Spesso le persone operate di otosclerosi vogliono sapere se possono o non possono sottoporsi ad indagini con Risonanza Magnetica Nucleare (RMN).

Per poter rispondere a questa domanda è necessario conoscere il tipo di protesi che è stata utilizzata per sostituire la staffa. Le protesi si classificano in tre gruppi:

A) protesi totalmente in materiale sintetico (più spesso teflon)

B) protesi miste, cioè in parte in materiale sintetico e in parte in materiale metallico.

C) protesi interamente di materiale metallico.

La risonanza non può essere eseguita quando la protesi è metallica, quindi sia nei casi indicati con B) e C) non si può eseguire la RMN.

E' importante che le persone operate di otosclerosi conoscano esattamente il tipo di protesi che è stata utilizzata e lo comunichino al radiologo prima di effettuare una risonanza. Questo è importante anche per aiutare il medico quando dovrà fare la descrizione dell'immagine.

L'otosclerosi è una malattia dove è possibile la terapia medica (oggi scarsamente usata) e la terapia micro-chirurgica e protesica.

 Qui sopra un apparecchio di risonanza magnetica;
è quello del Pacc di Collecchio, Parma.

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E' importante sapere che esistono tre forme di otosclerosi. Tutte si possono curare con terapia protesica (protesi acustica tradizionale) e in questi casi è sempre possibile eseguire una Risonanza Magnetica. Solo la forma di otosclerosi stapediale è curabile con microchirurgia. Le varianti di otosclerosi cocleare e otosclerosi mista non si devono operare e possono trovare un beneficio con l'utilizzo della protesi acustica. 

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Il sistema di orientamento spaziale è un sistema sensoriale complesso dovuto all’azione dei nuclei vestibolari che effettuano l'integrazione delle afferenze provenienti dai recettori visivi, propriocettivi e vestibolari. Le vie nervose che partono da questi recettori trasportano informazioni che giungono ai nuclei vestibolari. Questi nuclei si trovano nel tronco encefalico e sono il vero organo del sistema di orientamento spaziale. Il sistema si integra anche con informazioni elaborate dal cervelletto, dalla sostanza reticolare e dalla corteccia cerebrale. Nello svolgere la loro funzione i nuclei vestibolari agiscono in modo coordinato con i nuclei dei nervi oculomotori (oculomotore III° nervo cranico - trocleare IV° n.c. - abducente VI° n.c.)

In questo sistema destano particolare interesse i recettori vestibolari (detti anche recettori labirintici) sono i recettori ampollari dei tre canali semicircolari e le macule del sacculo ed utricolo. I recettori ampollari sono sensibili alle accelerazioni angolari, mentre i recettori maculari sono sensibili ai movimenti degli otoliti, quindi rispondono alle accelerazioni lineari. 

Rappresentazione schematica del sistema di orientamento spaziale.

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La vertigine post traumatica è un argomento di particolare difficoltà perché è difficile il suo trattamento e perché si deve eseguire una valutazione diagnostica certa. Quasi sempre i traumatismi sono provocati da incidenti dove c'è una persona che ha provocato un danno e il danneggiato. La certezza della diagnosi deve essere dimostrabile se si vuole pensare che chi è stato danneggiato possa avanzare una ragionevole richiesta di risarcimento.

Come ho spesso sostenuto il paziente deve, dai primi giorni dopo il trauma, rivolgersi ad uno specialista di fiducia che sappia affrontare il problema sotto i due aspetti appena descritti: quello terapeutico e quello medico-legale. La sanità pubblica spesso si limita a prestare le prime cure e i primi accertamenti diagnostici nel Pronto Soccorso; per i problemi specialistici si rimanda a visite ambulatoriali che spesso vengono effettuate dopo parecchi giorni dall’evento. Non è raro vedere pazienti con una vertigine post traumatica che fanno la prima visita otorinolaringoiatrica un mese dopo l’incidente. Per molte persone è normale, questi sono i tempi della sanità pubblica. Però questi ritardi si trasformano in argomenti molto forti nelle mani di un medico legale di una assicurazione che dovrebbe risarcire. Se avete ripreso il lavoro e la prima diagnosi di vertigine viene fatta dopo un mese dal fatto è difficile dimostrare i vostri problemi. Potete dire che quando eravate al lavoro vi venivano crisi vertiginose e dovevate fermarvi, ma in ambito medico legale sarà difficilissimo far riconoscere l’esistenza di una vertigine.

Passo ora ad affrontare i meccanismi attraverso i quali si manifesta la vertigine. Questi sono sostanzialmente due: concussione cerebrale (trauma cranico lieve) e trauma cranico moderato o grave. 

Concussione cerebrale (o commozione cerebrale o trauma cranico minore). Si tratta di un forte scuotimento del cervello all’interno della teca cranica senza fratture. La gravità è data dalla forza che provoca lo scuotimento e in alcuni casi è facilmente dimostrabile, per esempio in un incidente stradale dove c’è un grave danno ai mezzi meccanici. La concussione può diventare un trauma grave quando ad un trauma ne segue in tempi brevi un secondo. Un caso non raro è il tamponamento a catena di autovetture. Un’altra eventualità è che esistono persone molto sfortunate che poche ore o un giorno dopo subiscono un secondo incidente.

Trauma cranico moderato o grave. Il trauma con frattura delle ossa del cranio è sicuramente un trauma grave, rientra tra i traumi cranici maggiori, ma il meccanismo della concussione esiste sempre. A questo si possono aggiungere ematomi ed emorragie cerebrali.

I meccanismi che possono portare a vertigini sono molteplici. La causa più semplice è il distacco di otoliti dalle macule di sacculo ed utricolo provocando una vertigine parossistica di posizione.

La concussione determina movimenti nei liquidi labirintici (perilinfa ed endolinfa). Questi liquidi come è noto sono gli stessi che circolano all’interno della coclea, quindi ai disturbi vestibolari (instabilità e vertigine) è facile vedere associati i sintomi del danno uditivo: ipoacusia ed acufeni. Il movimento dei liquidi può determinare la lacerazione delle sottili membrane presenti nella coclea. Il danno è notevole. Spesso la lacerazione interessa solo una parte della coclea, l’effetto è quello di una ipoacusia irreversibile, quasi sempre limitata alle frequenze acute.

Esempio di audiogramma di un soggetto sofferente
per ipoacusia improvvisa nell'orecchio destro

Dal punto di vista diagnostico con TC e con RMN non si vede nulla. Gli esami di imaging sono completamente negativi. Questo mette il paziente in difficoltà, lui soffre di vertigini, instabilità, acufeni, diminuzione dell’udito e gli esami dicono che non ha nulla. Si comprende facilmente come i medici che difendono le assicurazioni abbiano molte frecce al loro arco. Il medico dell’assicurazione difficilmente ammetterà che una paziente con esami negativi ha un danno provocato da un infortunio.

Ritengo che le persone che dopo un incidente hanno subito un trauma cranico, anche minore, debbano sottoporsi a visita neurologica e otorinolaringoiatrica in tempi ragionevolmente brevi dall’evento. L’otorinolaringoiatra dovrà eseguire in occasione della prima visita un esame audiometrico ed una valutazione vestibolare (esame cocleovestibolare). 

Anche i bambini possono andare incontro a vertigini post-traumatiche. Sono situazioni rare, ma possibili. 

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A Milano si è tenuto un importante convegno dal titolo: Evoluzione del trattamento chirurgico del seno frontale: dal balloon sinuplasty alla tecnica di Ried.  La regione del seno frontale ha sempre presentato problemi chirurgici. Questo corso è stato molto propositivo ed ha illustrato le recenti tecniche per il trattamento chirurgico di questi pazienti. Si è parlato di videoendoscopia dei seni paranasali e interventi chirurgici relativi. Si tratta di tecniche molto utili per la cura delle rinosinusiti. 

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