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Dott. Carlo Govoni

Medico Chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Chirurgia Testa e Collo
Master in vestibologia

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Testi

La perdita dell'olfatto è una situazione rara, però si deve porre molta attenzione a questo senso e in particolare quando osserviamo diminuzioni o alterazioni della capacità di riconoscere gli odori. Oggi questo argomento ha assunto una notevole importanza perchè è uno dei sintomi iniziali dell'infezione da Covid-19. Quasi sempre alla perdita della funzione olfattiva si associano turbe sulla percezione del gusto.

 

LA PERDITA DELL’OLFATTO

Molti di noi sono portati a dare molta importanza a vista e udito, trascurando gli altri sensi. Negli ultimi mesi l’olfatto e il gusto sono oggetto di maggiore interesse; il motivo è da ricercarsi nella pandemia che ha colpito il pianeta. Tra i tanti effetti negativi che riferiscono le persone che hanno avuto contatti con il virus Covid-19 c’è anche l’alterazione della percezione olfattiva e gustativa. Tra gusto e olfatto il senso più importante è certamente l’olfatto. I due sensi sono correlati, si integrano a vicenda, e quasi sempre alla perdita della funzione olfattiva si associano deficit gustativi. E’ difficile spiegare cosa significa per un essere umano perdere la capacità di riconoscere gli odori. Vivere senza sentire i profumi piacevoli ed anche i cattivi odori vuol dire perdere molte delle nostre certezze. Con la perdita dell’olfatto cessa una funzione fondamentale per la fisiologia del piacere.

Perché alcune sostanze sono odorose ed altre no? Una qualsiasi sostanza che è in grado di emettere un odore è una sostanza che ha la capacità di liberare nell’aria molecole odoranti. Questa capacità è propria dei liquidi e dei gas. 

2021 02 covid 19 aree olfattive orl govoniFigura 0 - L'area dove sono localizzati i recettori olfattivi.

Occorre capire come facciamo a riconoscere queste molecole. Attraverso l’aria che respiriamo le molecole odoranti penetrano nelle cavità nasali e raggiungono la parte superiore. In una zona molto piccola, si tratta di circa 4-5 centimetri quadri (in rosso nella figura 0), sono concentrati oltre dieci milioni di recettori. I recettori olfattivi sono cellule specializzate in grado di analizzare le molecole odorose e far partire un segnale elettrico. Questa funzione si chiama trasduzione ed è fondamentale. Tutti i nostri organi di senso trasformano i segnali ricevuti, in questo caso l’incontro con sostanze volatili odorose, in un segnale elettrico. Attraverso il sistema nervoso possono viaggiare soltanto onde elettriche e le aree corticali del nostro cervello analizzano solo questi stimoli. Ogni recettore olfattivo presenta un prolungamento (assone). Diversi assoni si uniscono per formare molteplici filamenti nervosi (chiamati dai primi anatomici fila olfactoria). Questi filamenti nervosi (fila olfactoria) escono dalle fosse nasali attraverso i piccoli fori che caratterizzano la lamina cribra dell’etmoide.  Raggiungono l’interno della teca cranica e dopo un percorso molto breve raggiungono il nervo olfattivo (primo nervo cranico). Il segnale di sostanza odorosa è un segnale elettrico che percorre il nervo olfattivo, viene elaborato dal cervello per poi raggiungere la corteccia cerebrale dove avviene il riconoscimento ed anche la memorizzazione.

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Figura 1 – Rinofibrooscopio con ottica rigida.

 

Per esame cocleovestibolare si intende l'esame audiometrico unito alle prove vestibolari, lo si esegue in un unico accesso.

Prima di eseguire un esame audiovestibolare o cocleovestibolare è necessaria una otoscopia. Dopo si esegue l'esame dell'udito o esame audiometrico che è stato già illustrato in questo sito. L'esame vestibolare indaga in modo specifico la funzione vestibolare, cioè quella parte della regolazione dell'equilibrio che avviene grazie al labirinto. I due apparati (uditivo e vestibolare) sono contenuti nell'orecchio interno, hanno parti in comune, quindi è sempre bene studiarli assieme in quanto alcune malattie si comprendono meglio proprio dall'indagine congiunta degli organi dell'equilibrio e dell'udito.

labirinto membranoso carlo govoni vestibologoNella figura in azzurro il labirinto, in giallo scuro il nervo vestibolare
inferiore, in giallo il nervo vestibolare superiore. In bianco gli organi
dell'udito: coclea e nervo cocleare. L'unione dei nervi vestibolare e
cocleare forma l'ottavo nervo cranico o nervo vestibolo-cocleare.

 

L'esame vestibolare consiste in una serie di prove che mirano a valutare i movimenti oculari e l'esistenza di un nistagmo. Quest'ultimo può essere spontaneo o evocato. Proprio per ricercare il nistagmo evocato si fanno compiere al paziente delle manovre specifiche. L'esame vestibolare serve per capire se la percezione della posizione del corpo e della testa nello spazio sono perfettamente comprese dal cervello.

Le prove vestibolari possono scatenare vertigini, ma è compito del medico capire se è il caso di insistere o meno con queste manovre. Normalmente l'esame vestibolare non si fa in fase di vertigine acuta; oppure si fanno poche manovre e molto delicate. Le prove possono scatenare vertigini con nausea. Si tratta di vertigini che si verificano sotto controllo del medico, pertanto sono di breve durata e si esauriscono in poco tempo.

Alcuni raccomandano di non mangiare nelle quattro ore che precedono una visita otorinolaringoiatrica dove si esegue un esame vestibolare. Questo è un particolare non tassativo e che quasi sempre viene rispettato naturalmente. Per sottoporsi a questo esame non è necessario essere accompagnati. Quando si esce dall'ambulatorio si potrà guidare l'auto. Se ci fossero problemi di vertigine o di instabilità a fine esame vestibolare normalmente il medico se ne accorge e tiene seduto il paziente per qualche minuto, prima di farlo uscire dall'ambulatorio.

E' bene che il paziente abbia ben chiaro il nome e il dosaggio dei farmaci che assume e riferirlo al medico. Se è possibile cercate di contattare il medico due giorni prima della visita per sapere se dovete sospendere qualche medicina. Raramente è necessaria una sospensione farmacologica.

I risultati dell'esame audiovestibolare sia per la parte cocleare che per la parte vestibolare vanno interpretati in rapporto all'età della persona. Occorre tenere presente che la presbiacusia e la presbistasia non sono malattie, ma sono lo stato di "normalità" in rapporto all'età. 

 

milano columbus scala gio pontiColumbus Clinic Center, la scala della parte nuova.
Progettista Gio Ponti

Sporgersi da una scala molto alta può essere uno stimolo per avere una crisi vertiginosa.

 

 

 

 

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2022 arte medicina carlo govoni copertinaArte&Medicina - un libro a cura di Carlo Govoni

 

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Gli esercizi di Brandt - Daroff sono indicati nei casi di vertigine di posizione parossistica e li considero una vera terapia fisica riabilitativa per il labirinto. E' importante che un medico abbia fatto diagnosi di vertigine parossistica di posizione. Se la vertigine ha un'altra natura questi esercizi non hanno validità terapeutica. In alcuni casi potrebbero portare ad un lieve beneficio e questo è da considerare un evento negativo, in quanto potrebbe ritardare una corretta diagnosi.

Gli esercizi si compiono stando seduti sulla metà del letto (o al centro di un largo divano). Ci si deve lasciare andare su un fianco fino ad appoggiare l'orecchio sul materasso. Nella figura sottostante vediamo il primo movimento per eseguire questo esercizio.

esercizi Brandt Daroff posizione inizio otoneurologo carlo govoni

Il connettoma è il nome che viene dato alle fibre mieliniche (bianche) del cervello e secondo alcuni Autori in queste fibre è contenuta l’essenza di un uomo. Sebastian Seung ha sostenuto "io sono il mio connettoma". Non sono d’accordo con questa teoria, l’uomo è molto di più del suo connettoma.

Il nostro cervello è un insieme di aree grigie (aree che contengono neuroni) e aree bianche costituite da fibre mieliniche. Il connettoma è quella parte costituita esclusivamente da fibre mieliniche. Si tratta di fibre di associazione tra le diverse aree. La loro funzione è appunto quella di connettere aree diverse. Le fibre mieliniche sono molto simili ai fili elettrici di un qualsiasi congegno complesso, pertanto trasportano corrente elettrica. 

Negli studi per capire il funzionamento del cervello si è data molta importanza a queste connessioni.

Questi concetti sono stati ben esposti nel libro di Sebastian Seung “Connectome: How the Brain's Wiring Makes Us Who We Are” del 2012. (Il connettoma: come le connessioni del cervello ci spiegano chi siamo.)  La teoria di questo autore vede nelle connessioni mieliniche l’essenza dell’uomo.  In precedenza, nella conferenza di Ted del 2010, Seung aveva sostenuto “io sono il mio connettoma.” ("I Am My Connectome")

E’ indubbio che le vie di collegamento tra un’area e un'altra siano importanti e sicuramente per ogni uomo le fibre che costituiscono le connessioni sono numerosissime.
Esiste una differenza sostanziale tra le varie connessioni del cervello umano tali da far sì che ogni uomo si identifichi con le proprie connessioni?   Sicuramente le fibre e le connessioni sono tutte diverse da uomo a uomo, ma non basta. Le differenze tra le connessioni non bastano, le differenze tra gli uomini sono un problema molto più complesso.

Per Sebastian Seung e per coloro che seguono le sue teorie le differenze tra le connessioni sono fondamentali per caratterizzare le capacità cognitive superiori. Le connessioni di un uomo si modificano in relazione alle esperienze e agli avvenimenti che coinvolgono l'individuo nella vita. Tutto questo è logico, se un uomo studia musica e un altro studia disegno il primo svilupperà maggiormente le connessioni tra le are di memoria uditiva e il secondo farà altrettanto per le aree di memoria visiva. 
Io ritengo che la differenza tra i diversi modi di pensare e di ragionare non sta nelle connessioni, ma nei contenuti che queste connessioni trasportano.
Il soggetto che studia musica avrà sviluppato il senso dell'udito, avrà molte aree cerebrali dedicate alla memoria uditiva e le sue connessioni veicoleranno queste informazioni. Nel soggetto che studia disegno, che opera nel settore delle immagini, avrà una importante memoria visiva. La differenza sostanziale non sarà nelle connessioni, ma nelle percezioni che sono immagazzinate nelle aree di memoria.

I contenuti (ovvero le conoscenze) si identificano con la memoria. Questa a sua volta dipende dalle stimolazioni sensoriali.

Per spiegarmi meglio penso a due persone fisicamente normali: un compositore musicale e uno storico dell’arte.

Se un uomo ascolta in continuazione brani musicali, legge le loro note, analizza i vari ritmi, scrive musica egli avrà nel suo cervello aree di memoria musicale e di ritmo che saranno molto attive. Si tratta di aree grigie che memorizzano informazioni sonore recepite attraverso l’apparato uditivo (1). Ritengo logico ritenere che queste aree saranno più sviluppate rispetto ad altre, o perlomeno più sollecitate. Nei ragionamenti di questo uomo ci saranno associazione di note, di ritmi che porteranno alla creazione di nuove composizioni musicali. Quindi nelle fibre mieliniche di questa persona saranno veicolate in massima parte informazioni di tipo sonoro.

Analizziamo ora un uomo con abitudini completamente diverse, per esempio appassionato di pittura, uno storico dell’arte. Questo soggetto avrà meglio sviluppate le aree che ricevono e memorizzano immagini e colori. Si tratta di informazioni che riceve attraverso il senso della vista, quindi informazioni visive che arrivano alla corteccia occipitale e si distribuiranno ad aree deputate alla memoria visiva (2), molto diverse da quelle musicali. 

Nella teoria del connettoma il funzionamento del cervello umano viene paragonato al letto di un fiume dove scorre l’acqua. L’acqua è sempre in movimento. Così avviene nel connettoma, c’è un continuo flusso di segnali elettrici che vanno da una parte all’altra della corteccia. Questo flusso di segnali c'è sempre, ritengo che si debba identificare con la vita del cervello. Le differenze tra un uomo ed un altro non sono nelle connessioni, ma nelle informazioni che queste connessioni veicolano.

L’attività neurale è in continua evoluzione, questo rende molto difficoltosa la mappatura di queste connessioni. La differenza tra il primo uomo (il compositore musicale) e lo storico dell’arte la vedo nei contenuti delle aree grigie di memoria che le innumerevoli connessioni mieliniche uniscono.

Le funzioni superiori sono svolte dal cervello. Sia nel compositore che nello storico si svolgono le stesse funzioni;  le riassumo in a) attenzione, b) apprendimento, c) memoria, d) elaborazione di informazioni ed e) comunicazione.

L'attenzione la ritengo ovvia. Più rilevante è l’apprendimento. L’apprendimento avviene attraverso l’esempio, ma l’apprendimento del linguaggio si rileva fondamentale per le caratteristiche della specie umana.

La memoria è fortemente condizionata dal linguaggio. Ogni uomo memorizza ed elabora i concetti nella lingua in cui è abituato a parlare.

L’uomo elabora i concetti memorizzati e arriva a creare nuovi concetti, nuove idee.

Si arriva alla comunicazione. Questa è fondamentale per lo sviluppo del pensiero. Definisco la comunicazione come il feed-back sociale e culturale che eleva ogni uomo. L’uomo memorizza i concetti col linguaggio, li elabora sempre con un linguaggio interiore e poi li esteriorizza col linguaggio verbale o con la scrittura. E’ importante che altri uomini lo ascoltino (o lo leggano) e poi a loro volta comunichino. Il pensiero umano si costruisce in questo modo, sotto forma di confronti, conferme, critiche, correzioni e modificazioni. Questo lo definisco un feed-back, cioè un ritorno di segnale che è fondamentale per lo sviluppo cognitivo di un uomo.

Ho fatto due esempi: il compositore e lo storico dell’arte. Entrambi avranno sviluppato il linguaggio comune (l’italiano) che sarà utilizzato in forma orale e scritta per le usuali attività. Già nel comune sviluppo mentale i due soggetti si presenteranno come diversi, ma quando arriveremo alle loro capacità specialistiche essi sono totalmente diversi.

Le differenze tra gli uomini non sono nelle connessioni, cioè nelle informazioni veicolate dalle fibre mieliniche. Le differenze sono nelle aree di memoria e nei linguaggi utilizzati per memorizzare ed elaborare le informazioni. Nel caso del compositore musicale ci sarà una dominanza della memoria sonora e quindi nelle connessioni ci sarà un notevole flusso di informazioni ritmico-musicali.

Nel caso dello storico dell’arte ci sarà una preponderanza delle informazioni visive, nelle sue aree grigie saranno prevalenti le immagini e di conseguenza nel suo connettoma ci sarà un gigantesco flusso di informazioni visive.

L’uomo non si può identificare col connettoma. L’attività di questa parte del cervello è una attività intrinseca che non rispecchia l’essenza dell’uomo. L'uomo si identifica nell'insieme di apparato uditivo, cervello e apparato fonatorio. Questo mi fa dire: "io sono il mio apparato otoneurolaringologico."

I ragionamenti di Sebastian Seung li vedo troppo concentrati su quanto avviene dentro la nostra scatola cranica. Noi siamo qualcosa di più complesso, in quanto le informazioni entrano, escono e ritornano; gli organi di senso (in particolare l'udito) e l'apparato fonatorio sono indispensabili per l'interazione umana.

L’uomo è un interazionista, il suo cervello è un sistema di elaborazione di informazioni che riceve soprattutto attraverso due canali: vista ed udito. L’uomo memorizza ed elabora solo dopo che ha appreso un linguaggio, perché sappiamo che la memoria e il ragionamento non sono altro che rappresentazioni di un linguaggio interiore. Non dobbiamo dimenticare che l’uomo memorizza nella lingua in cui è abituato a parlare.

Il pensiero si forma, ma richiede anche confronti. Come avviene nel bambino quando apprende le prime parole deve esserci accanto un adulto che insegni e corregga. Solo così il bambino impara ad attribuire ad ogni parola un preciso significato. Più complesso, ma analogo è lo sviluppo dei ragionamenti mentali.

La teoria del connettoma prevede che l'essenza dell'uomo sia al suo interno, all'interno del cervello. Questa teoria non tiene conto della necessità dell'uomo di interagire, pertanto gli apparati sensoriali e la fonazione sono funzioni fondamentamentali che vanno oltre la "teoria del connettoma" e necessariamente devono essere tenuti in considerazione per rispondere alla domanda: "che cosa sono io?"

 

Note

1 – Sappiamo che le afferenze uditive raggiungono le aree 41 e 42 di Brodmann. Queste aree sono state poi perfezionate da Constatin von Economo (1876-1931) e da G.N. Koskinas. I suoni percepiti nelle aree 41 e 42 si distribuiranno ad altre aree specifiche per la memoria uditiva. Vedi articolo sul cervello, anatomia e fisiologia.

2 – Sempre Brodmann e poi i neurologi Constatin von Economo (1876-1931) e G.N. Koskinas hanno identificato l’area 17 come corteccia visiva primaria, l’area 18 come corteccia visiva secondaria e l’area 19 come corteccia visiva associativa.

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Con questo lavoro si vuole fornire delle indicazioni sulla scelta del tipo di acqua termale da utilizzare e sulle tecniche terapeutiche più adatte per la malattia da trattare.

Innanzitutto occorre precisare che le acque utilizzabili in otorinolaringoiatria sono quattro.
1 - Acque salso-bromo-iodiche
2 - Acque sulfuree 
3 - Acque arsenicali-ferruginose
4 - Acque bicarbonate, clorurate e carbonico-gassose.

Le acque salso-bromo-iodiche hanno una elevata densità, sono ricche di sali di cloro, iodio, magnesio, calcio, bromo, acido borico e altri elementi. E' dimostrato che i cristalli salini penetrano in grande quantità nelle prime vie aeree e anche in tutto l'albero respiratorio. Hanno quindi una azione completa.
Le acque salso-bromo-iodiche hanno azione disinfettante, antisettica, antifermentativa e anticatarrale. E' stato dimostrato che l'acqua di Monticelli Terme (PR) è molto simile a quella di Salsomaggiore (PR) ma si distingue per il più alto contenuto in bromo [L. Faruggia, F. Saccani: Il complesso termale di Monticelli (Parma) in "Termalismo sociale", 2, 177, 1966].
 
Le acque sulfuree sono note fin dall'antichità per la loro azione sulle malattie croniche dell'apparato respiratorio. Sono caratterizzate dalla presenza di idrogeno solforato (H2S).  L'idrogeno solforato viene facilmente assorbito dalle mucose, è irritante e induce iperemia [arrossamento], provoca un aumento della permeabilità capillare e delle secrezioni, favorisce soprattutto la fluidificazione del muco. L'azione fluidificante in otorinolaringoiatria è importantissima.
 
Le aque arsenicali-ferruginose e altre acque sono poco utilizzate per il trattamento delle malattie del naso e della gola; pertanto nella pratica clinica quotidiana la scelta dell'acqua è tra sulfuree e salso-bromo-iodiche. Nella tabella che segue si osserva come si dia la preferenza ad una o all'altro tipo di acqua in relazione alle varie malattie otorinolaringoiatriche.
 

1986 Crenoterapia in ORL Govoni 15 acque

+ acque leggermente indicate 
++   acque indicate
+++ acque molto indicate  
++++  fortemente indicate.

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Se tu hai una mela ed io ho una mela, e ce le scambiamo, tutti e due abbiamo una mela. ... Ma se tu hai un'idea ed io ho un'idea, e ce le scambiamo, allora abbiamo entrambi due idee.

George Bernard Shaw (26 luglio 1856 - 2 novembre 1950)

 

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