I pazienti affetti di acufeni sono molti, si parla dell'8% della popolazione, e queste persone rappresentano un problema molto difficile per gli otorinolaringoiatri. Ho lavorato per molti anni nel servizio pubblico e ho capito che non c'era mai il tempo sufficiente per cercare di comprendere i problemi di queste persone. Oggi che lavoro solo nel privato ho più tempo per ciascun paziente, è noto che togliere un acufene è difficile e anche una visita accurata, a volte, non basta.
Il paziente affetto da acufeni richiede una valutazione molto complessa. Per affrontarlo bisogna conoscere tutta l'audiologia e l'otologia.
Il servizio sanitario pubblico è orientato soprattutto nei confronti di chi ha dolore, o sanguina, o ha perso l'udito. La quasi totalità delle persone che hanno un acufene sono sane, non hanno dolore (il rumore anche se molto fastidioso non è un dolore). Sono pertanto pazienti che spesso escono dagli ambulatori del SSN insoddisfatti, perché vien detto loro che non hanno nulla.
Se un paziente ha un acufene qual'è il primo specialista al quale deve rivolgersi?
Non ho dubbi su questa domanda: il primo specialista è l'otorinolaringoiatra. Spiego i motivi. L'acufene è il sintomo di una anomalia nella percezione uditiva. Pertanto se la percezione uditiva si presenta alterata in uno o in entrambe le orecchie c'è un problema patologico (es. ipoacusia percettiva destra) e il paziente riferisce un acufene in orecchio destro trovo del tutto logico fare accertamenti mirati a capire cosa c'è di anomalo nell'orecchio destro.
Se i problemi uditivi del paziente sono generici (es. ipoacusia percettiva bilaterale da trauma acustico cronico) occorre sempre studiare l'apparato uditivo. Il primo passo per valutare un paziente con acufene è uno studio della funzione uditiva. L'acufene resta un fenomeno che per molti aspetti è oscuro. Nell'articolo "che cos'è l'acufene?" ho scritto alcune indicazioni in proposito.
Ci sono alcuni specialisti non otorinolaringoiatri che vogliono studiare per primi i pazienti con acufeni partendo da presupposti che ritengo inacettabili come una valutazione psicometrica, oppure uno studio delle articolazioni temporo-mandibolari, o uno studio della circolazione dei tronchi sopraaortici, o cercando di conoscere le abitudini alimentari o altro. L'acufene è la percezione di un suono e l'apparato deputato alla percezione dei suoni è quello uditivo. Apparato studiato dagli specialisti in otorinolaringoiatria. Pertanto è su questo apparato che devono partire le indagini diagnostiche. Sarà compito dell'otorino stabilire prima di tutto se c'è o non c'è un danno uditivo.
Dopo una accurata anamnesi l'otoscopia è il passo iniziale per affrontare un paziente con un acufene.
Se l'apparato uditivo funziona perfettamente che cosa si deve fare?
Questa è una situazione non frequente. Qui l'otorinolaringoiatra deve allargare lo sguardo e cercare di capire se c'è qualche apparato diverso da quello uditivo che può essere alterato e può determinare l'acufene. Nei casi dove emerge che la causa è pressoria, o metabolica, o vascolare, o cerebrale, o altro, allora dovrà essere lo specialista otorino ad indirizzare il paziente allo specialista più idoneo.
Quale è l'elemento più importante che ci permette di classificare i vari tipi di acufene?
L'elemento più importante è sicuramente la modalità d'insorgenza. Innanzitutto si dovrà distinguere un acufene insorto improvvisamente da un acufene cronico, cioè un acufene insorto in modo impercettibile, che lentamente si è aggravato e il soggetto difficilmente riesce a dare risposte precise sulle caratteristiche di esordio.
Diversa sarà la valutazione dgli acufeni insorti improvvisamente, ricordo quelli da trauma acustico acuto e quelli ad eziologia post-traumatica. In questi casi consiglio al paziente di presentarsi subito da un otorinolaringoiatra. Il primo esame da fare è l'esame audiometrico tonale.
Quali sono le caratteristiche di una visita otorinolaringoiatrica per chi soffre di acufene cronico?
Con il termine acufene cronico intendo quei pazienti che hanno un acufene insorto almeno da un anno. E' chiaro che la durata deve far pensare ad un problema non banale. Sono importanti le indagini di base: otoscopia, esame audiometrico tonale e impedenzometria. Molte volte questi pazienti hanno già fatto anche indagini più complesse come ABR, elettrococleografia, Risonanza Magnetica Nucleare Encefalo. In questi casi si dovranno valutare tutti gli esami eseguti e se alcuni non sono stati fatti dovranno essere prescritti.
La via uditiva.
Questo è il percorso che deve fare un suono per essere
percepito come tale dal nostro cervello.
IL SUONO dall'ambiente esterno deve raggiungere la corteccia uditiva.
Qualsiasi malattia che alteri questo percorso può essere causa di acufene.
Il medico otorino, sempre alla prima visita, non dovrebbe trascurare gli aspetti psicofisici e comportamentali del paziente. Spesso l'otorinolaringoiatra è chiamato a curare malattie dove c'è una diagnosi semplice ed una terapia ampiamente collaudata (es. tonsillite acuta e antibioticoterapia, tumefazione parotidea e parotidectomia, ecc.). Il rapporto tra diagnosi e trattamento diventa spesso un automatismo nella mente dell'otorinolaringoiatra. Non è assolutamente così per il paziente affetto da acufene.
E' importante capire quale paziente si ha di fronte, se è una persona sfortunata o se ci sono nel suo comportamento degli aspetti che si dovranno modificare. Un esempio può essere la persona che fuma 50 sigarette al giorno. Se il suo problema sarà una tonsillite l'antibiotico sarà di rigore. La riduzione del fumo non sarà rilevante. Se il suo problema è un acufene cronico tutto cambia. Io, come tutti gli otorinolaringoiatri, non abbiamo indicazioni precise e consolidate per la terapia, quindi si dovrà necessariamente insistere sul fumo eccessivo e fare il possibile per modificare il comportamento della persona che abbiamo di fronte. La situazione si complica ulteriormente perchè non necessariamente riducendo il fumo si ridurrà l'acufene.
Nei casi di insorgenza improvvisa dell'acufene alcuni pazienti si recano al Pronto Soccorso. Questo comportamento lo ritengo logico. Purtroppo in molti ospedali la visita di Pronto Soccorso viene effettuata da un medico non otorinolaringoiatra e spesso non chiama lo specialista. Ribadisco che l'otorinolaringoiatra dovrebbe fare la prima visita.
E' importante capire le abitudini del paziente?
Certamente. E' questo uno dei momenti più rilevanti nella visita di un paziente con acufene. Noi non siamo di fronte ad un ammalato, ma siamo di fronte ad un essere umano che ha un problema. Non possiamo focalizzare la nostra attenzione solo sul problema, ma dobbiamo necessariamente allargare lo sguardo all'uomo. Capire le abitudini di un paziente non è facile. E' necessario fare molte domande e indagare su molti aspetti: lavoro, hobby, vita famigliare, ecc.
Occorre capire se ci sono situazioni dove l'acufene sparisce o diventa più sopportabile o comunque si modifica?
Anche questo lo ritengo un punto determinante, perchè se ci sono dei momenti di sollievo è bene conoscerli alla perfezione. Facendo questo tipo di domande mi è capitato di avere un caso dove il paziente mi ha suggerito la terapia. Ricordo un signore che si lamentava per un acufene insopportabile. Opportunamente interrogato ha detto che il suo acufene migliorava al sabato e alla domenica mattina. E' bastato suggerire al paziente di modificare le sue abitudini di vita, andare a letto presto nei giorni lavorativi e il suo rapporto con l'acufene è migliorato drasticamente.
La dieta influisce sull'acufene?
Nessuno è in grado di dare una risposta certa, però mi sento di ricordare un vecchio concetto: "noi siamo quello che mangiamo". Ludwig Andreas Feuerbach (1804 - 1872) fu il primo a sostenere chè l'uomo è ciò che mangia e se vogliamo pensare meglio dobbiamo nutrirci meglio. In termini più semplici una qualsiasi macchina funziona bene se correttamente alimentata. L'uomo non è altro che una macchina che deve utilizzare adeguatamente il cibo. Questo deve essere equilibrato; non potrà essere scarso e nemmeno troppo abbondante. Non dovrà lasciare scorie eccessive. Tutto è abbastanza logico, ma è molto difficile capire se la persona che ci riferisce di soffrire di acufene ha una dieta incongrua. Le difficoltà aumentano perchè nessuno è in grado di sapere qual'è la dieta più idonea per un buon funzionamento del corpo umano. Oggi ci sono molte persone (dietologici, specialisti dell'alimentazione, ecc.) che si presentano come degli esperti nutrizionisti. Ritengo che senz'altro la dieta possa avere delle influenze sull'acufene, ma individuare le carenze o gli eccessi della dieta del paziente è un punto difficilissimo e ancor più difficile è riuscire a cambiare le abitudini alimentari di una persona.
Alcuni medici sostengono che l'acufene è sostenuto da un eccesso di liquido nell'orecchio interno (il fenomeno si chiama idrope endolinfatica). Per i trattamento dell'idrope sono state proposte numerose diete prive di sodio. Occorre stare molto attenti perchè non è assolutamente certo che l'idrope determini l'acufene, inoltre è difficilissimo diagnosticare un'idrope e comunque si tratterebbe di una situazione molto rara. Altro punto importante è la riduzione del sodio nella dieta produce una variazione minima del sodio nel sangue. Il sodio che arriva alla coclea e al labirinto ci arriva tramite il sangue [nel normale 136-145 mEq/litro]. Se una persona ha valori bassi di sodio (es. 130/135 mEq/litro) non credo che questi possano influenzare un sistema molto piccolo come il sistema coclea/labirinto.
La circolazione del sangue influisce sull'acufene?
Vale lo stesso discorso della dieta. Un qualsiasi organo del corpo umano funziona bene se ha una buona circolazione ematica. Questo concetto vale per l'apparato uditivo. Cercare sempre di migliorare la circolazione dell'apparato uditivo è il presupposto fondamentale per trattare un paziente con acufeni. Un prodotto utilizzato nelle terapie per gli acufeni sono gli estratti di ginkgo biloba. E' un vegetale che ha un'azione antiossidante e quindi ci defende dal danno dei radicali liberi e migliora la circolazione e il microcircolo. Agli otorinolaringoiatri interessano soprattutto i benefici effetti sul microcircolo labirintico e cocleare e su tutto l'apparato uditivo centrale (dal nervo acustico alla corteccia uditiva - aree 41 e 42 di Brodman).
Che tipo di visita si dovrà aspettare un paziente che soffre di acufene?
La visita otorinolaringoiatrica per chi soffre di acufene cronico sarà una visita lunga e complicata. Il paziente potrà aiutare il medico predisponendo gli esami e le terapie già eseguite. Sarebbe bene che i pazienti dichiarassero già al momento della prenotazione che necessitano di una visita per un acufene che li affligge da parecchio tempo. Questo è importante perchè il medico cercherà di riservarvi un tempo adeguato.
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