi è importante conoscere che cosa ha fatto e che cosa percepisce il paziente, ma non basta. E' di capitale importanza guardare dentro l'orecchio.  

 Pagine 18 e 19 della rivista Diagnosi & Terapia n.8 del 2016 - articolo di Carlo Govoni su come si puliscono le orecchie.

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Le alterazioni della voce (disfonie) nei bambini sono frequenti, spesso si tratta di fenomeni conseguenti a sforzi vocali o a fenomeni infiammatori acuti come faringo-laringiti.

Molti genitori sono preoccupati perchè i loro figli spesso arrivano alla sera completamente afoni. Questo problema colpisce soprattutto i maschi, ma anche le femmine non sono immuni. La causa è quasi sempre l'abuso vocale. Durante il giorno questi bambini gridano e molte volte lo fanno senza un preciso motivo. Alzare la voce diventa un modo per imporsi sui loro coetanei. 

Il gridare spesso è dannoso. Per capire il problema occorre fare un passo indietro e capire come si forma la voce. Tutti gli uomini durante l'espirazione sono in grado di stringere le corde vocali ed emettere dei suoni. I suoni prodotti dalle corde vocali (fonemi vocalici) sono i suoni delle vocali  a - é - è - i - ò - ó - u.  In fonetica le vocali non sono cinque, ma sette.  Questi suoni si modificano muovendo adeguatamente lingua, il palato, la boccae si ottendono i suoni consonantici. Affinchè l'uomo possa produrre un suono è indispensabile che le corde vocali siano accostate sulla linea mediana e l'aria che fuoriesce dai polmoni abbia una forza tale da assumere le caratteristiche di suono.

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La cavità orale è una parte del nostro corpo che possiamo esplorare con apparente facilità, ma la sua anatomia è di difficile comprensione. Quando si parla del corpo umano e in particolare della bocca è sempre bene conoscere il significato delle parole. In medicina è importante la terminologia specifica. Quando penso alle incomprensioni in campo medico-scientifico il mio pensiero corre a Mark Twain (1835 - 1910), scrittore statunitense che scrisse: Fai molta attenzione quando leggi un libro di medicina: potresti morire per un errore di stampa. Alla fine del diciannovesimo secolo e anche in gran parte del ventesimo i libri di medicina venivano letti da chi svolgeva professioni sanitarie e da poche altre persone. Poi si diffusero le enciclopedie mediche, ma anche queste furono utilizzate da una minoranza della popolazione. Oggi tutto è cambiato. Il computer o il cellulare sono una inesauribile fonte di conoscenze per qualsiasi settore dello scibile, anche in campo sanitario. Purtroppo tutti possono scrivere in internet, quindi diventa difficile capire se il testo è stato scritto da un  medico  o da un diplomato. Il mio invito è stare molto attenti quando si legge un articolo sul WEB.
Fatta questa premessa, come indicato nel titolo, qui desidero esporre i punti più rilevanti dell'anatomia della bocca.

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