L'ossigenoterapia iperbarica è un presidio terapeutico molto interessante che viene utilizzato per alcune specifiche malattie. In otorinolaringoiatria è utilizzato soprattutto nelle ipoacusie improvvise nel primo mese dalla loro insorgenza.

Camera iperbarica dell'Ospedale di Vaio di Fidenza (Parma)

Le principali indicazioni all'ossigenoterapia si distinguono in tre categorie.

Indicazioni primarie - l'ossigenoterapia iperbarica riveste un ruolo determinante
Intossicazione acuta da monossido di carbonio.
Embolia gassosa arteriosa.
Malattia da decompressione.
Gangrena gassosa da clostridi
Ipoacusia improvvisa.
Infezioni della pelle da flora batterica mista.
Piede diabetico gangrenoso
Sindrome da schiacciamento.
Radionecrosi dei tessuti, in particolare la cute
Necrosi avascolare della testa del femore.

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La cefalea, comunemente chiamata mal di testa, può essere determinata da malattie che coinvolgono più organi e apparati di competenza dello specialista ORL. Quasi tutte le persone, nell'arco della loro vita, hanno sofferto di mal di testa. La cefalea è uno dei sintomi più diffusi ed anche più aspecifici; perchè può essere la conseguenza di numerosi problemi clinici, non necessariamente localizzati nella testa.
E' importante distinguere due tipi di cefalee: essenziali e secondarie . 
Per cefalee essenziali intendo quei dolori alla testa con carattere continuo o discontinuo che hanno una durata di anni e non si possono spiegare con una malattia specifica.
Col termine cefalee secondarie indico quelle malattie del distretto cranio-facciale, o a volte anche di altri distretti, che tra i loro sintomi presentano ricorrenti dolori al capo.

Le cefalee essenziali, a loro volta si distinguono in quattro gruppi, sulla base dell'andamento temporale.
1 – La cefalea (il mal di testa) può presentarsi più volte nel tempo, con intervalli di completo benessere tra un attacco e l'altro. In questo gruppo comprendo l'emicrania ed altre malattie simili. L'emicrania è un mal di testa che colpisce rigorosamente la metà destra o quella sinistra del capo; le donne sono più soggette a questo tipo di malattia.
2 - Un secondo tipo di cefalee sono denominate: "a grappolo". Con questa parola intendo degli attacchi ripetuti di cefalea, progressivamente più intensi e poi decrescenti. In alcuni casi le crisi dolorose si ripetono più volte nell'arco di un giorno, mentre in altri casi gli attacchi si distribuiscono in più giornate. Spesso le crisi dolorose colpiscono le persone in primavera e in autunno. Queste forme di cefalea sono più frequenti nei maschi.
3 - Altre forme di cefalee essenziali si possono considerare croniche, cioè si caratterizzano per la presenza di dolori alla testa che, in forma continua o sub-continua, tormentano il paziente. Anche questi tipi di cefalea sono più frequenti nelle donne.
4 - Infine possiamo parlare di forme miste, cioè una fusione tra le cefalee indicate nel primo e nel terzo gruppo. 

Un particolare interesse clinico è costituito dalle cefalee secondarie. Le malattie che possono portare a questo tipo di mal di testa sono numerosissime e richiedono particolari competenze specialistiche. Vi sono cefalee di competenza oculistica, neurologica, internistica e otorinolaringoiatrica. A mio parere è necessario che ogni paziente a cui è stata fatta una diagnosi di cefalea essenziale sia stato correttamente valutato sotto il profilo specialistico al fine di escludere la presenza di una forma secondaria. Il sospetto di una forma secondaria dovrebbe venire ogni volta che una cefalea si accompagna a sinotmi precisi. Molto interessanti sono le alterazioni a carico dei nervi cranici. Questi sono dodici paia di nervi che nascono direttamente dalle strutture cerebrali ed esplicano la loro azione su organi principalmente localizzati nella testa e nel collo. Questi nervi possono avere funzione sensitiva o motrice. Occorre quindi fare una valutazione accurata delle funzioni sensitive e motorie di questi nervi. E' evidente che uno specialista otorinolaringoiatra si trova in una posizione particolare per poter valutare eventuali cefalee seondarie. Questo specialista si interessa di tutti i nervi cranici con l'esclusione del nervo ottico ed è in grado di valutarne le azioni nell'ambito del distretto testa-collo. Vorrei soffermarmi sulle cefalee secondarie di più frequente riscontro.
Le cefalee secondarie a sinusiti sono relativamente frequenti. Il dolore viene più spesso localizzato alla fronte, o alla faccia, oppure al centro della testa. L'esame obiettivo delle cavità nasali ed eventuali accertamenti radiologici di solito sono sufficienti per definire questa malattia. Il trattamento è costituito da antibiotici, antiinfiammatori e decongestionanti nasali.
Altre forme di cefalea sono secondarie ad arteriti, cioè ad infiammazioni delle arterie. L'arteria più colpita è l'arteria temporale. Il dolore è molto intenso e spesso ha carattere pulsante. Questa malattia è più frequente negli anziani.
Esistono forme di cefalea che si manifestano in conseguenza di traumi. Quasi sempre la malattia insorge nelle prime ore dopo l'infortunio, però può protrarsi per mesi e anche per anni. L'andamento del dolore può essere intermittente. La cefalea può associarsi a vertigini, facile irritabilità e difficoltà a concentrarsi.
Un particolare tipo di cefalea post-traumatica si verifica in conseguenza di un ematoma subdurale cronico. Si tratta di una patologia importante, conseguente ad un trauma cranico, dove si è verificata una raccolta di liquidi che esercitano una compressione sull'encefalo. Il dolore è fisso e persistente. La sintomatologia è subdola e può anche essere tardiva rispetto al momento dell'infortunio. 

Qui sopra si osserva una risonanza magnetica (RMN) della testa dove è evidente una evidente deviazione destro convessa del setto nasale. In questi casi è possibile che la deviazione sia l'esito di un trauma. Si osservano contatti tra turbinati e setto. I turbinati sono organi che aumentano di volume e si riducono. Il setto è un osso e pertanto è fisso. Quando i turbinati si schiacciano sul setto c'è dolore. Questa, a volte, è all'origine di cefalee importanti. E' sufficiente una visita otorinolaringoiatrica per verificare se i turbinati sono aumentati di volume. La diagnostica per immagini ci offre un documento di queste situazioni.

A volte la cefalea è secondaria ad una otite o più spesso a complicanze di una otite media. Le complicanze più frequenti sono l'estensione del processo otitico verso l'interno del cranio con conseguenti encefaliti e/o meningiti. Il dolore è particolarmente violento, si associa a nausea, vomito, acufeni, febbre e rigidità dei muscoli del collo. In altri casi l'otite si complica con un colesteatoma, questa malattia può determinare un dolore di scarsa intensità, monolaterale, che dura per mesi o per anni. In tutti i casi di cefalea conseguente ad otite si riscontra una diminuzione dell'udito dal lato leso; in altre parole è danneggiata la funzione dell'ottavo nervo cranico (nervo vestibolo-cocleare detto anche nervo acustico).
Il nervo acustico merita una particolare attenzione perchè mediante le prove audiologiche è possibile riconoscere alterazioni lungo il decorso di tale nervo. Si riesce quindi a capire che all'interno del cranio c'è un processo patologico. Per esempio i processi espansivi a carico dell'ottavo nervo cranico sono malattie rare come i neurinomi dell'acustico, i meningiomi o i colesteatomi ma che possono essere diagnosticati molto precocemente e quindi diventa più facile il loro trattamento.
Un dolore molto strano e difficilissimo da interpretare alla sua insorgenza è la sindrome di Ramsay-Hunt (o Herpes Zoster Oticus).

Altro dolore di difficile interpretazione nelle fasi iniziali è la calcolosi della parotide.
Un particolare tipo di cefalea è la nevralgia del tirgemino. E' questa una malattia che si irradia in corrispondenza delle guancie o della mandibola o, più raramente, alla fronte e ad un occhio. Il dolore è molto intenso, acuto, ed esordisce improvvisamente. Spesso gli attacchi dolorosi si ripetono, a volte, anche ad intervalli di pochi minuti. Quasi sempre si possono riconoscere nel paziente delle zone che, se stimolate, scatenano la crisi dolorosa.

Ho esposto una breve panoramica sulle cefalee, cercando di sottolineare l'importanza delle forme secondarie. Si tratta di forme più rare di quelle essenziali, ma non per questo meno importanti. Al paziente che soffre di ricorrenti mal di testa, soprattutto se sono sempre localizzati nella medesima sede e se le caratteristiche delle crisi dolorose sono piuttosto simili, suggerisco di fare molta attenzione ai suoi sintomi. Alcune visite specialistiche accurate potrebbero essere utili per inquadrare correttamente un "mal di testa" ed impostare un razionale programma terapeutico.

L'otorinolaringoiatra collabora nei centri cefalee o con gli specialisti che più costantemente si occupano di questi problemi soprattutto per individuare cefalee secondarie. Sono utili la visita otorinolaringoiatrica (o visita ORL) e gli esami audiometrici, le prove vestibolari e gli esami endoscopici. 

Dott. Carlo Govoni - Università di Torino
Corso di perfezionamento in Metodologia Clinica delle Cefalee

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Traumi cranici e perdita dell'olfatto

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Cefalea, volgarmente chiamata "mal di testa", è un sintomo molto frequente, invalidante, provocato da numerose condizioni patologiche.

Il dolore alla fronte è un dolore tipico della sinusite frontale. In questi casi si deve parlare più propriamente di rino-sinusite in quanto l'infiammazione è spesso interessa i seni paranasali ed anche le cavità nasali. Non sempre il dolore frontale è dovuto alla sinusite. Altre cause sono l'emicrania e la cefalea tensiva. 
L'emicrania è una patologia relativamente frequente e molto variabile. Si definisce emicrania un dolore che interessa metà della testa. In uno stesso soggetto può essere sempre dallo stesso lato oppure a volte a destra e a volte a sinistra. Sono note due forme principali di emicrania: con aura e senz'aura. Per aura si intendono dei sintomi premonitori come scintillii, visione di punti scuri, oppure formicolii o altre strane sensazioni. Quello che distingue l'emicrania con aura è che il paziente avverte, riconoscendo questi sintomi, che la crisi di cealea sta per arrivare.
L'emicrania senz'aura è una patologia diversa, ad insorgenza improvvisa.
Il dolore emicranico è un dolore molto intenso che spesso dura per ore e recede con difficoltà. Non ci sono veri farmaci in grado di interrompere la crisi cefalalgica. Si pensa che ci siano elementi che favoriscono l'insorgenza di questa malattia. In primo luogo occorre indicare le modificazioni ormonali e l'alimentazione. E' chiaro che variazioni ormonali colpiscono più facilmente le donne nei periodi della gravidanza e della menopausa. Anche l'uso di contraccettivi orali o transcutanei comporta il rischio di incorrere in crisi emicraniche. Interessanti sono gli studi sugli alimenti. Tra i cibi maggiormente accusati di provocare mal di tsta ricordiamo gli alcolici (soprattutto vino rosso e birra), i formaggi stagionati, la caffeina e il cioccolato. Come ulteriori cause di emicrania vengono indicati lo stress, gli odori penetranti e il mancato riposo. Lo stress e il mancato riposo li considero due problemi che vanno di pari passo. E' fondamentale per poter vivere senza mal di testa avere un riposo adeguato ed affrontare con calma le avversità famigliari e sociali. Per quanto attiene agli odori intensi, soprattutto quelli che derivano da sostanze volatili come qualsiasi tipo di fumo e solventi chimici come l'acqua ragia, i diluenti alla nitro e l'essenza di trementina, si pensa che provochino una eccitazione dei recettori olfattivi che va oltre il periodo di esposizione. Si crea quindi uno stimolo fastidioso persistente in grado di creare mal di testa.
Un altro fattore importante nei soggetti prediposti sono le variazioni climatiche. In queste persone il passaggio dal bel tempo al cattivo tempo (a volte anche viceversa) scatena forti emicranie.

Altra forma di mal di testa molto diffuso è la cefalea muscolo-tensiva (o semplicemente cefalea tensiva). Si tratta di un dolore al capo spesso riferito come "qualcosa che stringe". Una volta si pensava che ci fosse un interessamento dei muscoli adesi al cranio, per esempio il muscolo temporale. Ora si è compreso che i muscoli sono perfettamente normali, pertanto la causa è da ricercarsi nei neurotrasmetittori o in una generica incapacità del cervello a sopportare il dolore.

 Le indagini radiologiche, in particolare TC e RMN, sono importanti nello studio delle cefalee. Se avete eseguito qualcuno di questi esami dovete sempre averlo con voi quando andate a visita. Una volta si facevano i Rx cranio. Oggi questo esame è poco utile.

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L'epistassi è la perdita di sangue dal naso; si tratta di un problema ricorrente nei bambini.
Quando si assiste ad una perdita di sangue i genitori spesso si spaventano e, a volte, anche alcuni medici. In realtà il sanguinamento dal naso (rinorragia) è un problema clinico che raramente deve preoccupare. La causa più frequente è una debolezza di una piccola regione, denominata Locus Valsalvae, situata nella parte più anteriore del setto. Nella maggioranza dei casi si tratta di una perdita di sangue a partenza da un piccolo vaso venoso (questi sono molto fragili) però il sangue esce a bassa pressione.
Quando il piccolo sanguina dal naso si incontrano genitori molto preoccupati che mettono in atto alcune procedure non sempre corrette.

Posizione della testa. Si consiglia di tenere il piccolo a busto eretto e testa diritta. Alcuni dicono al bambino di tenere il capo piegato all'indietro, questo è sbagliato. Il sangue non deve essere ingerito, perchè sarebbe mal tollegato dallo stomaco. Il sangue deve uscire dal naso. Quindi la testa dovrà essere piegata in avanti e lasciare che il piccolo goccioli sangue dal naso. Si deve favorire la perdita ematica e non cercare di nasconderla.
Solo nei casi in cui il bimbo tende a svenire si dovrà sdraiare il piccolo e tenergli la testa reclinata su un fianco.

Ghiaccio sul naso e sulla fronte. Il freddo, quindi il ghiaccio, favorisce la coagulazione. Si tratta di una manovra utile, ma i vantaggi sono limitati. Il ghiaccio sulla fronte raffredda solo un poco il sangue venoso.
Collare di ghiaccio. Il concetto è simile quello del ghiaccio sul naso o sulla fronte. Qui si vuole raffreddare il sangue che passa nelle arterie carotidi. L'efficacia di questa procedura è scarsa in quanto il sangue transita rapidamente e si distribuisce a zone dove la temperatura corporea è di 37°C prima di arrivare al naso, pertanto è difficile abbassare la temperatura del sangue arterioso.

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