Con il miglioramento delle tecniche di Risonanza Magnetica Nucleare mirata sui nervi cocleare, vestibolare e facciale è sempre più frequente la diagnosi di conflitto neuro-vascolare in persone che soffrono per un acufene.

Non è raro che nella risposta del neuroradiologo il paziente legga una definizione alquanto sibillina: conflitto neurovascolare.

La prima osservazione da fare è analizzare le caratteristiche dell'acufene in rapporto al conflitto. Se l'acufene è omolaterale al conflitto, cioè è avvertito in un solo orecchio e questo è quello dove è stata posta diagnosi di conflitto neuro-vascolare, allora il caso merita un particolare approfondimento. In particolare se l'acufene ha caratteristiche pulsanti sincrone col battito cardiaco.
Se si verifica il contrario, per esempio, il conflitto è stato diagnosticato a destra e il paziente percepisce uno strano ronzio a sinistra è evidente che i due eventi non hanno alcuna relazione. Sono dubbi anche quei casi dove il paziente pensa di avere un acufene "nella testa" o in entrambe le orecchie e il conflitto viene evidenziato dal radiologo in un solo orecchio. 

Che cos'è il conflitto neurovascolare?

Si tratta di una interferenza, o più spesso una compressione di un vaso arterioso o venoso, verso un nervo cranico. Si tratta di una malattia peculiare della base cranica. In questa pagina si parla di acufeni e pertanto il discorso è limitato ai conflitti a carico dei nervi cranici VIII°(acustico o vestibolo-cocleare) e VII° (facciale). Questi nervi escono dall'osso temporale, percorrono il condotto uditivo interno e l'angolo ponto-cerebellare affiancati. Nella terminologia medica l'insieme di questi nervi è anche detto: pacchetto acustico-facciale. I conflitti neuro-vascolari possono interessare diversi nervi cranici, i più noti sono quelli col nervo vestibolo-cocleare (VIII°); col facciale (VII°), col trigemino (V°) e col glosso-faringeo (IX°). Sono più frequenti i conflitti che coinvolgono il nervo facciale e il nervo trigemino.

Come ho scritto nel titolo mi concentrerò sui conflitti che generano acufeni (o tinnitus), cioè ronzii nelle orecchie, pertanto è sempre interessato il pacchetto acustico-facciale. Qui il nervo interessato è il vestibolo-cocleare (VIII°), chiamato anche nervo stato-acustico.

Per comprendere meglio il problema è necessario fare alcune precisazioni di carattere anatomico sul nervo vestibolo-cocleare. Questo nervo decorre unitamente al nervo facciale e l'insieme prende il nome di pacchetto acustico-facciale (è indicato con 2 nella figura sottostante)

Il contatto tra un vaso (quasi sempre arteria cerebellare anteriore-inferiore) ed il nervo vestibolo-cocleare è una possibile causa di acufeni pulsanti. Questa arteria tende a formare un'ansa (4) che si appoggia sul pacchetto acustico facciale (2) e in molti casi proprio da quest'ansa si diparte l'arteria uditiva interna (3). Un' altra caratteristica di questo tipo di conflitto sono gli attacchi ricorrenti di vertigini, questi si verificano quando il contatto tra vaso arterioso e nervo riguarda il nervo vestibolare. Si hanno attacchi di vertigine di breve durata, spesso associati ad acufeni (vestibular paroxysmia).

Visione dell'angolo ponto-cerebellare destro secondo la via d'accesso retrosigmoidea.
1: nervo trigemino;  5: tronco basilare;  6: nervi misti 
Altri numeri nel testo.

Le varianti anatomiche rispetto al disegno sono numerose. Nel disegno si vede il pacchetto acustico facciale penetrare nell'osso temporale attraverso il meato acustico interno. In alcuni casi l'ansa (4) dell'arteria cerebellare anteriore inferiore è più lunga e penetra all'interno del meato acustico interno (o condotto uditivo interno). Coloro che presentano questa variante è più facile che vadano incontro ad acufeni.

Come è già stato detto il nervo vestibolo-cocleare decorre affiancato al nervo facciale, pertanto è relativamente frequente che un vaso arterioso possa esercitare un contatto e una pressione anche sul nervo facciale (VII° nervo cranico). In questi casi il sintomo tipico è lo spasmo di un ramo del nervo facciale, detto anche emispasmo del facciale. Sono presenti spasmi facciali che interessano sempre un solo lato del viso. I muscoli più spesso interessati in queste contrazioni anomale sono l'orbicolare dell'occhio o i muscoli delle labbra. Qui possono essere coinvolti diversi vasi arteriosi come il tronco basilare, l'arteria cerebellare anteriore inferiore oppure l'arteria cerebellare posteriore inferiore.

Trattamento del conflitto neuro-vascolare (ottavo nervo cranico).

Sappiamo che il conflitto neuro-vascolare che interessa l'ottavo nervo cranico è una malattia rara e qualcuno, a mio parere in modo semplicistico, propone l'intervento chirurgico. Si tratta di un intervento di otoneurochirurgia estremamente complesso. La via d'accesso è dietro al padiglione auricolare. Sono descritte due vie: via retrosigmoidea a minima (Bremond) e via sub-occipitale. Quando attraverso una accurata risonanza magnetica nucleare viene posta la diagnosi di conflitto, raramente (o forse mai) si deve proporre al paziente uno degli interventi suddetti dove si spiega che spostando l'arteria o la vena e interponendo materiale idoneo si risolve il problema. Io sono dell'idea che è importante una accurata valutazione del caso sia clinico che radiologico e poi decidere cosa fare. La decisione migliore è spesso aspettare e ripetere le indagini diagnostiche a distanza di anni.

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Camminare è una attività fondamentale per il corpo umano ed anche per la mente; richiede volontà, equilibrio, un buon funzionamento dell'apparato locomotore, ma anche integrità dei sistemi propriocettivo e neurosensoriale. L'azione del camminare è in apparenza semplice per ogni adulto, ma anche se non c'è ne accorgiamo esiste un coinvolgimento completo del nostro sistema nervoso e di molti organi ed apparati. 

Ippocrate

Ippocrate (460 - 377 a.C.), famoso medico greco e profondo osservatore del comportamento umano, ha affermato che "camminare è la migliore medicina".  C'è molta verità in questa affermazione. Andare a piedi è una attività complessa: in primo luogo c'è il movimento delle gambe, poi vengono stimolate la funzione respiratoria e quella cardiaca. Quando camminiamo muoviamo anche la colonna vertebrale, le spalle e le braccia, inoltre questi movimenti favoriscono la peristalsi intestinale. Ma c'è di più. Per camminare dobbiamo essere in posizione eretta, quindi è indispensabile l'intervento di tutto il sistema di orientamento spaziale. Questo sistema è complesso, sono necessari stimoli sensoriali afferenti provenienti dai recettori plantari e neuromuscolari degli arti inferiori, dal labirinto, dagli occhi, dall'apparato uditivo. Tutte le afferenze sono controllate dal cervelletto e poi dall'encefalo.

Non solo i medici hanno studiato questa importante funzione; l'hanno fatto anche i filosofi.
Nietzsche è stato un grande camminatore, ha detto che per un filosofo era salutare stare sei mesi lontani dai libri e camminare soltanto.
Kierkegaard disse che camminando ogni giorno ragiungeva uno stato di benessere. A suo dire i pensieri migliori gli erano venuti camminando e il camminare gli serviva per allontanare la tristezza.  Un altro filosofo che faceva lunghe camminate è stato Kant e quando viveva a Königsberg percorreva spesso una strada che è stata battezzata in suo onore col nome di "Philosophen-damm".
Anche Heghel aveva l'abitudine di fare lunghe camminate nella città di Heidelberg e il percorso che faceva oggi prende il nome di Philosophenweg. 

Queste considerazioni storiche e filosofiche sono state dettate dal buon senso; ma ci sono anche interessanti studi scientifici che sostengono l'importanza di utilizzare le gambe per camminare.

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Può succedere che durante una visita per disturbi dell'equilibrio, quindi una visita di carattere neuro-otologico, venga richiesto al paziente di compilare un questionario.

In queste pagine illustro le finalità di queste domande.

Nella terminologia medica questi questionari prendono il nome di strumenti di valutazione soggettiva. Il medico li propone per diversi motivi: definire la limitazione che consegue al disturbo dell’equilibrio, monitorare gli effetti della riabilitazione e analizzare, nei casi in cui è presente, un danno definitivo.

E’ utile utilizzare questionari già codificati e anche validati per la lingua italiana. Questo concetto è fondamentale per due principali ragioni: a) la valutazione delle risposte fornite dal paziente sarà impersonale, in quanto ogni questionario dovrà rispettare regole prestabilite per l’interpretazione; b) il medico, soprattutto quando valuterà pazienti con malattie vestibolari croniche, avrà la necessità di fare controlli a distanza di anni. Nei controlli a distanza potrebbero cambiare i medici, ma se si utilizzano questionari standardizzati sarà possibile formulare un giudizio coerente con la prima valutazione.

I questionari più diffusi sono tre ed hanno caratteristiche diverse.

Dizziness Handicap Inventory (DHI) proposto da Jacobson e Newman nel 1990 (1, 2),

il Situational Vertigo Questionnaire (SVQ) da Jacob ed altri del 1993 (3, 4) 

la Activities Specific Balance Confidence Scale (ABC) introdotto da Powell nel 1995 (5).

Il Dizziness Handicap Inventory (DHI) comprende 25 items che valutano gli aspetti funzionale, emotivo e fisico della vertigine. Si tratta di un questionario molto usato in Italia, che permette di valutare bene la fase acuta e il follow-up dei giorni successivi. E’ auspicabile una sua maggiore diffusione negli ospedali e tra gli specialisti che si interessano di otovestibologia. Avere metodi di valutazione comuni è importante, in quanto le osservazioni saranno facilmente confrontabili.  

Il Situational Vertigo Questionnaire (SVQ)  (con 19 domande o items) è orientato a cogliere la presenza della vertigine di origine visiva e con difetti nel compenso vestibolare. Questo test lo trovo particolarmente idoneo nella valutazione medico-legale in quanto il danno deve sempre tener conto dell’eventuale compenso.

La Activities Specific Balance Confidence Scale (ABC) valuta il rischio di caduta nello svolgimento delle abituali attività, ci sono 16 items con 11 possibilità di scelta per ciascun items (da 0% - 10% - 20% - 30% … fino a 100%). Ai fini della valutazione del danno vestibolare il rischio di caduta a terra è un parametro molto importante, però le 11 possibilità di scelta sono eccessive in quanto esiste una notevole variabilità di risposte (per la precisione i risultati possibili sono 176).

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Il Congresso degli educatori dei sordi è un evento molto utile per coordinare gli sforzi didattici e migliorare la vita di coloro che hanno perso la funzione uditiva. Nell'anno 2015, tra il 6 e il 9 luglio, si è svolto nella capitale ellenica il ventiduesimo Congresso degli operatori logopedici che si dedicano all'educazione dei bambini con handicap uditivo. [ 22st International Congress on the Education of the Deaf - ICED ]  C'è stata una importante partecipazione di sanitari medici otorinolaringoiatri e logopedisti, insegnanti e psicoterapeuti.

La storia dei Congressi degli educatori risale al XIX° secolo e in particolare il secondo congresso (Milano 6/11 settembre 1880) rappresentò una vera svolta nell'educazione al linguaggio dei bambini sordi. Il primo congresso si tenne tra il 23 e il 30 di settembre del 1878 a Parigi, ma quel congresso si proponeva di affrontare assieme i problemi dei ciechi e dei sordi. Essendo i ciechi più numerosi lo spazio dedicato all'educazione dei sordi fu molto limitato. Ecco perché il secondo congresso (Milano 1880) dedicato unicamente alle problematiche dei bambini sordi ebbe molto successo e venne, ragione, considerato il primo convegno dedicato a questa tematica. E' stato proprio in quella settimana milanese che venne deciso che gli unici metodi educativi da diffondere dovevano essere i medodi orali (o oralisti), cioè metodi dove si doveva insegnare al bimbo a parlare. E' noto che le persone che per anni sono state indicate come sordomuti avevano solo una minorazione uditiva e non presentavano nessuna alterazione a carico dell'apparato fonatorio.
E' interessante leggere gli atti del Congresso di Milano, questi si aprono con una dedica a EMANUELE FILIBERTO AMEDEO di Savoia-Carignano (20 agosto 1628 - 21 aprile 1707), figlio del Principe Tomaso, indicato come il primo tra i sordomuti italiani educato nella parola.

Emanuele Fiberto Amedeo detto «il muto»

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