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Dott. Carlo Govoni

Medico Chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Chirurgia cervico facciale
Master in vestibologia

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Tutti gli uomini e le donne quando hanno un serio problema si gettano alla ricerca del migliore professionista o del migliore ospedale. Vediamo i proprietari delle squadre di calcio pagare cifre stratosferiche per il miglior portiere o per il miglior attaccante. Vediamo giovani leggere pagine e pagine di statistiche per cercare la migliore automobile o il miglior smartphone. Vediamo donne che si gettano alla ricerca del miglior vestito o del miglior paio di scarpe. Quando si parla di sanità sentiamo spesso parlare del miglior ospedale o del miglior specialista.

IL MIGLIORE
Esiste la miglior auto, o il miglior vestito, o il miglior telefono, o il miglior ospedale?

La logica ci obbliga a rispondere che il fantomatico migliore NON ESISTE e qui finirebbe il discorso.
La realtà purtroppo è diversa, gli esseri umani restano sempre incantati da ciò che è irraggiungibile.
Per ovvi motivi limito il discorso alla sanità e alla ricerca del miglior ospedale.
Se riflettiamo un attimo comprendiamo che non esiste e non potrà mai esistere il migliore ospedale o l'ospedale di eccellenza.
Una struttura ospedaliera è una "azienda" talmente complessa ed eterogena che diventa non confrontabile con altre simili. Se esistesse un ospedale migliore dovrebbe esistere un ospedale talmente all’avanguardia da surclassare tutti gli altri. In realtà gli ospedali di buon livello si equivalgono e le differenze tra loro sono minime. Inoltre un ospedale può essere migliore di un altro, per esempio, nell'oncologia, ma non esserlo nella pediatria. Lo stesso discorso si applica ad un medico specialista. Pensiamo ad esempio ad un otorinolaringoiatra. Uno può essere veramente bravo nelle malattie dell'orecchio e nell'audiologia, mentre un altro può essere molto valido negli interventi di chirurgia endoscopica nasale. Come si fa a stabilire chi è il migliore? Chi compila graduatorie non fa altro che attribuire punteggi a diversi parametri, poi fa la somma e arriva a dare una valutazione numerica a tutti gli ospedali. Quello che ottiene più punti - per il compilatore - diventa il migliore.
Questa impostazione, se ben analizzata, è ridicola. 
Ipotizziamo che tra i vari parametri esaminati ci siano la mortalità, la pulizia degli spazi comuni, lo stato di manutenzione dell’immobile, la modernità delle sale operatorie. Ipotizziamo un lettore che debba fare un ricovero in ospedale per una malattia dermatologica. La valutazione per stabilire il miglior ospedale dovrebbe riguardare la prestazione che dovrà ricevere. Per esempio la mortalità è un parametro irrilevante in quanto in ambito dermatologico le morti in reparto sono quasi nulle. Il fatto che in quell’ospedale ricoverino pazienti affetti da ictus cerebri e facciano una cardiochirurgia ad alto rischio, quindi abbiano una mortalità alta è del tutto irrilevante per l’intervento che il paziente affetto da malattia dermatologica dovrà subire.

Pure irrilevanti sono lo stato di manutenzione dell’edificio e la pulizia. Chiaramente un ospedale ben pulito e dove c’è un’ottima manutenzione fa buona impressione, ma questi parametri non influiscono sulla sostanza della prestazione sanitaria. Per esempio la pulizia degli ascensori e la sterilità delle sale operatorie sono due concetti che non hanno alcuna relazione tra loro e molto difficili da valutare. Gli ascensori li vedono tutti, ma valutare la manutenzione delle sale operatorie è un'azione che può essere compiuta solo da persone molto qualificate e che hanno la possibilità di entrare nel comparto operatorio. L'accesso a una sala operatoria è rigorosamente riservato, sono abbastanza sicuro che molte persone che emettono giudizi sanitari su un ospedale non sono mai entrati senza preavviso come tecnici nelle sale operatorie dell'ospedale sul quale esprimeranno un giudizio.
Un altro parametro come quello dell'aggiornamento delle apparecchiature presenti nelle sale operatorie potrebbe essere un indicatore apparentemente utile per chi deve affrontare un intervento, però, se analizzato correttamente anche questo non è fondamentale. Gli incidenti in sala operatoria avvengono per molte cause e solo pochissimi avvengono per carenze di strumentazione tecnica.
Altro particolare rilevante è che le sale operatorie di un ospedale sono molte e spesso, anche negli ospedali migliori, vengono aggiornate gradualmente, quindi un ospedale che ha delle sale giudicate all’avanguardia può benissimo avere qualche sala non all’avanguardia e il paziente potrebbe essere operato proprio in una di queste ultime. Al contrario un ospedale che ha delle sale operatorie giudicate discrete ne può avere due che sono eccezionali per strumentario e l'intervento del nostro paziente potrebbe essere eseguito in una di queste due sale.

Già queste considerazioni dovrebbero far capire che non esiste "il migliore".  Non esiste lo smartphone migliore, non c'è la miglior automobile ma esiste lo smartphone e l’automobile che si adattano meglio alle mie esigenze. Lo stesso discorso si deve applicare alla sanità sia in materia di ospedali che di medici specialisti.

L’ospedale o lo specialista migliore non esiste.   Il paziente dovrebbe cercare chi è in grado di affrontare al meglio il suo problema.

Vorrei analizzare un altro concetto che è costantemente parametrato nelle valutazioni ospedaliere: la mortalità. E’ questo un parametro semplice perché distinguere la dimissione di un vivo da quella di un morto è in apparenza cosa facile. Tutte le SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera) contengono la voce se il dimesso è vivo o morto, pertanto credo che sia semplice a livello regionale e statale sapere quanti morti ci sono stati nei singoli ospedali.

In queste valutazioni non ci sono i pazienti dimessi in condizioni pre-agoniche, cioè quei pazienti a cui restano poche ore di vita e vengono dimessi su richiesta dei parenti per poter fare i funerali dall’abitazione e non dalla camera mortuaria. E’ evidente che il numero dei dimessi in condizioni pre-agoniche dipende da come vengono interpretate le varie leggi, dai rapporti che si creano tra medici di reparto, servizi di ambulanze e famigliari. Solitamente tutti i parenti di coloro che abitano lontano dall’ospedale chiedono di poter fare i funerali al loro paese.
Altro aspetto che incide sulla mortalità sono le condizioni d’ingresso dei pazienti gravi. E’ noto che alcuni pazienti gravi sono stati rifiutati da un ospedale e inviati in un altro ospedale. Alcuni sono morti in ambulanza, altri sono morti nel secondo ospedale. In questo modo quegli ospedali che operano una selezione dei casi avranno, nelle statistiche, una mortalità molto più bassa rispetto agli ospedali che cercano di avere posti letto liberi per le emergenze e non eseguono alcuna selezione.

Queste considerazioni sono semplici e riguardano un parametro: la morte, dove la diagnosi è sicura. Si osserva che su un parametro certo abbiamo aziende ospedaliere che possono avere un indice di mortalità bassissimo. Questo basso indice di mortalità non rispecchia minimamente le prestazioni sanitarie di quegli ospedali come coloro che compilano le graduatorie vorrebbero far credere. L’indice di mortalità è fortemente influenzato dall’accettazione dei soli pazienti non gravi e dagli inviti ai parenti di trasferire a domicilio le persone in stato pre-agonico.

E’ chiaro che il parametro mortalità non rispecchia il buono o il cattivo funzionamento di un ospedale e dei medici che lavorano al loro interno. Una classificazione seria non dovrebbe tenerne conto.  L’indice di mortalità di un ospedale lo vedo semplicemente un numero privo di significato.

Immaginiamo ora di valutare parametri clinici più complessi, per esempio il dolore post-operatorio o il risultato chirurgico degli interventi. Se non riusciamo a trarre delle considerazioni importanti da un parametro a diagnosi certa (la mortalità) come possiamo pensare di trarre valide considerazioni da parametri del tutto aleatori come il dolore o il risultato di interventi chirurgici? Tutti questi parametri sono pure astrazioni, estremamente soggettive, fatte attraverso questionari o fatte valutando altri strani parametri. In molti ospedali si usa distribuire questionari da compilare prima dell’uscita ma quale valore possono avere? Innanzitutto la soggettività di giudizio è notevole. Non esisteranno mai i questionari compilati da coloro che sono stati dimessi morti. La variabilità di giudizio del degente è spesso da mettere in relazione alle esperienze pregresse. Pensiamo ad un paziente che sia stato ricoverato in un ospedale diverso ed ora è al secondo ricovero. Se il primo ricovero è avvenuto in un ospedale dove il risultato è stato scadente e quindi ha la necessità di farsi rioperare e sta vivendo il secondo ricovero vedrà tutto positivo. Se al contrario il primo ricovero è avvenuto in un ospedale ben organizzato, fuori dall’Italia, è facile che il suo giudizio sul secondo ricovero sia negativo. I due giudizi non sono espressione di una seria valutazione sull’ospedale in oggetto ma sono il frutto di esperienze sanitarie pregresse.

Altro parametro che si può valutare sono i risultati chirurgici e questi potrebbero essere considerati buoni se non ci sono state denunce civili o penali. Ma le denunce potrebbero esprimere solo la litigiosità degli abitanti di una determinata zona. Sarebbe più giusto aspettare le condanne. Ma se si valutassero le condanne non si capirebbero mai le situazioni che si sono risolte indenizzando i pazienti in via stragiudiziale.

La valutazione della prestazione sanitaria, sia specialistica che ospedaliera, è un atto estremamente difficile.
Oggi ci sono siti nel web dove si stabilisce una classifica degli ospedali o dei medici. Ci sono pubblicazioni scritte da giornalisti dove indicavano i migliori ginecologi o i migliori centri di cardiochirurgia. Articoli che non si dovrebbero mai scrivere, ma che sicuramente l’uomo della strada legge e, se ha qualche problema di salute, non dimentica.
Il vero problema è che si tratta di affermazioni fatte da persone che non hanno le minime capacità per giudicare. E’ possibile che un giornalista (spesso un laureato in lettere o in giurisprudenza o un diplomato del liceo classico) scriva qual è il miglior centro per fare un angioplastica? Che valore può avere lo scritto di una pesona che non conosce nemmeno le regole per entrare in una sala operatoria.
L'uomo moderno è avido di informazioni, pensa che ci siano sempre persone superiori a lui che sappiano dare i consigli giusti. Se deve mangiare o dormire cerca chi gli dice cosa deve mangiare o su quale letto deve riposare. Cavalcando questa scia della ricerca del benessere e della salute sono nate numerose riviste specializzate, programmi televisivi e si web. Oggi migliaia di persone sono diventate degli esperti nel distribuire consigli in ambito sanitario. Uno dei consigli più richiesti è proprio questo: devo sottopormi ad un intervento, quale ospedale mi consigli? Quale specialista?  Il risultato è che persone senza titoli, senza capacità di giudicare vengono ad avere un potere enorme, quello di condizionare il comportamento di molte persone.
Per quanto riguarda il problema della miglior clinica o del miglior specialista abbiamo quindi consigli o graduatorie scritte da persone che non sono in grado di entrare nel merito delle problematiche sanitarie.

Altro aspetto da non trascurare è come si finanziano queste graduatorie per stabilire qual'è l'ospedale migliore?
Sono ricerche spesso fatte con sperpero di denaro pubblico. Se sono articoli pubblicati sulla carta stampata o diffusi attraverso le radio o le televisioni non dobbiamo dimenticare che quasi tutti questi mezzi di comunicazione ricevono soldi dallo Stato e dalla pubblicità. Alcuni lo dichiarano espressamente che per fare le loro ricerche hanno utilizzato dei ricercatori (quindi persone stipendiate dallo Stato). Per quanto attiene alla pubblicità non dobbiamo dimenticare che questa è una tassa che ogni persona (compresi i clandestini) paga per vivere. Quando compriamo un dentifricio o un elettrodomestico una quota non piccola del denaro che spendiamo finisce nelle casse di un giornale o di una televisione sotto forma di pubblicità.
Tutti siamo involontari finanziatori dei mezzi di comunicazione di massa dovremmo avere il diritto di ricevere una informazione corretta e attendibile. E’ questo un diritto inesistente. Quando giro in rete, o leggo i giornali o faccio zapping alla TV trovo articoli e classifiche assurde. Fino a quando le classifiche riguardano la donna peggio vestita del pianeta o l’auto più innovativa penso che siano graduatorie accettabili, divertenti e non determinino danni; ma quando le classifiche riguardano la salute il problema è diverso.

Il rischio è enorme e concreto: un uomo sofferente per una malattia può credere che il miglior centro per la cura dei sui disturbi sia la Clinica X del Prof. Y. Questo uomo potrebbe fare sacrifici economici per farsi visitare e operare proprio in quella sede da quello specifico professore. Tutto questo solo per aver letto alcune graduatorie sanitarie o per aver sentito vaghe voci di amici che hanno semplicemente letto le medesime classifiche.

La salute e i comportamenti dei medici sono difficilissimi da valutare. Basterebbe il buon senso del singolo a far smettere tutto questo. Le domande che gli autori di queste classifiche dovrebbero porsi è questa: «chi sono io per poter giudicare l’attività di un medico specialista?» ... «chi sono io per poter giudicare l’attività di un intero ospedale?»

Purtroppo il buon senso nel mondo d’oggi non è una virtù. Ogni uomo ha solo uno scopo: diventare grande. Vediamo quindi giornalisti con una cultura in ambito letterario o giuridico pubblicare articoli in tema di sanità che condizionano il comportamento di migliaia di persone. Lo stesso vale per i laureati in medicina privi di specializzazione specifica che si permettono di esprimere giudizi su tutti gli ambiti dello scibile medico.

Nel campo di coloro che cercano la verità non esiste alcuna autorità umana.
Chiunque tenti di fare il magistrato viene travolto dalle risate degli dei.  
Albert Einstein (1879-1955)

Mi sembra chiarissimo, Einstein ha perfettamente ragione. Queste classifiche in ambito sanitario non valgono nulla. Giudicare un’attività complicata come quella dei professionisti della salute non è semplice. Sarebbe molto bello che si vietassero questi comportamenti. Non ho il potere di censurare certi articoli o oscurare certi siti, vorrei semplicemente che chi ha avuto la pazienza di leggermi fino in fondo, quando si trova di fronte a queste graduatorie di medici o di ospedali, faccia una bella risata e volti pagina.

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nel numero di dicembre 2020
è stato pubblicato un articolo

scritto da Carlo Govoni 

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