I calcoli salivari sono masse solide cristalizzate che si formano all'interno dei dotti delle ghiandole parotide o sottomandibolare e spesso arrivano ad ostruirli. In questo articolo parleremo dei calcoli che si formano nel condotto salivare di Wharton, il dotto della ghiandola sottomandibolare.

La calcolosi delle ghiandole salivari (detta anche scialolitiasi) è una malattia relativamente rara, colpisce gli adulti e gli anziani, con una predilezione per il sesso maschile. Nell'80-85% dei casi è interessata la ghiandola sottomandibolare. La malattia ha un inizio molto subdolo, i pazienti lamentano una vaga sensazione di fastidio alla guancia o sotto alla mandibola. Col passare dei mesi può comparire un lieve dolore. In altri casi si instaura il quadro clinico della colica salivare: cioè la ghiandola si gonfia in pochissimo tempo, anche meno di un giorno, e c'è un dolore intenso. Nel caso della colica un piccolo calcolo è andato ad ostruire totalmente il dotto e quindi si è verificato un rapido gonfiore e dolore intenso (è questo il quadro clinico di una scialoadenite acuta). In altri casi molto frequenti il calcolo non occlude completamente il dotto e la saliva riesce ad uscire; in questi casi c'è un fastidio che dura molto tempo e la ghiandola si gonfia a volte in modo intermittente. Quando i calcoli sono piccoli e sono spinti in avanti dalla saliva è possibile che arrivino a percorrere tutti i dotti fino al dotto principale. Nei casi fortunati il piccolo calcolo esce da solo dalla ghiandola e il paziente migliora rapidamente. Non sempre tutto procede così bene, ci sono situazioni meno fortunate. Sono casi dove il calcolo incontra nel dotto piccole tortuosità oppure stenosi per fenomeni infiammatori. In questi casi il calcolo si ferma, blocca il flusso salivare, la ghiandola si gonfia molto e il dolore è intenso. L'ostruzione completa provoca il quadro clinico già descritto: è una colica salivare.

Quando il calcolo ostruisce il dotto è necessario l'intervento del medico.

 

Leggi tutto: Calcolo salivare nel dotto sottomandibolare di Wharton

I bambini, soprattutto i maschi, vanno incontro ad abbassamenti della voce e non sempre pediatri e genitori si rendono conto che questo è un problema specialistico. Il medico specialista più competente ad affrontare problemi nella emissione della voce è l'otorinolaringoiatra. L'abbassamento di voce o qualsiasi altra alterazione vocale prende il nome di disfonia. La causa più frequente di disfonia nei soggetti in età pediatrica sono gli sforzi vocali. I bimbi, soprattutto i maschietti, per imporsi nel gioco e anche in altri momenti della vita familiare o scolastica alzano facilmente il tono della voce, gridano, si arrabbiano e parlano in fretta. Questi comportamenti, se ripetuti nel tempo, danneggiano le corde vocali.

I danni più frequenti sono la formazione di noduli, oppure l'allentamento (o ipotonia) delle corde vocali.

Per poter fare queste diagnosi il medico deve vedere le corde vocali. La manovra che consente questa visione si chiama laringoscopia ed esegurla nel bambino è difficile, ma spesso, nei bambini collaboranti (di solito superiori a 6 anni), si riesce ad eseguirla.

Oggi per fare la laringoscopia si utilizza uno strumentario a fibre ottiche e per alcuni otorinolaringoiatri esiste solo quello. Non è vero. Il primo strumento è stato lo specchietto laringeo (utilizzato per la prima volta nel 1854) e, a tutt'oggi, è ancora uno strumento molto utile. Trovo interessante ricordare che la prima laringoscopia è stata fatta quando non esisteva la lampadina, pertanto era un esame che si faceva solo all'aperto e nelle giornate di sole. Con un apposito specchio un assistente concentrava la luce nel cavo orale, contro lo specchietto laringeo.

Laringoscopia indiretta.  E' questa la tecnica più antica di esplorazione della laringe, si tratta di una manovra semeiologica importante e tutt'ora utile. Riporto nella fotografia sottostante una serie di specchietti laringei. Questi hanno un diametro variabile da pochi millimetri a tre centimetri. Con questo semplicissimo strumento e con una buona luce frontale (fotoforo) lo specialista riesce a vedere tutta la laringe, la bocca dell'esofago, le corde vocali e il primo tratto della trachea.

 

 

Leggi tutto: Esame delle corde vocali nel bambino

La conservazione dell'udito, soprattutto in età avanzata, è molto importante; qui cercheremo di capire quali rapporti esistono tra senilità, alimentazione e calo uditivo. E' questo un argomento di cui si parla poco, ma ritengo sia di particolare interesse, soprattutto perché l'età media della popolazione è in continuo aumento.

Da questo grafico si capisce come la percentuale di coloro che sentono poco (ipoacusia maggiore di 25 dB sulla media delle frequenze centrali) sia in continuo aumento col progredire dell'età.

E' questo un fenomeno inevitabile, tutte le persone col passare degli anni perdono capacità uditiva. C'è chi perde l'udito più rapidamente di altri, ma tutti, inesorabilmente, andiamo incontro a deficit uditivi. Un'altro problema che coinvolge molte persone è l'aumento di peso o peggio, l'obesità. Diversi studi medici riferiscono una correlazione tra deficit uditivo ed incremento di peso. Vedo questo come un problema reale.

Essere sovrappeso non si può definire una malattia, ma sicuramente predispone ad alcune disfunzioni che influenzano a loro volta la qualità della vita e in particolare l'udito. I tre problemi fondamentali di coloro che hanno un peso superiore alla media sono il diabete, le malattie cardiovascolari e l'ipercolesterolemia. 

Un criterio semplice per stabilire se il nostro peso è corretto è utilizzare l'indice di massa corporea (BMI = Body Mass Index). Questo indice è dato dal peso corporeo espresso in Kg diviso per il quadrato dell'altezza espressa in metri. I risultati sono indicati nella tabella seguente.

Body Mass Index

minore 18,5	sottopeso
tra 18,5 e 24,9	normopeso
tra 25,0 e 29,9	sovrappeso
maggiore 30,0	obesità

Leggi tutto: Obesità e sovrappeso: i rischi per l'udito

Le otiti dell'orecchio medio, o più semplicemente le otiti medie, sono malattie molto frequenti, soprattutto in età pediatrica. Da anni collaboro per la rivista nazionale "Diagnosi & Terapia" e nel 2018 la redazione ha presentato un volume interessante dal titolo "Farmacista e medico in soccorso del cliente". Si tratta di un libro di 496 pagine pubblicato rivolto a farmacisti e medici di famiglia. Il volume è stato voluto dal Dott. Bodrato di Genova che è il creatore della rivista.  

 

Su questo libro ho scritto un capitolo: Le otiti dell’orecchio esterno e medio.

 

La parte dedicata all'anatomia e alle otiti esterne la potete trovare in altro articolo pubblicato in questo sito. Qui riporto il quarto paragrafo, cioè la parte dedicata alle otiti medie.

4.0   LE OTITI MEDIE

4.1   Otite media acuta                      

4.2   Otite media sieromucosa

4.3   Otite media cronica

4.4   Otite media cronica colesteatomatosa

4.5   Otite barotraumatica

4.0   LE OTITI MEDIE

L’otite media è una espressione patologica con numerose varianti cliniche e di difficile classificazione. Per semplicità si presentano le principali varianti.

4.1   Otite media purulenta acuta dell’adulto e del bambino

4.2   Otite media sieromucosa

4.3   Otite media cronica

4.4   Otite media cronica colesteatomatosa

4.5   Otite barotraumatica

4.1   Otite media purulenta acuta

E’ una infiammazione acuta della mucosa che riveste l’orecchio medio. Può essere provocata da batteri o da virus. Può colpire a qualsiasi età, ma è più frequente nei bambini nel secondo e terzo anno di vita.

Tra i germi più frequenti si ricorda l’Escherichia coli, lo Stafilococco aureo, l’Haemophilus influenzae.

Alcuni Autori identificano alcuni fattori di rischio nei bambini in età prescolare. Sono più soggetti ad otite chi respira fumo passivo, chi ha familiarità per otite media, i neonati che sono allattati artificialmente e quelli che frequentano asili nido.

Il sintomo caratteristico è il dolore. Di solito ben manifestato dal bambino, mentre nel lattante ci può essere uno stato di agitazione e difficoltà ad addormentarsi. Nei bambini c’è spesso la febbre, questa la si riscontra più raramente nell’adulto.

L’otoscopia è caratteristica: la membrana è rossa, tende ad estroflettersi, non si vede il triangolo di Politzer. Se c’è una perforazione il condotto è invaso da materiale sieroso denso o francamente purulento.

Se ci sono complicanze i sintomi sono ancora più gravi come cefalea e eventuali deficit neurologici. Tra questi ultimi occorre ricordare la vertigine (segno di coinvolgimento del labirinto) e la paralisi del nervo facciale (VII° nervo cranico).

L’otite media è una malattia importante che deve essere adeguatamente trattata fin dal suo esordio. Le complicanze possibili sono rare, ma gravi. La complicanza più frequente è l’estensione della flogosi alla mastoide (mastoidite), in rarissimi casi può esserci la vertigine labirintica e la paralisi del VII° n.c.  Segno di diffusione endocranica  è la comparsa di una meningite. Le complicanze che superano le meningi sono molto pericolose, in alcuni casi, soprattutto nei bambini con carenze immunitarie, l’otite si complica con ascesso cerebrale e anche con trombosi del seno laterale.

L’osservazione clinica e in particolare l’otoscopia sono gli elementi diagnostici fondamentali. L’esame delle secrezioni per ricerca germi è di scarsa importanza in quanto la terapia deve essere iniziata subito, mentre le risposte a questi esami richiedono almeno due giorni.

Il farmaco cardine nella terapia delle otiti medie acute è l’antibiotico. Le cefalosporine le ritengo i farmaci di scelta: Cefixima, Ceftriaxone sodico. Utile anche l’amoxicillina + acido clavulanico.

Agli antibiotici si associano antiflogistici, i più usati sono il Paracetamolo e l’Ibuprofene

In molti testi di otorinolaringoiatria viene caldeggiato l’uso di vasocostrittori nasali. Questi sono farmaci sotto forma di gocce nasali che si instillano allo scopo di decongestionare le narici e il tratto rinofaringeo della tuba di Eustachio. A mio giudizio l’efficacia di questi farmaci è più teorica che reale.

Gli antistaminici sono farmaci che contrastano la componente allergica, si possono utilizzare solo negli adulti, però è molto rara una otite media con eziologia allergica. Gli antistaminici nel trattamento delle otiti medie trovano una scarsa indicazione.

Miringotomia. La miringotomia è l’incisione in otomicroscopia della membrana timpanica. E’ questo un approccio terapeutico utilizzato prima che venissero scoperti gli antibiotici ed ha permesso di evitare molte complicanze. Con un bisturi lanceolato si esegue l’incisione sulla membrana estroflessa. Il pus esce rapidamente, può anche essere aspirato all’interno della cassa. Oggi, grazie agli antibiotici, questo intervento non lo si esegue più, eccetto casi particolarissimi. Nei soggetti poliallergici che rifiutano trattamenti antibiotici la miringotomia è ancora un intervento utile.

4.2   Otite media sieromucosa oppure Otite media secretiva o sierosa

Si tratta di una forma di otite ad andamento recidivante e sub-acuto. La considero una espressione patologica che sta a metà strada tra le forme acute e quelle croniche.  Si tratta di una malattia senza dolore e senza febbre. Colpisce i bambini, è rara dopo i 12 anni di età. E’ nota anche con altri nomi come otite media con effusione oppure “glue ear”. Quest’ultimo è un termine inglese che significa colla dell’orecchio. Si tratta di una malattia che porta alla formazione di una secrezione densa (da qui il nome di colla) che ristagna nell’orecchio medio. Per effetto di questa secrezione particolarmente densa la membrana del timpano perde la capacità di vibrare in risposta ai suoni e il piccolo manifesta una diminuzione dell’udito. Si tratta di una perdita medio-lieve (-30  / - 50 dB), però abbastanza importante perché spesso colpisce bambini in età inferiore a sei anni. Sappiamo che in questa età il piccolo deve sviluppare correttamente il linguaggio e deve ampliare il suo vocabolario.

E’ sempre difficile fare esami dell’udito in bambini con età inferiore a sei anni. Un aiuto nella diagnosi e nel monitoraggio della otite sieromucosa è costituito dal timpanogramma. In questi casi si trova molto spesso un timpanogramma piatto o alterato, segno di presenza di secrezioni nell’orecchio medio. E’ questo un esame oggettivo, semplice, che richiede solo una minima collaborazione, pertanto è molto utile in tutti i soggetti, ma in modo particolare in coloro dove non si può eseguire l’esame dell’udito.  

La diminuzione dell’udito in età infantile comporta non pochi problemi.

I genitori si rendono conto che è importante capire se l’udito dei loro figli è perfetto. Oggi si fanno accertamenti neonatali molto precisi. E’ noto che la diagnosi precoce di una sordità infantile è molto importante per il futuro del piccolo. Occorre tener presente le soluzioni che verranno proposte nel caso che il bimbo sia riconosciuto ipoacusico. Qualora il suggerimento sia indossare una protesi acustica e iniziare un trattamento logopedico è un consiglio che i genitori possono seguire con tranquillità. Se la proposta è chirurgica, come l’applicazione di un drenaggio transtimpanico, consiglio di far valutare bene la situazione, perché i casi di bambini in età prescolare che hanno una necessità chirurgica di questo tipo sono veramente pochi.  Se il bambino ha meno di due anni la diagnosi di ipoacusia è difficile, consiglio consulenze specifiche fatte da medici che si dedicano a questi problemi.

La terapia dell’otite sieromucosa la ritengo quasi esclusivamente medica ed è costituita soprattutto da antiflogistici, mucolitici e decongestionanti nasali.

Sono utili gli areosol formati da associazione di mucolitici (es. ambroxolo) e cortisonici.

Gli antibiotici non servono, eccetto nei momenti di riacutizzazione.

E’ utile la crenoterapia (cure termali). La mia preferenza è per le acque sulfuree. Sono utili inalazioni a getto di vapore ed humages. Per i più piccoli si fanno le inalazioni in ambiente. Esistono anche cure specifiche per l’otite sieromucosa. Sono trattamenti che rientrano nel quadro della terapia della sordità rinogena.

Le tecniche sono sostanzialmente due: il Politzer e le insufflazioni endotimpaniche. La prima tecnica è indicata nei bambini, ma la consiglio anche per gli adulti. Le insufflazioni endotimpaniche sono una tecnica che richiede un’ottima manualità da parte del medico. Con una apposita sonda si passa dal naso e si raggiunge l’orifizio rinofaringeo della tuba di Eustachio. Manovra non sempre agevole che può causare dolore nel paziente.

4.3   L’otite media cronica

L’otite media cronica è caratterizzata da una perforazione persistente della membrana timpanica. Il paziente presenta una otorrea cronica, sempre superiore a sei settimane. L’otorrea più spesso è purulenta, pertanto il paziente riferisce una secrezione gialla o giallo-verdastra. Quasi sempre il secreto è maleodorante e può sporcare il cuscino. In rari casi la secrezione è francamente fetida. Il fetore è un segno prognostico negativo.  Molte volte l’otite media cronica è l’esito di otiti medie acute ricorrenti, ma a volte l’otite si cronicizza già dal primo episodio.

I sintomi principali sono l’otorrea e l’ipoacusia. Di solito non c’è dolore auricolare.

Il trattamento è specialistico. Occorre tenere pulito il condotto uditivo esterno, aspirare o rimuovere secrezioni. Sono utili, soprattutto per evitare infezioni, antibiotici per uso topico. La tobramicina presenta l’indicazione ad essere utilizzata anche in caso di membrana timpanica perforata. Quest’ultima può essere utilizzata in associazione con cortisonici per avere anche un effetto antiinfiammatorio. Ritengo che altre soluzioni otologiche che contengono aminoglicosidi siano da evitare.

I meccanismi che portano alla perforazione della membrana sono numerosi. Come già detto ripetute otiti medie acute portano ad una eccessiva distensione della membrana e questa può rompersi. A volte, soprattutto nei bambini, con la guarigione si osserva anche la chiusura della membrana. Questo in alcuni casi non si verifica e si instaura il quadro dell’otite media cronica.

Altro organo fondamentale per la buona funzionalità dell’orecchio medio è la tuba di Eustachio. Questa ha il compito di equilibrare la pressione nell’orecchio medio e introdurre aria. Nei casi di insufficienza tubarica la membrana è retratta e può rompersi. La scarsa funzionalità della tuba è un importante ostacolo alla guarigione della perforazione, indi si osserva una otite cronica.

Altre cause importanti di perforazione sono i barotraumi e le esplosioni. Come vedremo meglio in uno specifico paragrafo (4.5) uno squilibrio tra pressione ambientale e pressione nell’orecchio medio è causa di perforazione, situazione molto frequente in chi fa immersioni, tuffi e anche sci nautico. L’esplosione è un evento accidentale e può portare alla rottura della membrana timpanica. Queste situazioni che possiamo definire traumatiche comportano esiti diversi. Se la perforazione è piccola e se si verifica in soggetti giovani si può arrivare a guarigione spontanea. Nel caso che la perforazione non guarisca è possibile cercare la guarigione chirurgica con un intervento denominato miringoplastica. Se si riesce a chiudere la membrana e a ripristinare la sterilità dell’orecchio medio è altamente improvabile che si instauri una otite media cronica. Se il quadro clinico di perforazione della membrana persiste per oltre due mesi è certo che la malattia si trasforma in otite media cronica.

Esiste anche la perforazione iatrogena della membrana, questa può essere una complicanza dell’inserimento di un drenaggio transtimpanico.

L’otite media cronica è più frequente in persone che sono affette da malformazioni a carico della tuba di Eustachio come in alcune sindromi congenite ed anche nella sindrome di Down.

La riacutizzazione di una otite media cronica è un fenomeno che si osserva con relativa frequenza in questi soggetti. Una delle cause più importanti che scatenano l’otite media con perforazione è l’acqua. Se l’acqua è priva di batteri, come l’acqua potabile di una doccia, è sufficiente asciugarsi bene con il phon e la riacutizzazione non compare. Il problema è diverso se le acque sono di piscina, di mare o di lago dove la possibilità di una infezione da germi o miceti è una eventualità possibile. In queste situazioni è bene evitare il bagno. Se proprio il soggetto non resiste dovrà asciugarsi molto bene, sempre senza fare manovre endoauricolari. Far evaporare l’acqua è importante, questo avviene col calore del corpo ma un valido aiuto è costituito dal sole o dall’uso del phon.

L’otite media cronica persistente comporta erosioni ossee. Il danneggiamento degli ossicini (in particolare il manico del martello e la lunga apofisi dell’incudine) possono essere un segno importante. Questo segno è visibile con l’otomicroscopia. Le erosioni ossee sono pure visibili con TAC ad alta risoluzione senza mezzo di contrasto (Fig. 6)

Nei casi di riacutizzazione è utile la terapia antibiotica per via sistemica. Si usano soprattutto cefalosporine di terza generazione e anche l’amoxicillina unita all’acido clavulanico. Per la disinfezione della cassa del timpano gli antibiotici locali di prima scelta sono la tobramicina e la ciprofloxacina.

Utile anche pulizia chirurgica in otomicroscopia.

L’intervento che può portare a guarigione è la timpanoplastica, dove si procede ad una esplorazione e pulizia della cassa del timpano, ricostruzione di eventuali interruzioni della catena ossiculare e ricostruzione della membrana timpanica.

4.4   L’otite media cronica colesteatomatosa o cisti epidermoide dell’orecchio

L’otite media cronica colesteatomatosa o più semplicemente colesteatoma è una evoluzione in senso peggiorativo dell’otite cronica semplice. Si utilizza questa dizione che venne utilizzata da medici della fine dell’ottocento in quanto la malattia venne confusa con un tumore. In realtà si tratta di una neoformazione epidermoide che colpisce l’orecchio medio (Fig. 7). Oggi è ancora molto in uso la parola colesteatoma e continuerò ad usarla.  

Il colesteatoma è appunto epidermide che si sviluppa all’interno della cassa del timpano. Si crea un fenomeno peculiare dell’orecchio medio. L’epidermide aumenta di volume molto lentamente ma esercita una compressione sull’osso con perdita di sostanza a scapito di quest’ultimo.

Il piccolo colesteatoma di solito resta confinato alla cassa e determina una ipoacusia di trasmissione per danno della catena ossiculare.

Ben diversa è l’evoluzione di importanti colesteatomi, questi possono espandersi in tutte le direzioni. Sappiamo che la cassa del timpano è chiusa, in alto, dal tegmen tympani, una lamella ossea sottile che il colesteatoma può superare. Le complicanze sono ovvie: meningiti, encefaliti, ascessi, ecc. Il colesteatoma può danneggiare l’osso compatto della parete mediale della cassa. Si può avere una fistola perilinfatica con quadro clinico di labirintite, la paralisi del facciale, un danno cocleare. L’erosione può raggiungere il seno sigmoide e l’arteria carotide interna o suoi rami.

La terapia del colesteatoma è l’asportazione in microchirurgia.

4.5   Otite barotraumatica

Per otite barotraumatica si intende una particolare forma di otite media in conseguenza di un danneggiamento indiretto della membrana timpanica provocato da variazioni rapide e intense della pressione ambientale. La pressione è data dall’aria (pressione atmosferica) o dall’acqua (nel caso di nuotatori subacquei).

Affinché l’uomo possa volare o immergersi nel mare è necessario un buon funzionamento della tuba di Eustachio. La sua funzione è quella di equilibrare la pressione tra ambiente esterno e orecchio medio.

Nel caso delle immersioni l’uomo riesce a farle se è in grado di compensare correttamente, cioè mano a mano che scende in profondità deve aumentare la pressione endotimpanica. In questo caso le variazioni pressorie sono affrontate senza problemi. Analogo discorso vale durante la salita in montagna e nel volo in aereo. Durante la salita in montagna di solito non ci sono problemi perché si sale lentamente e la variazione di pressione viene affrontata bene dal nostro orecchio. Chi non è abituato a salire in montagna percepisce una fastidiosa sensazione di ovattamento auricolare che spesso si risolve spontaneamente.

Il volo in aereo è in apparenza più pericoloso perché l’aereo sale rapidamente. Il problema è stato risolto con le cabine pressurizzate: cioè tutti i passeggeri si trovano in un ambiente dove la pressione è controllata. Il volo avviene a 6-8.000 metri di quota, ma la pressione all’interno dell’abitacolo è come se si salisse di mille metri.

Normalmente un soggetto con orecchie sane non ha problemi nell’affrontare un volo in aereo. Il quadro dell’otite barotraumatica, cioè di una malattia con forte dolore auricolare si verifica solo in coloro che hanno malattie a carico dell’orecchio medio o della tuba

Diverso è il quadro clinico di chi scende nelle profondità dei mari. La pressione esterna sale molto rapidamente, a 20 metri di profondità c’è già una pressione doppia di quella atmosferica. In caso di disfunzione del rinofaringe o delle tube di Eustachio si manifesta l’otite barotraumatica. Questa si caratterizza per un dolore progressivamente sempre più intenso. Il dolore è determinato dall’estroflessione o dall’introflessione della membrana. Nei casi gravi può esserci la perforazione, il quadro si aggrava per la presenza di dolore, calo dell’udito e, a volte, anche un minimo sanguinamento dal condotto uditivo. La perdita uditiva è lieve, circa 30-40 dB. Si tratta di una ipoacusia di trasmissione.

L’otite barotraumatica può complicarsi ulteriormente e alla perforazione della membrana può associarsi la perforazione di una delle membrane delle finestre ovale e rotonda (fistola endolinfatica). Queste ultime separano l’orecchio medio dall’orecchio interno e provocano un grave deficit acustico (ipoacusia neurosensoriale o di percezione); si tratta di un danno irreversibile. Il fenomeno della fistola endolinfatica è particolarmente grave perché comporta anche danni labirintici con vertigini ricorrenti e turbe persistenti dell’equilibrio.

BIBLIOGRAFIA

Babiatzky A and Sadè J.: Malignant external otitis. The Journal of Laryngology and Otology. 101 (3) March, 1987, 205-210.

Govoni Carlo. L’esame otoscopico. Verbano Medico, vol. XII, 1995,  21-34.

Holt JJ.: Ear canal cholesteatoma. The laryngoscope. 102 (6) June 1992, 608-613.

Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e 964-99, 2013.

Vaggi L., Govoni C., Imperiale A. L’otite media acuta. Verbano Medico, vol. XII, 1995,  62-68. 

Zini C., Govoni C.  Chirurgia della vertigine. “Trattato di Tecnica Chirurgica” diretto da A.E. Paletto, volume XII° - Chirurgia otorinolaringologica – UTET, Torino, 1989. pagg. 64-85

 

 

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