L'endoscopia nasale con fibre ottiche ha assunto un ruolo molto importante nella prevenzione dei tumori nasali e del rinofaringe. Il rinofaringe è la regione anatomica più profonda del naso ed è sempre stata la parte più difficile da esplorare nel corso di un esame obiettivo del distretto testa-collo. Quando non esistevano le fibre ottiche si doveva utilizare l'abbassalingua e un piccolo specchietto. Con questi semplici strumenti si eseguiva la rinoscopia posteriore. Una manovra spesso difficoltosa e in alcune persone, con spiccati riflessi, anche se si possedeva una buona manualità, non si riusciva ad eseguire.

Il disegno mostra la posizione delle adenoidi, queste sono nel rinofaringe.
In quella sede possono svilupparsi i tumori dei lavoratori del legno.

Con la diffusione delle fibre ottiche rigide e soprattutto quelle flessibili questa esplorazione è diventata più semplice. Oggi l'esplorazione del rinofaringe è una parte importante dell'endoscopia nasale. L'esame è un po' fastidioso per il paziente, ma è rapido e indolore. Per questi motivi è stato introdotto come esame preventivo per i soggetti che sono a rischio tumore nel naso.

L'esame inizia sempre con una rinoscopia anteriore. Questa manovra permette di visualizzare le fosse nasali e consente di capire quale sarà la via migliore da percorrere. Qui sotto una serie di speculum nasali utilizzati per eseguire la rinoscopia.

Speculum nasali di diversa tipologia.

Con questa tecnica si vede bene il setto e sue eventuali deviazioni; si vedono le fosse nasali e i turbinati. In questo modo si capisce qual'è la fossa nasale col maggior spazio. La rinofibroscopia (o fibrorinoscopia) non provoca dolore e non richiede anestesia negli adulti. Lo strumentario può essere rigido o flessibile.

Rinofibroscopio rigido.

Leggi tutto: Rinofibroscopia o fibrorinoscopia periodica nei lavoratori del legno e cuoio

L'ipertrofia dei turbinati nasali è una affezione molto frequente, comporta sempre difficoltà respiratoria, ed è provocata da numerose cause che possono agire anche contemporaneamente. 

La malattia si spiega facilmente, all'interno del naso, sulle pareti laterali sono presenti i turbinati. Questi sono espansioni anatomiche formate da un tessuto riccamente vascolarizzato e presentano anche un sostegno osseo. Quando il turbinato è sottoposto all'azione di sostanze irritanti, si presenta congesto di sangue, il suo volume aumenta e provoca l'ostruzione respiratoria.

In questo disegno possiamo vedere a sinistra un naso con fosse nasali normali: il setto è in asse e i turbinati sono normotrofici. A destra lo stesso disegno dove i turbinati sono aumentati di volume e lo spazio respiratorio (di colore marrone) è ridotto. Qui di seguito una visione analoga, si vede la fossa nasale sinistra in rinofibroscopia e si osserva una ipertrofia del turbinato inferiore.

Fossa nasale di sinistra.  NS : Setto Nasale.
Dalla parte opposta al setto c'è il turbinato inferiore, ingrossato.
Per questo la capacità respiratoria nasale è ridotta.

Le cause che portano ad ipertrofia dei turbinati sono numerose ed ogni paziente fa storia a sé. Si riconoscono quattro tipologie di cause: le riniti, l'inquinamento, gli eventi traumatici e i farmaci.

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Nel Vangelo viene descritta la guarigione di una donna da una malattia emorragica e una resurrezione di una fanciulla di dodici anni, entrambe attuate da Gesù.

Dal Vangelo di Marco  5, 21-43.

In quel tempo, essendo Gesù passato di nuovo in barca all’altra riva, gli si radunò attorno molta folla ed egli stava lungo il mare. Venne uno dei capi della sinagoga, di nome Giàiro, il quale, come lo vide, gli si gettò ai piedi e lo supplicò con insistenza: «La mia figlioletta sta morendo: vieni a imporle le mani, perché sia salvata e viva». Andò con lui. Molta folla lo seguiva e gli si stringeva intorno.

Era una donna, che aveva perdite di sangue da dodici anni e aveva molto sofferto per opera di molti medici, spendendo tutti i suoi averi senza alcun vantaggio, anzi piuttosto peggiorando, udito parlare di Gesù, venne tra la folla e da dietro toccò il suo mantello. Diceva infatti: «Se riuscirò anche solo a toccare le sue vesti, sarò salvata». E subito le si fermò il flusso di sangue e sentì nel suo corpo che era guarita dal male.

E subito Gesù, essendosi reso conto della forza che era uscita da lui, si voltò alla folla dicendo: «Chi ha toccato le mie vesti?». I suoi discepoli gli dissero: «Tu vedi la folla che si stringe intorno a te e dici: “Chi mi ha toccato?”». Egli guardava attorno, per vedere colei che aveva fatto questo. E la donna, impaurita e tremante, sapendo ciò che le era accaduto, venne, gli si gettò davanti e gli disse tutta la verità. Ed egli le disse: «Figlia, la tua fede ti ha salvata. Va’ in pace e sii guarita dal tuo male».

Stava ancora parlando, quando dalla casa del capo della sinagoga vennero a dire: «Tua figlia è morta. Perché disturbi ancora il Maestro?». Ma Gesù, udito quanto dicevano, disse al capo della sinagoga: «Non temere, soltanto abbi fede!». E non permise a nessuno di seguirlo, fuorché a Pietro, Giacomo e Giovanni, fratello di Giacomo.

Giunsero alla casa del capo della sinagoga ed egli vide trambusto e gente che piangeva e urlava forte. Entrato, disse loro: «Perché vi agitate e piangete? La bambina non è morta, ma dorme». E lo deridevano. Ma egli, cacciati tutti fuori, prese con sé il padre e la madre della bambina e quelli che erano con lui ed entrò dove era la bambina. Prese la mano della bambina e le disse: «Talità kum», che significa: «Fanciulla, io ti dico: àlzati!». E subito la fanciulla si alzò e camminava; aveva infatti dodici anni. Essi furono presi da grande stupore. E raccomandò loro con insistenza che nessuno venisse a saperlo e disse di darle da mangiare.

 Leonardo da Vinci - Ultima Cena.  Cenacolo Madonna delle Grazie, Milano
La figura di Gesù nel momento in cui ha appena pronunciato la frase
che presto qualcuno dei suoi discepoli lo tradirà.

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L'oto-microscopia (o microotoscopia) è una indagine diagnostica che utilizza un microscopio binoculare per vedere ingrandito il condotto uditivo esterno fino alla membrana timpanica. Il primo vantaggio è il maggiore ingrandimento rispetto ai comuni otoscopi a batteria. Il secondo vantaggio è costituito dal fatto che l'otomicroscopio è dotato di un sistema che lo fa star fermo con un proprio sostegno (stativo) e pertanto il medico ha le mani libere. Questo si vede bene nella terza immagine. Il fatto che la parte utilizzata per la visione stia ferma è molto utile. Con una mano il medico può rendere più rettilineo il condotto facendo trazione sul padiglione e con l'altra può compiere piccole manovre. Sotto visione microscopica sono possibili numerose manovre nella massima sicureza e l'operatore ha una maggiore precisione nella visione dei dettagli e negli interventi. La manovra dell'otomicroscopia non è invasiva, non provoca dolore, è incruenta. Al paziente si chiede solo di stare fermo. Normalmente il tempo di esecuzione è breve, meno di dieci minuti. Però nei casi complicati i tempi possono prolungarsi.

Non esistono limiti di età. Per esempio è possibile fare l'otomicroscopia anche in un neonato che sonnecchia sul lettino. E' quasi impossibile farla nei bambini dai due a cinque anni, irrequieti, che non hanno alcuna intenzione di stare fermi. Il fatto che il soggetto stia fermo è un requisito fondamentale, in quanto bastano piccoli movienti per rendere le immagini sfuocate. Una visione non perfettamente a fuoco è inutile. Alcuni scrivono sul WEB che l'otomicroscopia si fa quando c'è dolore nell'orecchio. Non è vero. L'otoscopia col microscopio si può fare sempre, l'unica condizione è che per alcuni secondi il soggetto deve stare fermo.

Otomicroscopio - oculari

Il corpo dell'otomicroscopio.

Il microscopio che si utilizza è un biomicroscopio che consente 6 - 10 - 16 ingrandimenti. E' uno strumento ben diverso dal microscopio tradizionale che si utilizza per vedere i microorganismi come i batteri o i lieviti. La caratteristica fondamentale del microscopio per uso chirurgico o ambulatoriale è la visione binoculare e l'illuminazione coassiale. Con questo sistema quando si mette a fuoco lo strumento anche l'illuminazione è perfetta per il campo di manovra (il condotto uditivo) che si vuole esplorare.

Otomicroscopio per visita in ambulatorio - completo di stativo.

In questo articolo con otomicroscopia o microotoscopia (MOS) intendiamo la manovra a scopo diagnostico che viene eseguita in ambulatorio. L'otomicroscopia è anche il primo passo che si esegue per iniziare un intervento chirurgico dell'orecchio. L'oto-Microscopia è spesso correlata alla Video-Otoscopia. Quest'ultimo esame non è altro che una mirco-otoscopia dove lo strumento è stato collegato ad una videocamera per la registrazione delle immagini.

Otoscopia con otoscopio a batteria.

Nella foto qui sopra si vede una otoscopia eseguita con otoscopio a batteria. E' questo lo strumento più pratico in uso nell'ambulatorio otorinolaringoiatrico, come si può vedere una mano è sempre necessaria per reggere lo strumento, pertanto le possibilità di fare manovre endoauricolari sono molto ridotte. Altra differenza sostanziale con la microotoscopia sono gli ingrandimenti. Con un otoscopio a batteria si ha una visione limitata ad 1,5 - 2 ingrandimenti.

Cosa si vede con l'otomicroscopia?

Si vede il fondo del condotto uditivo e soprattutto la membrana timpanica come in questo disegno.

Membrana timpanica orecchio destro.

Le iniezioni endotimpaniche si fanno in otomicroscopia?
Una procedura terapeutica che alcuni medici propongono sono le iniezioni endotimpaniche. Il meccanismo è semplice: con un lungo ago si perfora la membrana timpanica e si inietta il farmaco. Questa manovra, perché possa avvenire in sicurezza, deve avvenire con controllo microscopico. Col microscopio di cui ho parlato in questo articolo si ha una ottima visione e il vantaggio di avere libere entrambe le mani. I destrimani tengono la siringa con l'ago con la mano destra ed utilizzano la sinistra per stirare il padiglione (verso l'alto e/o posteriormente). In questo modo il condotto diventa più rettilineo o migliora il campo visivo.

 In verde l'ago utilizzato per l'iniezione - 8 - membrana timpanica:
1 - condotto uditivo esterno.

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- Benvenuto nel sito internet del dott. Carlo Govoni - otorinolaringoiatra

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