Nella vita, soprattutto con l'avanzare dell'età, si arriva a sentire molto poco e il primo pensiero va agli apparecchi acustici. Stabilire se avete necessità di un apparecchio è un atto medico non semplice e di esclusiva competenza di medici specialisti in otorinolaringoiatria o audiologia. 

Cosa fare prima di acquistare un apparecchio acustico?
E' fondamentale la visita di un medico specialista, l'esecuzione di un esame audiometrico, meglio se affiancato ad altri esami audiologici, e la prescrizione [cioè la ricetta] di una protesi acustica con indicazione del tipo di apparecchio. Prima dell'acquisto sono necessarie tre fasi: 1) visita specialistica otorinolaringoiatrica; 2) esami strumentali audiometrici e 3) ritorno dallo specialista per diagnosi e prescrizione. Nei centri dove opero queste tre fasi si svolgono una in successione all'altra, quindi con un unico acesso il paziente esegue la visita, fa gli esami necessari ed esce con una eventuale prescrizione di protesi acustica. Scrivo eventuale perché i soggetti che necessitano di un apparecchio acustico (protesi acustica) sono pochi.
E' sbagliato entrare in un negozio, sottoporsi ad un esame audiometrico (quasi sempre gratuito), e decidere col venditore quale apparecchio acquistare. Una volta i venditori di protesi acustiche erano tecnici audioprotesisti. Da diversi anni è stata istituita la laurea breve in audioprotesi e pertanto questi tecnici hanno il titolo di dottori. Deve essere chiaro che queste persone non sono dei medici, ma sono persone che hanno competenze tecniche sugli apparecchi e sono direttamente interessate alla vendita degli stessi.
Lo specialista otorinolaringoiatra non è un venditore di apparecchi e non può nemmeno farlo. 

Quando acquistare una protesi acustica?
Quando si è in possesso di una prescrizione di protesi acustica effettuata da uno specialista otorinolaringoiatra o audiologo dopo una visita ed esami strumentali adeguati.
"La prescrizione protesica deve essere effettuata unicamente dallo specialista ORL e/o audiologo (...) La visita specialistica ORL e/o audiologica è la condizione essenziale richiesta per la prescrizione protesica ..." da Linee guida in tema di protesizzazione acustica dei pazienti affetti da ipoacusia non rimediabile con la terapia medica e/o chirurgica (1).
La condizione per acquistare una protesi acustica non è il sentire poco, ma avere una diminuzione dell'udito accertata da un medico specialista e ritenuta da questo migliorabile con la prescrizione di una protesi acustica.
Il sentire poco non è una condizione sufficiente. Ci sono tante situazioni dove un paziente sente poco e non necessita di protesi acustica. Si va dalle situazioni più banali come il tappo di cerume o l'otite catarrale oppure l'otosalpingite a situazioni più complesse come l'idrope endolinfatica o le ischemie della circolazione cocleare. Tutte situazioni che determinano ipoacusia e sono curabili con terapia medica. Esistono poi delle ipoacusie trattabili con terapia chirurgica. In questa categoria la malattia più emblematica è l'otosclerosi. In questo caso è fondamentale che il paziente affetto da otosclerosi valuti assieme allo specialista se è il caso di farsi operare oppure acquistare una protesi. 
Quello che il paziente non deve fare è rivolgersi ad un audioprotesista, verificare con lui che sente poco e acquistare una protesi. Come detto chiaramente dalle linee guida gli unici prescrittori delle protesi sono i medici, non gli audioprotesisti. Ad alimentare la confusione esistente nel settore è la recente istituzione della laura breve in audioprotesi. Ora molti audioprotesisti si fregiano del titolo dei dottori e le persone comuni li considerano dei medici. Capita di visitare pazienti che hanno acquistato la protesi dall'audioprotesista e si sono sempre fatti curare da questi tecnici. Vengano dall'otorinolaringoiatra per problemi nasali o laringei. Quando vedono che l'otorino guarda le orecchie e sa maneggiare un apparecchio acustico restano sorpresi e sono diffidenti a parlare con lui della protesi. Nella loro mente il dottore che si occupa delle protesi acustiche è il dottore in audioprotesi e non certo l'otorinolaringoiatra.

I dottori in audioprotesi li potete trovare nelle farmacie, nei poliambulatori, nei circoli ricreativi per anziani. Si presentano offrendo una prova gratuita dell'udito. I loro spostamenti sono chiarissimi, spesso hanno dei turni settimanali che rispettano, oppure la loro prova gratuita dell'udito è preannunciata da manifestini pubblicitari oppure troviamo inviti ad andare nei loro negozi nella buca delle lettere o in Internet. 

Qui sopra riporto un esempio di esame audiometrico di un paziente che soffre per una ipoacusia medio-grave. Colgo l'occasione per affermare (contrariamente a qualche opinione presente in Internet) che l'esame audiometrico è fondamentale e non è una banalità. E' un esame importante che permette allo specialista di compiere il primo passo per capire se avete o non avete una malattia dell'orecchio. Il bilancio o esame audiometrico a scopo diagnostico può essere eseguito solo da laureati in medicina. 

Orecchio e apparecchio acustico dietro al padiglione auricolare o pinna

Una volta che siete in possesso di un esame audiometrico che dimostra la vostra ipoacusia ed una prescrizione specialistica che vi consiglia un apparecchio acustico che cosa dovete fare?

Consiglio sempre di chiedere al medico se ci sono le possibilità per avere un contributo dal SSN. Ricordo che se la media delle tre frequenze centrali (500 - 1000 - 2000 Hz), calcolata sull'orecchio migliore, è maggiore o uguale a 65 dB avete diritto al contributo. Oggi questa disposizione non va intesa in termini matematici, ma quando il medico specialista del SSN (o convenzionato) ritiene che la vostra perdita uditiva sia tale da poter migliorare con un apparecchio acustico. Per esempio anche una perdita uditiva media di 50 dB può essere ritenuta sufficiente per farvi avere il contributo regionale. Per ottenerlo è necessaria una visita ed una prescrizione fatta da un medico del servizio pubblico, il quale deve compilare una apposita modulistica.
La richiesta del contributo del SSN non vi obbliga a comperare l'apparecchio più semplice, cioè quello fornito totalmente dall'ASL. Voi potrete segliere qualsiasi tipo di apparecchio, anche il più sofisticato. Il contributo dell'ASL sarà sempre il medesimo. Per esempio se il contributo sarà di 1000 euro il venditore potrà fornirvi un apparecchio da 1000 euro e in tal caso la spesa sarà a totale carico ASL. Se voi vorrete un apparecchio da 2500 euro o uno ancora migliore da 5000 euro potrete acquistarli ugualmente. Li pagherete rispettivamente 1500 euro o 4000 euro.

Indubbiamente la procedura ASL tra prenotazioni ed esami fa perdere tempo ed è effettivamente un po' lunga. Il mio consiglio è utilizzarla perchè l'acquisto di una protesi acustica non è una urgenza. E' chiaro che se una persona non vuole perdere tempo e rinuncia al contributo del SSN è suffciente avere una prescrizione medica e così può recarsi subito dal venditore di protesi. 

Il successivo passo da compiere è entrare in un negozio dove si vendono protesi acustiche. Qui consiglio di preferire quei venditori che hanno un negozio, essendo questo un posto fisso dove quasi tutti i giorni dovreste trovare una persona in grado di aiutarvi per ogni eventuale necessità.
Persone che abitano in piccoli paesi possono entrare in contatto con l'audioprotesista perchè lo vedono in una farmacia o al circolo anziani. Questi tecnici possono essere persone serie, ma informatevi che abbiano una sede fissa almeno nel comune importante più vicino. Il rischio potrebbe essere di acquistare un apparecchio acustico, spendere una cifra superiore a mille/duemila euro e poi, quando avete necessità di una regolazione o di una riparazione il venditore non viene più nella vostra zona e farete molta fatica a raggiungerlo.

Esistono molte catene di vendita di protesi acustiche. Preferire una marca ad un altra è un fatto soggettivo. Vi consiglio, soprattutto se abitate in un paese piuttosto grande, di contattare almeno due o tre venditori, anche per cercare di capire sotto l'aspetto umano, quale potrebbe essere quello più disponibile per soddisfare la vostra richiesta di sentire meglio.

Quale tipologia di apparecchio scegliere?
Il medico scrupoloso prescrive l'apparecchio in modo completo, ma non tutti lo fanno. Sul piano tecnico è bene dare la preferenza agli apparecchi digitali, rispetto a quelli analogici. A volte, anche se il medico prescrive, per esempio, apparecchio retroauricolare, può capitare che il paziente si faccia convincere dal venditore ed esca dal negozio con un apparecchio diverso, più spesso un endoauricolare. Purtroppo molte persone non vogliono far vedere che indossano un apparecchio acustico e lo vorrebbero invisibile. I venditori, a volte, vendono l'apparecchio più piccolo ottenendo in tal modo la soddisfazione del cliente. Tenete presente che l'apparecchio più piccolo non sempre è quello più idoneo per correggere il vostro tipo di ipoacusia. Il mio consiglio è quello di consultare sempre il medico che ha fatto la prescrizione, prima di decidere per l'acquisto.

In sintesi queste sono le cinque regole che consiglio di osservare PRIMA di acquistare un apparecchio acustico.
1 - Fatevi sempre fare esami audiometrici da medici specialisti in otorinolaringoiatria o in audiologia.
2 - Solo un medico specialista potrà dirvi se avete necessità di un apparecchio acustico. Se la vostra sordità sarà importante allora sarà il medico a prescrivervi l'apparecchio acustico.
3 - Con la prescrizione chiedete il preventivo di spesa ad uno o più venditori e chiedete di poter avere l'apparecchio in prova senza impegnarvi all'acquisto. Normalmente viene concesso in prova per quattro settimane.
4 - Provate l'apparecchio nell'ambiente dove vivete normalmente.
5 - Fate anche una visita di controllo con l'apparecchio ancora in prova dal medico che ve lo ha prescritto. 

1)  Documento coordinato da Carlo Giordano e pubblicato nel settembre 2007. 

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La vertigine post traumatica è un argomento di particolare difficoltà perché è difficile il suo trattamento e perché si deve eseguire una valutazione diagnostica certa. La certezza della diagnosi deve essere dimostrabile se si vuole pensare ad una richiesta di risarcimento.

Come ho spesso sostenuto il paziente deve, dai primi giorni dopo il trauma, rivolgersi ad uno specialista di fiducia che sappia affrontare il problema sotto i due aspetti appena descritti: quello terapeutico e quello medico-legale. La sanità pubblica spesso si limita a prestare le prime cure e i primi accertamenti diagnostici nel Pronto Soccorso; per i problemi specialistici si rimanda a visite ambulatoriali che spesso vengono effettuate dopo parecchi giorni dall’evento. Non è raro vedere pazienti con una vertigine post traumatica che fanno la prima visita otorinolaringoiatrica un mese dopo l’incidente. Per molte persone è normale, questi sono i tempi della sanità pubblica. Però questi ritardi si trasformano in argomenti molto forti nelle mani di un medico legale di una assicurazione che dovrebbe risarcire. Se avete ripreso il lavoro e la prima diagnosi di vertigine viene fatta dopo un mese dal fatto è difficile dimostrare i vostri problemi. Potete dire che quando eravate al lavoro vi venivano crisi vertiginose e dovevate fermarvi, ma in ambito medico legale sarà difficilissimo far riconoscere l’esistenza di una vertigine.

Passo ora ad affrontare i meccanismi attraverso i quali si manifesta la vertigine. Questi sono sostanzialmente due: concussione cerebrale (trauma cranico lieve) e trauma cranico moderato o grave. 

Concussione cerebrale (o commozione cerebrale o trauma cranico minore). Si tratta di un forte scuotimento del cervello all’interno della teca cranica senza fratture. La gravità è data dalla forza che provoca lo scuotimento e in alcuni casi è facilmente dimostrabile, per esempio in un incidente stradale dove c’è un grave danno ai mezzi meccanici. La concussione può diventare un trauma grave quando ad un trauma ne segue in tempi brevi un secondo. Un caso non raro è il tamponamento a catena di autovetture. Un’altra eventualità è che esistono persone molto sfortunate che poche ore o un giorno dopo subiscono un secondo incidente.

Trauma cranico moderato o grave. Il trauma con frattura delle ossa del cranio è sicuramente un trauma grave, rientra tra i traumi cranici maggiori, ma il meccanismo della concussione esiste sempre. A questo si possono aggiungere ematomi ed emorragie cerebrali.

I meccanismi che possono portare a vertigini sono molteplici. La causa più semplice è il distacco di otoliti dalle macule di sacculo ed utricolo provocando una vertigine parossistica di posizione.

La concussione determina movimenti nei liquidi labirintici (perilinfa ed endolinfa). Questi liquidi come è noto sono gli stessi che circolano all’interno della coclea, quindi ai disturbi vestibolari (instabilità e vertigine) è facile vedere associati i sintomi del danno uditivo: ipoacusia ed acufeni. Il movimento dei liquidi può determinare la lacerazione delle sottili membrane presenti nella coclea. Il danno è notevole. Spesso la lacerazione interessa solo una parte della coclea, l’effetto è quello di una ipoacusia irreversibile, quasi sempre limitata alle frequenze acute.

Esempio di audiogramma di un soggetto sofferente
per ipoacusia improvvisa nell'orecchio destro

Dal punto di vista diagnostico con TC e con RMN non si vede nulla. Gli esami di imaging sono completamente negativi. Questo mette il paziente in difficoltà, lui soffre di vertigini, instabilità, acufeni, diminuzione dell’udito e gli esami dicono che non ha nulla. Si comprende facilmente come i medici che difendono le assicurazioni abbiano molte frecce al loro arco. Il medico dell’assicurazione difficilmente ammetterà che una paziente con esami negativi ha un danno provocato da un infortunio.

Ritengo che le persone che dopo un incidente hanno subito un trauma cranico, anche minore, debbano sottoporsi a visita neurologica e otorinolaringoiatrica in tempi ragionevolmente brevi dall’evento. L’otorinolaringoiatra dovrà eseguire in occasione della prima visita un esame audiometrico ed una valutazione vestibolare (esame cocleovestibolare). 

Anche i bambini possono andare incontro a vertigini post-traumatiche. Sono situazioni rare, ma possibili. 

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L’educazione dei bambini sordi in Italia ebbe inizio in diverse città negli ultimi anni del dicciottesimo secolo.

Fu proprio alla fine del settecento che sorsero le prime scuole per sordi nel nostro paese. Importante fu la scuola di Roma aperta dall’abate Tommaso Silvestri nel 1784. Il Silvestri apprese le tecniche di educazione dei sordi in Francia. Studiò e poi insegnò le tecniche dei segni metodici create dall'abate De l'Epée, ma fu anche un sostenitore del metodo orale. Ulteriori notizie sulle prime scuole per bambini sordi in Europa sono in altro articolo sulla storia dell'educazione dei sordi.

Una seconda scuola venne aperta a Napoli (1788) ed un’altra a Genova. Quest’ultima sorse l'11 maggio 1802 per volontà di padre Ottavio Assarotti (1753-1829). Interessante fu il suo comportamento di fronte alle polemiche esistenti tra metodo mimico e metodo orale. Egli ritenne che non si doveva aderire ad un metodo, ma si doveva personalizzare il rapporto con ogni allievo e insegnare adattandosi alle esigenze dei discenti. Tutto questo fu possibile per padre Assarotti in quanto aveva solo sei allievi.

Sorsero nel secolo XIX diverse scuole per sordi e le disquisizioni didattiche, centrate soprattutto tra metodo orale e metodo mimico, coinvolsero molti insegnanti. Si arrivò nel 1873 al primo congresso degli insegnanti italiani dei bambini sordomuti, che si svolse a Siena.

Il congresso di Siena delineò i criteri fondamentali per una buona lettura labiale e per l’insegnamento dell’articolazione dei fonemi. La maggioranza degli educatori italiani che parteciparono a quel congresso era convinta della superiorità del metodo orale rispetto al linguaggio dei segni. Il motivo fondamentale fu che il linguaggio dei segni avrebbe costretto i sordi a dialogare solo tra loro e con poche persone in grado di comprenderli. Il metodo orale avrebbe migliorato senz'altro l'integrazione sociale.

Cinque anni dopo si tenne a Parigi un congresso internazionale per l’educazione dei ciechi e nell’ambito di questo congresso si organizzò una sezione riservata agli educatori dei sordi per affrontare le problematiche relative all’educazione dei sordi. Si rinnovarono le dispute tra sostenitori del metodo mimico e del metodo orale. Anche in questa circostanza venne ritenuto preferibile il metodo orale, cioè l’insegnamento della pronuncia dei vari fonemi, delle parole e della lettura labiale.
Tre deliberazioni prese dai delegati di questo congresso sono interessanti ed attuali.
Deliberazione n. 5 - Si afferma che è importante inserire i bambini sordomuti in una scuola normale, assieme ai bimbi normoudenti, per poi ammetterli in una scuola speciale. 
Deliberazione n. 8 - Si auspicano la creazione di corsi di preparazione del personale docente e la presentazione di metodi didattici precisi, da applicare sotto la guida di persone competenti.

Deliberazione n. 9 - Si afferma la prevalenza del metodo orale, che deve comprendere l'insegnamento dell'articolazione dei vari fonemi, la loro fusione in sillabe e parole e la lettura labiale. 

Il congresso internazionale di Milano degli educatori dei sordi (1880) sancì la predominanza del metodo orale nella didattica per i sordi. Nel congresso di Milano si ribadirono molti dei concetti espressi nel congresso di Parigi e tra le conclusioni si ricorda la prima: "Il congresso, considerando la non dubbia superiorità della parola sui gesti per restituire il sordomuto alla società e dargli una più perfetta conoscenza della lingua, dichiara: che il metodo orale deve essere preferito a quello della mimica per l'educazione ed istruzione dei sordomuti."
Le problematiche sollevate in questo congresso sono numerose e nemmeno tutte risolte.
1 - Il riconoscimento dei diritti del sordomuto
2 - La scelta del tipo di scuola
3 - La preprarazione degli insegnanti
4 - La coeducazione dei sessi
5 - Gli studi statistici sulla diffusione del sordomutismo
6 - Gli studi medico-scientifici sulle cause della sordità infantile 
7 - Gli studi finalizzati all'insegnamento delle pronuncia dei fonemi e delle parole
8 - Gli sudi sulla psicologia del bambino con minorazione uditiva
9 - L'avviamento professionale
10 - Il ruolo della famiglia 

Diagnosi precoce ed educazione al linguaggio
sono i cardini dell'insegnamento ai bambini sordi. 

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La visita vestibologica è quella visita che comprende l'esame vestibolare o esame otovestibolare ed è finalizzata a curare i soggetti affetti da vertigine. La vertigine è l'alterazione del senso dell'equilibrio. E' noto che l'orecchio non è solo l’organo dell’udito, ma è anche l'organo dell’equilibrio. La parte posteriore dell’apparato uditivo si unisce ad un apparato molto complesso, dotato di recettori e di vie nervose proprie, denominato apparato vestibolare. L’apparato vestibolare comprende il labirinto, il sacculo e l'utricolo. Questo apparato, in modo coordinato con altri organi, ci permette di mantenere la posizione eretta e fornisce al cervello molte informazioni sulla nostra posizione nell'ambiente che ci circonda. Si parla di sistema di orientamento spaziale formato principalmente da apparato vestibolare, apparato uditivo, apparato visivo e apparato propriocettivo. Attraverso l'esame vestibolare si valuta solo l'equilibrio, mentre con l'esame cocleovestibolare si valutano entrambe le funzioni dell'orecchio: equilibrio e funzione uditiva.

Il labirinto si trova nell'orecchio interno (internal ear)
ed è indicato col numero 7.  Col n. 9 è indicato il nervo vestibolare.

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