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Dott. Carlo Govoni

Medico Chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Chirurgia cervico facciale
Master in vestibologia

Tel. 3358040811   NO SMS

Testi

L'ossigenoterapia iperbarica è un presidio terapeutico molto interessante che viene utilizzato per alcune specifiche malattie. In otorinolaringoiatria è utilizzato soprattutto nelle ipoacusie improvvise nel primo mese dalla loro insorgenza.

fidenza camera iperbarica parma govonicarlo

 Camera iperbarica dell'Ospedale di Vaio di Fidenza (Parma)

 

Le indicazioni all'ossigenoterapia si distinguono in tre categorie.

Indicazioni primarie - l'ossigenoterapia iperbarica riveste un ruolo determinante
Intossicazione acuta da monossido di carbonio.
Embolia gassosa arteriosa.
Malattia da decompressione.
Gangrena gassosa da clostridi
Ipoacusia improvvisa.
Infezioni della pelle da flora batterica mista.
Piede diabetico gangrenoso
Sindrome da schiacciamento.
Radionecrosi dei tessuti, in particolare la cute
Necrosi avascolare della testa del femore.

Una domanda che mi sono sentito rivolgere tante volte è: come si puliscono le orecchie? A questa domanda non c’è una risposta univoca. L’importante è sapere che cosa è possibile fare e che cosa non si deve fare.

L’orecchio e in particolare il condotto uditivo esterno è rivestito da cute dove ci sono ghiandole che producono una sostanza molle di colore giallo/bruno che si chiama cerume. Il cerume ha una debole azione battericida, ha quindi una funzione protettiva nei confronti delle infezioni (otiti esterne). Una minima presenza  di cerume nelle orecchie è quindi normale ed è utile.  I problemi avvengono quando il cerume si accumula in gran quantità e il condotto si occlude quasi completamente (vedi figura 1).

condotto uditivo con cerume

Figura 1 – Condotto uditivo con presenza di cerume.
Il cerume in molte occasioni non occlude totalmente il condotto.

 

dove si forma il cerume orecchio esterno

Figura 2 - In questo disegno si vede dove abitualmente si forma il cerume (EARWAX).
Questo si forma circa a metà condotto e spesso non raggiunge la parete superiore del condotto.
Questo spiega perchè il lavaggio auricolare, cioè il passaggio di acqua spinta contro la parete
superiore del condotto uditivo (external acoustic meatus) questa raggiunge la membrana
(tympanic membrane) e poi nell'uscire trascina verso l'esterno il tappo.

 

Occorre stare attenti perché quando si usano i bastoncini auricolari in modo non corretto oppure si usano tappi per proteggersi dal rumore è facilissimo spingere il cerume all’interno e facilitare la formazione del tappo. Una prima cosa da NON FARE è l’uso di bastoncini cotonati.

La presenza di abbondante cerume nelle orecchie determina calo dell’udito (ipoacusia), fastidiosa sensazione di orecchio pieno (fullness) e rimbombo della propria voce. Raramente si arriva al dolore.

Occorre tenere presente che quello che avverte il paziente è il fastidio determinato dall’orecchio chiuso, ma non sempre la sensazione di orecchio chiuso coincide col tappo di cerume. Alcune situazioni molto frequenti sono la perdita di udito per una malattia dell’orecchio o il tappo prodotto da un fungo (otomicosi).

Lo specialista otorinolaringoiatra nel corso della visita si accorge se l’ipoacusia non è dovuta al tappo di cerume. E’ sufficiente osservare l’orecchio con l’otoscopio e in condizioni normali si deve vedere la membrana timpanica come in figura 3.

condotto uditivo normale

Figura 3 – Membrana timpanica normale.
Ecco quello che un medico vede con l'otoscopio quando non c’è cerume.
L’ossicino centrale ben visibile nella figura è il martello.

 

In questi casi saranno necessari altri esami (i primi sono le prove audiometriche e l’impedenzometria) che permetteranno di definire la diagnosi. In altri casi si vede un tappo di materiale strano e maleodorante, spesso di colore  biancastro. Questo è il tappo micotico. La terapia è solo specialistica e l’otomicosi è una malattia difficile da curare anche per un bravo otorinolaringoiatra. La fine dell’estate e l’autunno sono le stagioni dove è più facile vedere micosi dell’orecchio. Il bagno in mare, nel lago o in piscina sono spesso fonte di infezione micotica.

E’ evidente che la rimozione di un tappo di cerume non è cosa semplice. Molti pensano che instillarsi nelle orecchie acqua ossigenata oppure acqua tiepida con una peretta sia una buona regola. Nulla di più falso. La prima regola per capire che cosa c’è in un orecchio è fare una otoscopia, cioè guardare dentro l’orecchio.  Il secondo consiglio fondamentale è: PRIMA DI FARE QUALSIASI MANOVRA NELL’ORECCHIO BISOGNA GUARDARE DENTRO NEL CONDOTTO UDITIVO. E’ evidente che nemmeno una persona esperta può far qualcosa per le proprie orecchie, deve necessariamente farsele vedere da un altro medico.

L’otoscopia è una manovra specialistica complessa, si sono scritti parecchi libri su questo argomento, però nelle sue linee essenziali è alla portata di molti medici. Quindi è importante che un medico guardi l’interno dell’orecchio. Questo può essere fatto anche dal medico di famiglia. Se il vostro medico non vi guarda le orecchie oppure manifesta dubbi interpretativi è bene andare periodicamente da uno specialista. Non esiste una periodicità valida per tutti. Nei bambini e negli adulti asintomatici suggerisco un controllo ogni 3 o 4 anni. Se c’è tendenza a formare cerume il controllo andrebbe fatto più spesso: ogni uno o due anni. Nelle persone con età superiore a 70 anni consiglio un controllo annuale, perché il tenere pulite le orecchie consente un ascolto migliore, ma anche perché si instaurano processi regressivi dell’udito che è bene tenere sotto controllo (presbiacusia).  

Quale sia la tecnica migliore per togliere un tappo non la si conosce. Ogni specialista ha le sue tecniche preferenziali. L’importante è che lo specialista adatti la tecnica al problema che ha di fronte. Molto usato è il lavaggio auricolare, però si usa anche l’estrazione con aspiratore o con l’uncino, o con apposite curette.

Vediamo ora cosa è bene NON FARE.

Abbiamo già sconsigliato l’uso dei bastoncini auricolari perché si comprime il cerume all’interno.
Altre manovre strane sono instillare olio tiepido, oppure lavarsi i condotti uditivi con la doccetta del bagno. Tutte azioni non propriamente dannose, ma che spesso non portano ad alcun risultato.

Esistono dei comportamenti, a volte obbligati, che facilitano la formazione dei tappi di cerume. Il portare un apparecchio acustico è tra le manovre che facilitano la formazione di un tappo. Anche l’uso di tappi insonorizzanti (detti anche otoprotettori) per coloro che lavorano con strumenti rumorosi facilita la formazione dei tappi di cerume.

Passo ora ad illustrare quei casi piuttosto rari dove alcune persone pensano che ci sia un tappo perché sentono poco e sperano in una rapida soluzione con gocce otologiche o con un lavaggio.

Esistono delle anomalie del condotto uditivo come il restringimento del condotto (stenosi) o gli osteomi del condotto (vedi figura 4). Questi sono dei restringimenti anomali che facilitano la formazione del tappo. E’ importante la visita specialistica perché oltre alla pulizia del condotto si ricevono preziosi consigli per prevenire questi accumuli di cerume. In alcuni casi è anche indicato uno specifico intervento chirurgico denominato canalplastica.

osteomi condotto

Figura 4 – Condotto uditivo che presenta due osteomi del condotto (o esostosi)
che ne restringono il lume e ne alterano la morfologia.

 

Altra situazione difficile è il l’otite esterna acuta, dove le pareti del condotto sono gonfie e si fa fatica ad introdurre l’otoscopio. La chiusura del condotto è determinata dall’edema che gonfia le sue pareti. Molte volte non c’è cerume. La terapia è antibiotica, pertanto solo un medico può affrontare correttamente queste patologie.

Una eventualità rara che colpisce soprattutto le persone di età media o avanzata è l’ipoacusia improvvisa. Il paziente pensa di avere un tappo, molte volte ha già provato degli autolavaggi o si è messo dei coni di cera nelle orecchie (altro prodotto da NON USARE) e non ha ottenuto alcun risultato. In questi casi l’orecchio esterno è perfetto, il problema è un danno vascolare o un virus che ha colpito la coclea. Si tratta di una piccola trombosi del microcircolo cocleare, patologia estremamente seria e di esclusiva competenza specialistica. L’ipoacusia improvvisa è una vera urgenza otorinolaringoiatrica perché le possibilità di guarigione sono alte se si interviene nella prima settimana, sono molto scarse se si interviene dopo un mese.

Altra situazione rara è il corpo estraneo nel condotto uditivo. Non è infrequente nei bambini. Qui l’otoscopia è fondamentale e l’estrazione è spesso una manovra complessa che solo uno specialista è in grado di eseguire.

Cosa fare per prevenire il tappo di cerume?

Come ho detto la sua produzione è un fatto naturale e non può essere contrastata. L’importante è utilizzare prodotti che rendano il cerume fluido in modo che quando facciamo una doccia o una nuotata ne possiamo perdere piccole quantità. In questo modo il tappo non si forma o si forma molto più lentamente. Le gocce più usate contengono  Il vostro farmacista di fiducia saprà consigliarvi al meglio.

Ritengo importante che il lettore comprenda che dietro alla sensazione di orecchio chiuso c’è il tappo di cerume solo in alcune occasioni. Molte volte si trovano malattie diverse, alcune anche gravi, che se trattate tempestivamente si possono risolvere. Il corpo umano nasconde spesso delle insidie e le persone devono tener presente questo concetto affrontando razionalmente ogni problema. Non è razionale affidarsi al consiglio di un amico. Tenete presente che i farmacisti ed i medici lavorano per darvi un aiuto. Soprattutto è importante prendere atto che la pulizia delle orecchie non può essere fatta da soli. E' indispensabile che una persona competente guardi le vostre orecchie.

 

Questo articolo è stato pubblicato sul numero 8 della rivista DIAGNOSI E TERAPIA, anno 2016, pagine 18, 19 e 20.

2016 8 come pulire orecchie DET

2016 8 pag18

2016 8 pag19

2016 8 pag20

 

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L'acufene è un problema difficile da risolvere e alcuni autori propongono di eseguire iniezioni intrampaniche (o transtimpaniche) di farmaci allo scopo di alleviare o eliminare questo sintomo.
La tecnica dell'iniezione intratimpanica è molto semplice, sotto controllo microscopico si esegue con ago molto sottile la perforazione della membrana e successivamente si inietta il farmaco. Il medicamento resta nella cassa del timpano. Le malattie che potrebbero trarre beneficio da questo trattamento sono patologie cocleari o cocleo-labirintiche, pertanto sono malattie dell'orecchio interno.
Il primo problema è che all'interno della cassa del timpano c'è una barriera che impedisce ai liquidi di penetrare nell'orecchio interno. Questa barriera è costituita dalle membrane delle finestre rotonda ed ovale (indicate in rosso nel disegno). Conosciamo poco sulla permeabilità di queste due membrane, sappiamo però che sono resistenti. Per esempio malattie infettive come le otiti medie non si estendono quasi mai all'orecchio interno, proprio grazie alla resistenza di queste due membrane. Se ci fosse il passaggio di materiale infetto come pus verso l'orecchio interno si avrebbe il quadro della labirintite purulenta, cioè una situazione clinica molto grave ma per fortuna praticamente scomparsa. 

iniezione intratimpanica transtimpanica cortisone lidocaina carlo govoni otoneurologo audiologo

Iniezione transtimpanica.    L'ago è di colore verde.
1 - condotto uditivo esterno;  2 - martello;  3 - incudine;  4 - staffa;  5 - labirinto;
6 - coclea;  7 -  tuba di Eustachio;  8 - membrana timpanica.
OV - Finestra ovale (è un anello attorno alla platina della staffa)
RV - Finestra rotonda

Verbania Intra, nei giorni 18 e 19 maggio 2012 l'associazione italiana di Psicogeriatria, sezione Piemonte e Valle d'Aosta, ha organizzato un corso in tema di depressione e demenze senili. Il corso si è svolto a villa Caramora.

Il corso non è specifico per gli otorinolaringoiatri, però spesso siamo chiamati a visitare pazienti anziani affetti da depressione ed altre malattie proprie della terza età. Ritengo importante riuscire a comprendere il comportamento di chi è affetto da queste patologie. Ricordo che il senso dell'udito è importantissimo per evitare l'isolamento sociale. Una affermazione di Helen Keller che non dobbiamo mai dimenticare è: la cecità separa le persone dalle cose, la sordità separa le persone dalle persone.

Col termine neurite vestibolare si intende una infiammazione acuta del nervo vestibolare, caratterizzata da vertigini improvvise molto invalidanti. Non conosciamo molto sulle cause, ma si pensa che la causa virale sia la più importante. Nel titolo di questa pagina ho usato anche la parola neuronite: questo termine è stato molto usato in passato e qualche medico lo usa tutt'ora, però è più corretto scrivere neurite, in quando alla base di questo quadro clinico c'è l'infiammazione acuta del nervo vestibolare o di uno dei suoi rami. Altro termine errato è "labirintite", si tratta di una parola fuorviante. La labirintite esiste, ma è una malattia molto grave e per fortuna rarissima.

labyrinth semicircular canal inner ear utricle duct cochlea govoni ent

Anatomia del labirinto membranoso. 1 - canale semicircolare superiore; 11 nervo vestibolare; questo nervo è formato dall'unione del nervo vestibolare superiore (7) col nervo vestibolare inferiore. 7 - nervo vestibolare superiore (ganglio di Scarpa) che termina nel nervo ampollare superiore (4), nel nervo ampollare laterale (5) e nel nervo utricolare (8). Senza numero il nervo vestibolare inferiore che è fortmato dall'unione del nervo sacculare (9) col nervo ampollare posteriore o nervo singulare (6).

 

La sintomatologia della neurite vestibolare è caratterizzata dalla vertigine ad insorgenza molto rapida. Il paziente vede gli oggetti attorno a se muoversi, oppure avere l'erronea sensazione di girare su se stesso. Questo comporta l'impossibilità a camminare e a mantenere la posizione eretta. Alla vertigine si associano sintomi spesso presenti. Ricordiamo la nausea, la sudorazione fredda e il pallore cutaneo. Nelle forme più gravi alla nausea fa seguito il vomito. Si tratta di reazioni di tipo neurovegetativo e l'apparato gastro-enterico di questi pazienti è normale. Lo scrivo perchè alcune persone che ho visitato affette da neurite vestibolare sono state indirizzate in prima istanza al gastroenterologo, il quale ha riscontrato la normalità dell'apparato di sua competenza.

I segni caratteristici della neurite vestibolare sono il nistagmo e le deviazioni posturali. Per nistagmo si intende un movimento involontario di entrambi gli occhi che è alla base del disorientamento spaziale. Per deviazioni posturali si intendono alterazioni nel mantenimento della posizione eretta per un errore nel sistema vestibolo spinale.

Oggi per la diagnosi è importante valutare con attenzione la storia clinica del paziente, visionare il nistagmo con occhiali di Frenzel, fare valutazioni clinche di tipo neurootologico, esami audiologici e studio dei potenziali evocati vestibolari (VEMPs).  

Gli esami audiologici li ritengo sempre importanti perchè la neurite, nella sua classica espressione interessa solo il nervo vestibolare e l'apparato uditivo è normale. Però esistono casi dove il nervo vestibolo-cocleare (ottavo nervo cranico) è interessato nel suo insieme: avremo l'associazione di una neurite vestibolare con una ipoacusia improvvisa.

La possibilità di riconoscere una neurite del vestibolare superiore ed una neurite del vestibolare inferiore è una acquisizione molto recente (anno 2019). Per poter fare questo si utilizza la video-nistagmografia, il Video Head Impulse Test (VHIT) e i cervical VEMPs (c-VEMPs) (1, 2).

 

BIBLIOGRAFIA 

1 - Lee JY 1 ,  Park JS ,  Kim MB . Clinical Characteristics of Acute Vestibular Neuritis According to Involvement

Site. Otol Neurotol.  2019 Mar 30.
2 - Le TN ,  Westerberg BD ,  Lea J . Vestibular Neuritis: Recent Advances in Etiology, Diagnostic Evaluation,
and Treatment. Adv Otorhinolaryngol.  2019;82:87-92

 

 

 Dott. Carlo Govoni - Medico Chirurgo
specialista in Otorinolaringoiatria
master di secondo livello in Vestibologia
per prenotazioni on-line
https://www.miodottore.it/carlo-govoni/otorino/milano

 

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ECCELLENZE ITALIANE

su ODEON TV
e sul canale 177 del digitale terrestre
il 5 marzo 2020 - ore 18:15
la giornalista Elena Tubertini ha intervistato il dott. Carlo Govoni
che ha parlato di vertigine
e di orientamento spaziale

DIAGNOSI & TERAPIA è una rivista sulla salute in distribuzione nelle farmacie
www.det.it

diagnosi e terapia rivista


nel numero di giugno 2019
c'è stato un articolo di rinologia

scritto da Carlo Govoni 

Lo potete trovare anche al sito
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