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Dott. Carlo Govoni

Medico Chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Chirurgia cervico facciale
Master in vestibologia

Tel. 3358040811   NO SMS

Testi

Le alterazioni della voce (disfonie) nei bambini sono frequenti, spesso si tratta di fenomeni conseguenti a sforzi vocali o a fenomeni infiammatori acuti come faringo-laringiti.

Molti genitori sono preoccupati perchè i loro figli spesso arrivano alla sera completamente afoni. Questo problema colpisce soprattutto i maschi, ma anche le femmine non sono immuni. La causa è quasi sempre l'abuso vocale. Durante il giorno questi bambini gridano e molte volte lo fanno senza un preciso motivo. Alzare la voce diventa un modo per imporsi sui loro coetanei. 

Il gridare spesso è dannoso. Per capire il problema occorre fare un passo indietro e capire come si forma la voce. Tutti gli uomini durante l'espirazione sono in grado di stringere le corde vocali ed emettere dei suoni. I suoni prodotti dalle corde vocali (fonemi vocalici) sono i suoni delle vocali  a - é - è - i - ò - ó - u.  In fonetica le vocali non sono cinque, ma sette.  Questi suoni si modificano muovendo adeguatamente lingua, il palato, la boccae si ottendono i suoni consonantici. Affinchè l'uomo possa produrre un suono è indispensabile che le corde vocali siano accostate sulla linea mediana e l'aria che fuoriesce dai polmoni abbia una forza tale da assumere le caratteristiche di suono.

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Gli esercizi di Brandt - Daroff sono indicati nei casi di vertigine di posizione parossistica e li considero una vera terapia fisica per il labirinto. E' importante che un medico abbia fatto diagnosi di vertigine parossistica di posizione. Se la vertigine ha un'altra natura questi esercizi non hanno validità terapeutica. In alcuni casi potrebbero portare ad un lieve beneficio e questo è da considerare un evento negativo, in quanto potrebbe ritardare una corretta diagnosi.

Gli esercizi si compiono stando seduti sulla metà del letto (o al centro di un largo divano). Ci si deve lasciare andare su un fianco fino ad appoggiare l'orecchio sul materasso. Nella figura sottostante vediamo il primo movimento per eseguire questo esercizio.

esercizi Brandt Daroff posizione inizio otoneurologo carlo govoni

Tonsillite acuta o faringite acuta è una diagnosi semplice solo in apparenza; in certi casi può trarre in inganno i medici con conseguenze spiacevoli.

Mi trovavo ad un convegno sulla certificazione e un relatore riferì la seguente circostanza come esempio di certificato non rispondente al vero, o per essere più drastici, come “certificato falso”

Immaginiamo un medico che abbia scritto la seguente frase:

Certifico che il sig. X Y di anni 37 è affetto da tonsillite acuta e necessita di 10 giorni di riposo e cure s.c.

Ipotizziamo che per un motivo qualsiasi si venga a sapere che il sig. X Y è stato sottoposto a tonsillectomia. Può accadere che alcuni anni prima la stessa persona, dipendente della medesima ditta, abbia dichiarato al medico competente di essere stato assente per aver subito l’intervento di tonsillectomia oppure pensiamo che nella cartella clinica del dipendente, in anamnesi, sia riportato un pregresso intervento di asportazione delle tonsille.

Ecco che il medico competente e il datore di lavoro si sentono in grado di ridicolizzare il medico di famiglia per aver fatto un certificato che per loro è inequivocabilmente falso. Nella vita reale si utilizzano questi episodi per dire che i medici di libera scelta sono troppo compiacenti con i loro assistiti e lo fanno per evitare di essere ricusati dai pazienti. I discorsi si allargano e spesso si arriva a criticare e offendere l'intera categoria dei medici di base. Quasi fossero loro, con i loro ipotetici falsi certificati, i responsabili dell'attuale crisi economica.

Può pure accadere che alla certificazione dove un tonsillectomizzato abbia avuto una tonsillite acuta faccia seguito un iter ben più grave e si arrivi ad una denuncia all’Ordine del Medici o alla Procura della Repubblica o ad entrambe le istituzioni. Questo si tradurrebbe in una istruttoria, in un verbale e, nella migliore delle ipotesi, il medico subirebbe una strigliata ed una perdita di tempo. Ma non credo di essere fantasioso se penso che un certificato come quello sopra riportato possa determinare una sanzione a carico del professionista. Sanzione che, anticipando ciò che mi sento di affermare, trovo del tutto ingiustificata.

Il fatto: da un lato c’è una diagnosi: tonsillite acuta e per contro c’è un documento che afferma che il soggetto è stato sottoposto a tonsillectomia. L’incongruenza degli atti è evidente.
Questa incongruenza è solo apparente.

Veniamo ora ad affrontare il problema in termini reali e capiremo che quasi sempre ci troveremo di fronte ad uno dei seguenti casi.

1 – Le tonsille palatine sono ricresciute. Il fatto può accadere quando le tonsille sono state asportate in bambini molto giovani, cioè di 2 / 4 anni di età.

2 – Residui tonsillari. La tonsillectomia non è stata completa e sono rimasti dei residui. La presenza dei residui dipende dalla tecnica utilizzata e dalle capacità dell’operatore. Con la tecnica di Sluder [parecchio diffusa fino agli anni '80] molti operatori hanno lasciato dei residui. La diagnosi di tonsillite residuale acuta è una diagnosi complessa, spesso coinvolge il polo inferiore che è molto difficile da esplorare alla visione diretta. Siamo di fronte ad una diagnosi differenziale impossibile per le competenze e per gli strumenti usualmente a disposizione di un medico di famiglia.

3 – Errore chirurgico. La tonsillectomia per chi la legge sui libri è un intervento banale, non è così per chi la esegue. E’ possibile che per i motivi più disparati, come un sanguinamento, il chirurgo abbia terminato in anticipo l'intervento ed abbia asportato solo una piccola parte delle tonsille o di una sola tonsilla. In questi casi il paziente presenta tonsille ridotte di volume ma indistinguibili dalle tonsille normali.

4 - Errore del paziente. Il paziente ha vaghi ricordi. Questo succede spesso perchè la tonsillectomia è un intervento che viene sovente eseguito in età scolare e prescolare. Molto tipico è il caso di pazienti che hanno subito solo un'adenoidectomia e riferiscono di essere stati tonsillectomizzati. Altra possibilità è che il ricovero ci sia stato, ma non ci fu l'intervento. Per esempio intervento sospeso dall'anestesita per malattia sopravvenuta (bronchite, enterite, tonsillite acuta, ecc). Poi l'intervento, in un primo tempo rinviato, non è stato mai eseguito per svariati motivi. Il paziente ricorda i ricovero e pensa di essere stato effettivamente tonsillectomizzato. Quello che voglio sottolineare in questo quarto punto è che quanto riferiscono i pazienti, soprattutto in relazione alla storia clinica dei loro primi anni di vita, sia molte volte impreciso.

5 - Errore del medico che ha raccolto l'anamnesi. Gli adulti hanno difficoltà a riferire gli interventi subiti da bambini. Può accadere che il paziente riferisca un intervento chirurgico senza precisare quale [tipico: "mi hanno operato in gola a cinque anni"] e il medico abbia interpretato e scritto in cartella "tonsillectomia" senza fare alcuna verifica. Come spesso accade quello che è scritto su un documento ufficiale come la cartella sanitaria di un lavoratore diventa verità e quello che scrive un medico di famiglia diventi una affermazione falsa o imprecisa.

6 – Tonsillite linguale. Le tonsille sono state asportate correttamente ma sono infiammate le tonsille linguali. Situazione rara ma possibile. Ovviamente molto difficile da riconoscere per un medico di base che utilizza un abbassalingua ed una torcia a batteria. La tonsillite esiste anche in una persona tonsillectomizzata regolarmente ed è giusto averla curata con antibiotici.

7 – Faringite acuta. Distinguere una faringite da una tonsillite è, se vogliamo essere rigorosi, una diagnosi errata. Occorre però tenere presente che non c’è alcuna differenza nella sintomatologia lamentata dal paziente e nemmeno nell’aspetto fisico generale (iperpiressia, sudorazione, malessere, odinofagia, ecc.). L’unica differenza è nell’esame obiettivo, ma guardare nel profondo di una gola con un semplice abbassalingua ed una pila, spesso al letto del paziente, è difficile. Inoltre le difficoltà aumentano quando il soggetto ha spiccati riflessi e quindi la visione della gola è difficile per tutti, specialisti compresi. Allora dobbiamo chiederci se, in quelle condizioni, con quegli strumenti, aver scritto tonsillite al posto di faringite è da ritenersi un vero errore del medico oppure siamo a livello di semplice imprecisione. Su questo punto non ho dubbi, è una semplice imprecisione. Vedere le logge tonsillari vuote quando la gola è infiammata non è facile.

Le mie considerazioni sono le seguenti.
Una diagnosi di tonsillite acuta in un soggetto che è stato sottoposto a tonsillectomia, formulata da un medico di libera scelta, non è da intendersi un errore o una falsità ideologica in un certificato. Spesso siamo di fronte ad una corretta certificazione, o, in sub-ordine, ad una lieve imprecisione.  Affermo questo perché il fatto deve essere sempre valutato in relazione alla situazione in cui è avvenuta la visita, alla collaborazione del paziente e alla sua intrinseca reflettività.

Il certificato è perfetto tutte le volte che siamo in uno dei casi indicati ai numeri 1, 2, 3, 4 e 5.

Il certificato è semplicemente impreciso negli altri due casi. Chi legge il certificato dovrà solo estendere l'affermazione restrittiva di tonsillite ad un concetto più ampio di faringotonsillite o di faringite.
Colpevolizzare o ridicolizzare un medico per un errore come quello ipotizzato in questa pagina lo ritengo privo di senso.
Purtroppo questi errori esistono perchè si fanno valutazioni fondate solo sulla forma e non sul merito. L’errore del medico può esistere, ma devono essere dimostrate altre circostanze. Per esempio il paziente sta bene e mancano i sintomi di acuzie (iperpiressia, sudorazione, malessere, odinofagia, ecc.) oppure il medico ha redatto il certificato senza visitare il paziente. Entriamo però in tutt’altra problematica che esula dallo scopo di questo articolo.
 

 reggio emilia madonna della ghiara portale ingresso centro storico otorino carlo govoni orl

Reggio nell'Emilia, una nevicata.


 

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La deglutizione è un atto neuromuscolare volontario e in parte involontario che determina il passaggio di sostanze solide, liquide ed anche gassose dalla bocca allo stomaco. E' un atto importante, regolato da uno specifico centro bulbare, a sua volta controllato da centri corticali e sottocorticali. Il controllo avviene quindi a livello della corteccia cerebrale. Questa attività riceve segnali di controllo dagli effettori neuromuscolari dei muscoli interessati. Si tratta di muscoli dell'orofaringe, ipofaringe e laringe. Infine ricordo che la deglutizione è sincrona con l'attività respiratoria.

La deglutizione è pertanto un atto molto complesso che si suddivide in diverse fasi. La prima fase la indichiamo col numero zero perchè una fase semplicemente preparatoria. A questa si succedeno 4 fasi che caratterizzano le deglutizione vera e propria del cibo. Il cibo viene introdotto a piccoli bocconi che prendono il nome di bolo alimentare.

  • FASE 0 - E' una fase preparatoria ed avviene fuori dal nostro corpo. Comprende le stimolazioni che si verificano alla vista, all'odorato e al tatto dei cibi o delle bevande. Comprende anche la postura assunta per la deglutizione e i movimenti che avvicinano il cibo alle labbra e la sua introduzione in bocca.  Importantissime sono le stimolazioni olfattive dei cibi, cioè il loro profumo. E' noto che il semplice profumo stimola la salivazione e attiva il senso del gusto. Molto importante è pure l'aspetto fisico del cibo. In effetti cibi che si presentano male, che visivamente appaiono come mal conservati, non stimolano il desiderio di essere mangiati. La fase extraorale si completa anche con la preparazione fisica del bolo alimentare. Con forchetta e coltello (o con le mani) ne saggiamo la consistenza.  Inoltre, prima di alimentarci, dovremo metterci nella posizione più idonea per farlo; questa è la posizione seduta con busto eretto.
  • FASE 1 - E' il vero inizio della deglutizione. In virtù della secrezione di saliva il cibo solido viene ammorbidito e poi masticato, frammentato e ridotto ad un bolo, idoneo ad essere ingerito. Le azioni più importanti sono svolte dai muscoli della masticazione, in parcolare dai muscoli masseteri e dall'orbicolare della bocca.
  • FASE 2 - Il bolo che si è formato in bocca viene spinto verso l'istmo delle fauci. Questa è anche denominata fase orale della deglutizione. Si tratta del movimento volontario in forza del quale il bolo alimentare passa dal cavo orale all'ipofaringe. Un ruolo importante è svolto dalla lingua che muovendosi dall'avanti all'indietro e andando a premere contro il palato duro spinge il bolo verso la porzione più bassa del faringe (o ipofaringe). Nel corso di questa fase il palato molle si solleva e separa il rinofaringe e le fosse nasali dalla cavità orale. 
  • FASE 3 - Il bolo transita nel faringe e raggiunge lo sfintere esofageo. Questa fase prende anche il nome di stadio faringeo. Si tratta di un movimento volontario e involontario col quale si chiude la laringe (il bolo non deve assolutamente percorrere la via respiratoria) e si allarga lo sfintere esofageo superiore. In questo modo il bolo alimentare raggiunge l'inizio dell'esofago. Le contrazioni della muscolatura ipofaringea contribuiscono a far scendere il bolo nella giusta direzione. E' fondamentale l'azione coordinata dei muscoli che chiudono la laringe, in particolare i muscoli adduttori delle corde vocali, con i muscoli che allargono lo sfintere esofageo superiore. Questa fase è visibile dallo specialista otorino con la laringoscopia o laringofibroscopia.
  • FASE 4 - Fase esofagea. E' il transito del cibo lungo l'esofago fino a raggiungere lo stomaco. E' una fase completamente involontaria, ha una durata di pochi secondi per i liquidi, e può durare anche 20 secondi per i boli alimentari consistenti. Durante il percorso esofageo sono presenti onde peristaltiche, cioè i muscoli che stanno a valle del bolo si rilasciano e si contemporaneamente si contraggono le fibre muscolari a monte. Questo movimento di dilatazione e contrazione delle fibre muscolari esofagee è fondamentale per far proseguire il bolo fino allo stomaco.

Le glossiti sono le malattie infiammatorie della lingua. Non sono molto frequenti, ma sono molto fastidiose e a volte anche dolorose. Indichiamo qui le forme di più frequente riscontro clinico.

LINGUA A CARTA GEOGRAFICA

E’ una alterazione della mucosa linguale che presenta aree di disepitelizzazione irregolari che simulano il disegno di una cartina geografica. Non si conoscono i motivi che portano a questa alterazione. Normalmente non è indicativa di patologia.

 

GLOSSITE ROMBICA MEDIANA
E’ una alterazione molto caratteristica e piuttosto rara. Si trova al centro della lingua e spostata verso la metà posteriore. Ha la forma di un rombo (da qui i nomi “rombica” o “romboidea”). A volte si osservano ai margini della lesione delle alterazioni che fanno pensare ad una micosi. Solo in alcuni casi può esserci una micosi concomitante. Se c’è questo sospetto è indicata una cura con antimicotici. Normalmente la glossite rombica è asintomatica e non è indicativa per una malattia grave. Quasi mai è necessario un prelievo bioptico. Nella foto un caso di glossite romboidea mediana (glossitis rhombica mediana)

LINGUA PLICATA o FESSURATA O SCROTALE
Spesso si osservano casi di lingua caratterizzata da ampie fissurazioni. La lingua fortemente plicata o scrotale oppure una lingua con fissurazione mediana sono alterazioni evidenti ma prive di significato patologico. Per queste situazioni non si ricorre quasi mai alla biopsia. Diverso è il citato quadro macroscopico che si associa ad un forte bruciore della bocca. In tal caso possiamo parlare di sindrome della bocca che brucia (SBB). Questa è una patologia importante, colpisce in netta prevalenza le donne durante o dopo la menopausa. La sede più colpita sono i due terzi anteriori della lingua. Altri disturbi lamentati dalle pazienti sono le alterazioni del gusto (disgeusia) e la saliva scarsa e densa. La causa della sindrome della bocca che brucia è sconosciuta. Una biopsia e il relativo esame istologico raramente sono d’aiuto. Il trattamento di queste situazioni è difficile e va personalizzato caso per caso.

 

LINGUA CON FISSURAZIONE MEDIANA
E’ una variante della lingua plicata.

 

IPERPLASIA PAPILLE FOLIATE
Le papille foliate sono papille gustative presenti soprattutto ai margini della lingua. Queste papille possono aumentare di volume e simulare piccoli tumori benigni. Il controllo clinico è spesso sufficiente per questa malattia.

 

LINGUA VILLOSA
E’ una alterazione delle papille gustative villose che si allungano. L’aspetto è caratteristico: sul dorso della lingua sembra di vedere dei peli. La diagnosi è clinica. Quasi sempre non è necessaria la biopsia. Sono fattori predisponenti il fumo e le terapie antibiotiche prolungate. A volte le papille allungate si tingono di scuro ed abbiamo il quadro della LINGUA NIGRA VILLOSA. La variazione verso il colore scuro sembra attribuibile a miceti e a residui alimentari.

Per l'inquadramento delle glossiti è fondamentale la visita. Gli esami complementari sono pochi e non sempre aiutano il medico. Tra questi, nei casi importanti, l'esame più utile è il prelievo bioptico in anestesia locale.
Nella valutazione di una glossite si dovrà interrogare il paziente sulle alterazioni del gusto, si tratta di sintomi soggettivi, ma importanti per meglio inquadrare la patologia linguale.

 Vedi anche:

La visita otorinolaringoiatrica

 

 

 

 

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ECCELLENZE ITALIANE

su ODEON TV
e sul canale 177 del digitale terrestre
il 5 marzo 2020 - ore 18:15
la giornalista Elena Tubertini ha intervistato il dott. Carlo Govoni
che ha parlato di vertigine
e di orientamento spaziale

DIAGNOSI & TERAPIA è una rivista sulla salute in distribuzione nelle farmacie
www.det.it

diagnosi e terapia rivista


nel numero di giugno 2019
c'è stato un articolo di rinologia

scritto da Carlo Govoni 

Lo potete trovare anche al sito
http://www.det.it

http://www.det.it/category/articoli/otorinolaringoiatria/

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