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Dott. Carlo Govoni

Medico Chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Chirurgia cervico facciale
Master in vestibologia

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Testi

La tuba di Eustachio è di estrema importanza per un normale funzionamento dell’orecchio; serve per drenare secrezioni e per equilibrare la pressione dell’aria. 

In passato si era compreso che l’orecchio in alcuni casi di sordità poteva trattenere secrezioni che ne impedivano il normale funzionamento, ma esistevano molti aspetti sconosciuti. E’ stato Bartolomeo Eustachio (1510-1574) il primo a descrivere un condotto che unisce l’orecchio medio con la parte più profonda del naso (il rinofaringe). Questo condotto è noto col nome di Tuba di Eustachio o più semplicemente Tuba o Tromba uditiva.

Si tratta di un condotto lungo circa quattro centimetri, dove la parte iniziale è scavata nell’osso che contiene l’orecchio (osso temporale), mentre i due terzi verso il naso hanno un sostegno fibrocartilagineo. Eustachio non riconobbe subito l’importanza della sua scoperta, fu Antonio Maria Valsalva (1666-1728) a capire il ruolo fisiopatologico della tuba faringo-timpanica. Valsalva è stato il primo medico a riconoscere l’esistenza di ipoacusie da deficitaria areazione della cassa del timpano.

Le funzioni della Tuba sono quattro.

1 – Drenaggio. Tutto l’orecchio medio e le numerose cavità scavate nella mastoide e ad esso collegate sono rivestite da mucosa. La mucosa è il rivestimento di tutte le cavità interne del nostro organismo. La mucosa produce sempre minime quantità di secrezioni. Tutto il sistema di cavità mastoidee e lo stesso orecchio medio hanno solo una possibilità di drenaggio che è appunto costituita dalla Tuba di Eustachio.

2 – Ventilazione della cassa timpanica. Affinché l’orecchio medio possa funzionare bene è necessario che nell’orecchio medio, cioè in quella parte dell’orecchio che sta al di là della membrana timpanica ci sia aria e l’aria deve avere la stessa pressione dell’ambiente in cui si trova la persona in quel momento. Questa funzione è quindi più complessa, non si tratta di semplice ventilazione ma deve anche portare ad un equilibrio tra la pressione ambientale e quella dell’orecchio medio.

3 - Mantiene la sterilità dell'orecchio medio. Le pareti della tuba o tromba di Eustachio sono per la maggior parte del tempo schiacciate, pertanto questo condotto è chiuso. In questo modo l'orecchio medio e le cellule mastoidee sono cavità sterili.

4 - Impedisce all'orecchio di sentire rumori endogeni. I rumori prodotti dal nostro corpo, soprattutto quelli che si generano quando parliamo e quando mastichiamo, non si trasmettono per via aerea all'orecchio medio perchè questo condotto è chiuso (sappiamo che si apre solo per brevi periodi). 

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Ci sono persone che hanno dolori in bocca e alla lingua, quando mangiano sentono la gola che brucia e non riescono a trovare il medico che risolva i loro problemi.

Le malattie del cavo orale sono un gruppo di affezioni molto diverse tra loro, che a volte sono trascurate dai vari specialisti. In questo modo i pazienti che soffrono per queste malattie si trovano in difficoltà. In alcuni casi le persone passano da uno specialista all'altro senza riuscire a guarire e, a volte, non riescono nemmeno a migliorare. 

 Gli specialisti che si occupano di malattie della bocca sono tanti e li ho indicati in questa immagine.

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I medici che si occupano di malattie del cavo orale sono, in prima istanza, i diversi specialisti che ruotano nell'ambito dell'odontoiatria. Questi sono comunemente noti col termine dentisti. Come dice questa parola si occupano delle malattie del dente e del legamento che trattiene il dente nell'alveolo (parodonto), ma difficilmente sono preparati per malattie che interessano strutture vicine. Occorre anche distinguere i laureati in medicina con specializzazione in odontoiatria dai laureati in odontoiatria e protesi dentaria. I primi, essendo medici chirurghi, hanno alle spalle un corso di laurea in medicina e pertanto hanno ottime conoscenze su tutto il corpo umano e in particolare sulle malattie di faringe, bocca, ghiandole salivari e lingua. Il laureati in odontoiatria hanno conoscenze finalizzate ai denti e all'apparato masticatorio. Ma quando ci allontiamo da questo apparato la loro preparazione è spesso scarsa. Alcuni si definiscono "patologi orali", questi hanno approfondito le loro conoscenze su lingua e cavità orale, ma solitamente non si interessano di palato molle, logge tonsillari e tonsille, ghiandole salivari, faringe e ipofaringe.

I chirurghi maxillo-facciali sono laureati in medicina con specializzazione in chirurgia maxillo-facciale. Le malattie del cavo orale sono interessanti per loro, ma il loro orientamento specialistico è di tipo chirurgico e le malattie che portano dolori alla bocca e alla lingua non necessitano quasi mai di interventi chirurgici (al massimo sono necessari dei prelievi bioptici) e pertanto esulano dalle competenze dei maxillo-facciali.  

Un gruppo di medici che si occupano di malattie della bocca sono i dermatologi. La dermatologia è quella specializzazione medica che si occupa delle malattie della pelle. Il cavo orale, la lingua e il faringe sono ricoperti da mucosa, parte anatomica ben diversa dalla pelle. E' vero che ci sono alcune malattie che possono presentarsi sia sulla pelle che sulle mucose, ma sono poche. Inoltre, come vedremo, le malattie del cavo orale, in particolare quelle della lingua, del palato molle, delle logge tonsillari e delle ghiandole salivari, possono richiedere anche conoscenze di chirurgia orale che solitamente i dermatologi non hanno.

Ho visto pure persone che, timorose di avere un tumore, si sono rivolte agli oncologi. Anche questi specialisti non li ritengo adatti per valutare le malattie della bocca. Gli oncologi hanno una impostazione medico-internistica, mentre le malattie del cavo orale richiedono competenze sia mediche che chirurgiche. E' importante non dimenticare che i tumori del cavo orale e della lingua sono rarissimi. Eventualmente il consulto con un oncologo lo ritengo utile se, da un prelievo bioptico, c'è sato il riscontro di un tumore maligno.

Nell'immagine a sfondo blù ho scritto in grassetto gli otorinolaringoiatri perché li ritengo gli specialisti più idonei a risolvere questi problemi e ne spiego i motivi. 

fotoforo luce fredda frontale carlo govoni medical doctor otolaryngologistIl fotoforo frontale è lo strumento più idoneo per visualizzare il cavo orale.
E' uno strumento che l'otorinolaringoiatra ha sempre con sè.

 

L'otorinolaringoiatra (ORL) in tutte le sue visite esegue una manovra che si chiama "orofaringoscopia", cioè esplorazione del cavo orale. Questo lo fa per tutti i suoi pazienti, pertanto ha una esperienza notevole nell'esplorazione del cavo orale. Lo specialista ORL esegue in modo pressochè costante l'esplorazione della faringe e della laringe. In particolare l'esplorazione della parte bassa del faringe (ipofaringe) e della laringe avviene con una metodica denominata laringoscopia o fibrolaringoscopia. Questa esperienza è importante perché richiede manualità ed uno strumentario specifico che gli altri specialisti che ho elencato prima non hanno. Per comprendere una malattia della bocca in molti casi è sufficiente guardarla con una buona illuminazione, per esempio un'afta o una candidosi. Per capire alcuni sintomi, soprattutto se c'è tosse, o bruciore, o disfonia, è bene essere in grado di esplorare non solo la cavità orale, ma quanto è in prossimità di essa, cioè ipofaringe e laringe. Per esempio la base della lingua e le tonsille linguali sono esplorabili solo in forma indiretta o con strumenti endoscopici. Sempre attraverso la laringoscopia è possibile vedere se ci sono segni di reflusso gastro-esofageo.
Questi segni segni sono espressione di un problema molto complesso dove la causa è l'incontinenza dello sfintere esofageo inferiore (cardias) ma gli effetti sono sulla laringe e sull'ipofaringe e in alcuni casi si estendono anche all'orofaringe, alle tonsille linguali e alla lingua. L'otorinolaringoiatra ha anche esperienza sulla produzione di saliva e sulle ghiandole salivari.

Il mio consiglio è, se un paiente presenta dolori, bruciori alla lingua e alla gola, nodo alla gola, secchezza della bocca, alitosi (alito cattivo) e lesioni visibili, il primo specialista da consultare è l'otorinolaringoiatra. Anche quando entriamo nel capitolo delle lesioni visibili come ulcere, tumefazioni, erosioni, discromie, arrossamenti, sanguinamenti lo specialista di riferimento è sempre un otorinolaringoiatra. In questi casi potrà essere necessario un trattamento medico, ma molto spesso, se non ci saranno miglioramenti, la diagnosi potrebbe richiedere un prelievo bioptico. Le mucose della bocca e della lingua sono facilmente sanguinanti e lo specialista ORL è preparato ad affrontare questo tipo di approccio. Le malattie della lingua sono relativamente frequenti e causano non pochi problemi, sono affrontate meglio in un altro articolo.

Tra le funzioni della lingua ci sono il tatto ed il gusto. Quest'ultimo è molto difficile da indagare. Spesso i disturbi del gusto o disgeusie sono correlati ai disturbi dell'olfatto (anosmie ed iposmie). Anche per lo studio di queste funzioni sensoriali lo specialista ORL è lo specialista più idoneo. 

In alcuni casi il bruciore alla lingua è un fenomeno associato alla scarsa produzione di saliva. Se c'è questo sospetto è bene indagare sulle ghiandole salivari. Queste si dividono in maggiori e minori, più spesso i problemi sono a carico di una delle tre ghiandole maggiori che qui vediamo rappresentate.

ghiandole salivari maggiori carlo govoni otorino disegno scientifico

 

Queste ghiandole (parotide, sottomandibolare e sottolinguale) si caratterizzano per malattie molto specifiche. Si tratta di malattie piuttosto rare, come anche rare sono le sindromi algiche della bocca. Occorre tenere presente, e questo è confortante, che le malattie delle ghiandole salivari sono infiammatorie, o secondarie alla formazione di calcoli, oppure tumorali. Tra i tumori sono quasi sempre tumori benigni. L'altro aspetto positivo che con i farmaci, o nei casi più gravi con la chirurgia, sono malattie che si curano e si può raggiungere una valida guarigione.

 

anatomia cavo orale carlo govoni bocca aperta 2022Anatomia della bocca

 

 

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Per colpo di frusta cervicale o trauma distorsivo del rachide cervicale si intende un violento scuotimento della testa e del collo in conseguenza di un evento traumatico. L’evento più frequente è l’incidente automobilistico. Il colpo di frusta dei passeggeri si verifica in modo pressoché costante in tutte le forme di scontro tra autovetture: tamponamento, scontro frontale e scontro laterale.

I sintomi principali sono il dolore e la rigidità del collo estesa ad una o ad entrambe le spalle. I pazienti riferiscono quasi sempre una difficoltà a muovere spontaneamente il capo. I sintomi associati più frequenti sono la cefalea, la vertigine, l’instabilità motoria e dolori alla schiena.

incidente stradale auto distrutta scoppio air bags otorino govoni otoneurolaringologo

 

Come in tutte le malattie anche per questa patologia si deve valutare la gravità. Le forme lievi sono la conseguenza di incidenti dove il danno all’autovettura è poco rilevante. Il colpo di frusta per i passeggeri si verifica anche dopo una violenta frenata. In questi casi non ci sono urti tra i veicoli e diventa molto difficile far riconoscere ad una assicurazione il danno che uno o più occupanti del veicolo hanno riportato. Comunemente si considera un trauma distorsivo del rachide cervicale lieve quando gli esami radiografici sono negativi, le limitazioni funzionali ai movimenti del collo sono di minima entità ed anche i danni all’autovettura sono di poco conto. All’esame obiettivo il paziente non presenta escoriazioni o ematomi, in quanto non ci sono stati urti contro parti rigide dell’abitacolo. Non sono nemmeno presenti escoriazioni cutanee dovute alla cintura di sicurezza. Occorre precisare che il segno post-traumatico dovuto alla cintura va anche messo in relazione agli abiti che indossa il soggetto. Per esempio se siamo in inverno e il soggetto indossa un giubbotto imbottito è molto difficile che si possano vedere lesioni provocate dalla cintura.

Il colpo di frusta di media entità è quello dove lo scuotimento è stato particolarmente violento. L’esame obiettivo il paziente può essere negativo oppure presenta escoriazioni o ematomi di lieve entità. Il concetto fondamentale è il fortissimo scuotimento della testa e del collo. E’ possibile che ci siano stati urti contro parti rigide dell’abitacolo e quindi si osservano segni contusivi sulla testa del paziente. Anche in questi casi si devono ricercare i segni eventuali lasciati dalle cinture di sicurezza, ma il non trovarli non significa che il trauma sia stato lieve. In questi casi il danno alla vettura è sempre rilevante.

Il colpo di frusta, detto anche whiplash o trauma distorsivo del rachide cervicale, è uno dei postumi più frequenti negli incidenti automobilistici. Con queste parole si indica una patologia molto complessa che coinvolge in particolare la testa e il collo. La causa è un urto violento che provoca un brusco movimento prima indietro e poi in avanti della testa. Nel whiplash si osserva un rapidissimo passaggio dalla posizione normale di testa eretta ad una iperestensione subito seguita da una iperflessione in avanti. Il colpo di frusta è anche l'esito di traumatismi laterali. Il fenomeno è del tutto simile, con la differenza che il brusco movimento va da destra a sinistra o viceversa.
Trattandosi di un urto violento le cause sono sempre traumatiche.

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La causa più frequente sono gli incidenti stradali, in particolare il tamponamento, l'urto frontale e quello laterale. Il colpo di frusta si può verificare anche negli infortuni sul lavoro, o in quelli sportivi e nei traumi accidentali.
La sintomatologia del colpo di frusta cervicale è caratterizzata da:
- dolore al collo e rigidità nei movimenti cervicali,
- cefalea, più spesso occipitale
- vertigine posizional e instabilità
- astenia (stanchezza)

La terapia del colpo di frusta è medica e riabilitativa. Tra i farmaci sono importanti gli antidolorifici, gli antiinfiammatori e i miorilassanti. Solo nei primi giorni è d'aiuto un collare protettivo, solitamente di tipo soft. Molta importanza assume la riabilitazione fisioterapica.

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Trattandosi di una patologia traumatica spesso si verifica per responsabilità di una terza persona. Chi ha subito un colpo di frusta spesso chiede un risarcimento del danno. Quando si tratta del conducente di una autovettura occorre valutare se si tratta di persona che ha subito l'infortunio (per esempio guidatore di auto che è stata tamponata) oppure se è stato lui a generare l'incidente (per esempio conducente di un auto che si è scontrata con un altro autoveicolo). In quest'ultimo caso per capire se c'è un diritto al risarcimento occorre valutare la posizione assicurativa della persona. Se l'assicurazione copre anche i danni fisici del conducente sarà possibile avviare una procedura per il risarcimento. Se l'assicurazione, come si verifica nella maggioranza dei casi, non copre i danni riportati da chi guida l'auto allora non ci potrà essere alcun risarcimento.

Con la legge del 24 marzo 2012 n. 27  - allegato 1 - 3 ter. Al secondo comma dell'articolo 139 del codice delle assicurazioni private di cui al Decreto Legislativo 7 settembre 2005 n. 209 è aggiunto, in fine, il seguente periodo  "In ogni caso, le lesioni di lieve entità, che non siano suscettibili di accertamento clinico strumentale obiettivo, non potranno dar luogo a risarcimento per danno biologico permanente."
3 quater. Il danno alla persona per lesioni di lieve entità di cui all'articolo 130 del decreto legislativo 7 settembre 2005 n. 209, è risarcito solo a seguito di riscontro medico legale da cui risulti visivamente o strumentalmente accertata la lesione.

Oggi è particolarmente difficile riuscire a far risarcire come danno permanente gli esiti di un colpo di frusta cervicale. Uno degli aspetti che l'otorinolaringoiatra è spesso chiamato ad affrontare sono le crisi vertiginose ricorrenti per effetto del trauma.
Una vertigine che per eziologia è spesso conseguenza del trauma è la vertigine parossistica di posizione.

E' noto che questa forma di vertigine è dovuta al distacco di otoliti dalle macule del sacculo e dell'utricolo e questi si portano a livello delle ampolle dei canali semicircolari. Si tratta di una vertigine "a crisi", a carattere ricorrente, che determina un vero danno permanente. Spesso questi pazienti hanno difficoltà a mantenere la posizione eretta in particolari posizioni, per esempio quando reclinano il capo all'indietro o si devono chinare per raccogliere un oggetto. Si tratta di situazioni che possono verificarsi abbastanza spesso nello spazio di una giornata, ma è estremamente difficile oggettivare questa malattia. Si tratta di una disposizione che mette i medici in difficoltà perchè non si riesce a far risarcire un modo adeguato i propri assistiti.
Si cerca di dimostrare questa situazione con l'esame stabilometrico, ma anche con questo strumento ci sono difficoltà a far ottenere un giusto risarcimento. 
E' evidente che la disposizione legislativa n. 27/2012 favorisce le assicurazioni private. I pazienti trovano un notevole ostacolo nel poter accertare il danno attraverso esami strumentali. Questi esami sono costosi e spesso non sono forniti dal Servizio Sanitario oppure, se c'è un servizio che li fornisce, questo è localizzato nei grandi ospedali, quindi nelle grandi città. Esami ai quali molti pazienti non riescono ad accedere. 

Un altro ostacolo per i pazienti è dimostrare il danno qualora questo non sia riconosciuto o sia riconosciuto solo parzialmente dalle assicurazioni. Nel caso di una vertigine parossistica di posizione si parla di un danno massimo secondo le usuali tabelle di 4 punti. Nell'ipotesi che l'assicurazione neghi il risarcimento il medico dovrebbe consigliare al paziente di fare una causa contro l'assicurazione per ottenere nella migliore dell'ipotesi 4 punti. Nella pratica molti casi che vengono negati meritano 2 o 3 punti percentuali. La legge n. 27/2012 è solo per danni micropermanenti (cioè di piccola entità) e quindi si tratterà sempre di danni piccoli, e qualora si arrivi ad una sentenza completamente favorevole sarà sempre un risarcimento minimo. Intraprendere una causa diventa un rischio alto per le difficoltà diagnostiche (dimostrare il danno attraverso esami strumentali su patologie dove non esistono esami strumentali certi) e, qualora si raggiunga un risultato favorevole, il risarcimento sarà sempre limitato sotto il profilo economico. 

 

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A volte mi viene chiesto di rispondere a questa domanda: «Dottore, quale è il suo metodo per curare gli acufeni?»
Sicuramente chi mi pone questa domanda è una persona che ha letto poco le pagine di questo sito, ha capito che tra gli argomenti di cui si deve occupare un otorinolaringoiatra ci sono gli acufeni, ha trovato il mio numero di telefono e mi chiama sperando che io abbia nella penna il nome della pillola o della metodica che lo guarirà.

compresse pillole farmaco orale orl govoni otoneurologoA tutt'oggi la compressa per curare gli acufeni non esiste e sono convinto che non esisterà mai. 


Chi chiede quale metodo uso pensa che un medico abbia una medicina per ogni sintomo. Non è così. Spesso chi soffre di acufeni è già stato da uno o più medici oppure in qualche centro acustico dove ha incontrato una persona che gli ha proposto una terapia ben definita, alcune persone hanno anche pagato per fare quella terapia e alla fine, quasi sempre, il loro acufene è rimasto invariato. Che cosa c'è che non va in questo modo di affrontare il problema?

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nel numero di dicembre 2020
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