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Dott. Carlo Govoni

Medico Chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Chirurgia cervico facciale
Master in vestibologia

Tel. 3358040811   NO SMS

Testi

L'Ordine dei Medici di Bologna ha organizzato all'inizio del 2014 un corso sull'ambiente di vita e l'ambiente di lavoro cercando di dare una risposta alla domanda: è ancora possibile lavorare e ridurre i rischi per la salute dell'uomo?

Ritengo che l'ambiente dove viviamo e dove lavoriamo condizioni moltissimo la nostra salute. L'ambiente di lavoro ha dei rischi inevitabili, ma molti rischi sono prevedibili ed è possibile evitarli. L'ambiente di vita è meno pericoloso, ma qui i rischi sono più infidi.

Un rischio molto frequente negli ambienti di lavoro è il rumore. Il rumore in ambiente lavorativo è un fattore che predispone alla percezione di acufeni. Altri rischi sono le inalazioni di polveri e di sostanze tossiche.

tosaerba rumore govoni pixabay
Un argomento molto discusso è quanto sia determinante l'ambiente di lavoro nel determinare tumori maligni. Su questo argomento un recente studio della Johns Hopkins University ha stabilito che i tumori, in prevalenza, insorgono casualmente. Questo argomento è interessante, ma non si rivolge in modo specifico ai tumori delle vie aereodigestive superiori. 

 

Per colpo di frusta cervicale o trauma distorsivo del rachide cervicale si intende un violento scuotimento della testa e del collo in conseguenza di un evento traumatico. L’evento più frequente è l’incidente automobilistico. Il colpo di frusta dei passeggeri si verifica in modo pressoché costante in tutte le forme di scontro tra autovetture: tamponamento, scontro frontale e scontro laterale.

I sintomi principali sono il dolore e la rigidità del collo estesa ad una o ad entrambe le spalle. I pazienti riferiscono quasi sempre una difficoltà a muovere spontaneamente il capo. I sintomi associati più frequenti sono la cefalea, la vertigine, l’instabilità motoria e dolori alla schiena.

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Come in tutte le malattie anche per questa patologia si deve valutare la gravità. Le forme lievi sono la conseguenza di incidenti dove il danno all’autovettura è poco rilevante. Il colpo di frusta per i passeggeri si verifica anche dopo una violenta frenata. In questi casi non ci sono urti tra i veicoli e diventa molto difficile far riconoscere ad una assicurazione il danno che uno o più occupanti del veicolo hanno riportato. Comunemente si considera un trauma distorsivo del rachide cervicale lieve quando gli esami radiografici sono negativi, le limitazioni funzionali ai movimenti del collo sono di minima entità ed anche i danni all’autovettura sono di poco conto. All’esame obiettivo il paziente non presenta escoriazioni o ematomi, in quanto non ci sono stati urti contro parti rigide dell’abitacolo. Non sono nemmeno presenti escoriazioni cutanee dovute alla cintura di sicurezza. Occorre precisare che il segno post-traumatico dovuto alla cintura va anche messo in relazione agli abiti che indossa il soggetto. Per esempio se siamo in inverno e il soggetto indossa un giubbotto imbottito è molto difficile che si possano vedere lesioni provocate dalla cintura.

Il colpo di frusta di media entità è quello dove lo scuotimento è stato particolarmente violento. L’esame obiettivo il paziente può essere negativo oppure presenta escoriazioni o ematomi di lieve entità. Il concetto fondamentale è il fortissimo scuotimento della testa e del collo. E’ possibile che ci siano stati urti contro parti rigide dell’abitacolo e quindi si osservano segni contusivi sulla testa del paziente. Anche in questi casi si devono ricercare i segni eventuali lasciati dalle cinture di sicurezza, ma il non trovarli non significa che il trauma sia stato lieve. In questi casi il danno alla vettura è sempre rilevante.

Definisco un colpo di frusta grave quando lo scuotimento è sempre stato particolarmente violento. C’è una sintomatologia molto chiara e quasi sempre inizia già nelle prime ore dopo l’incidente. Occorre tener presente che non parlo di trauma cranico, ma di colpo di frusta, pertanto l’esame obiettivo può essere negativo (cioè assenza di qualsiasi lesione esterna) oppure il paziente presenta lesioni come escoriazioni o ematomi di lieve entità. Il paziente lamenta dolore particolarmente intenso al collo e alle spalle. Ha difficoltà a muovere il collo. Riferisce nausea. Si devono sempre cercare i segni eventuali lasciati dalle cinture di sicurezza, ma il non trovarli, soprattutto se il paziente vestiva un giubbotto pesante, non significa che il trauma sia stato medio o lieve. Sono sempre presenti sintomi correlati al trauma: emicrania o cefalea, vertigine, insicurezza nel camminare, instabilità, dolori alle braccia e al rachide dorsale. Ovviamente i sintomi correlati al colpo di frusta sono variabili da persona a persona e non necessariamente devono essere presenti tutti quelli appena descritti.

Nei casi di colpo di frusta grave il danno alla autovettura è sempre rilevante.

Un argomento importante per stabilire la gravità del colpo di frusta è il riscontro anamnestico di un colpo di frusta precedente a quello che ha portato il paziente dal medico, oppure il soggetto è vittima di un tamponamento a catena. E’ noto che chi ha già subito un colpo di frusta sopporta molto male gli effetti di un secondo colpo di frusta, pertanto questi casi sono da ritenersi gravi per il solo fatto che si tratta di una recidiva.

In questo articolo escludo il colpo di frusta dove si associano evidenti lesioni esteriori della testa, in questi casi si dovrà parlare di trauma cranico complicato da colpo di frusta.

Sul piano assicurativo si deve separare il conducente dai trasportati. I trasportati sono sempre coperti da assicurazione, mentre il conducente è coperto da assicurazione se ha subito l’infortunio (per esempio se è stato tamponato). Diversa è la situazione del conducente che ha provocato l’incidente, in questo caso nelle normali polizze non è assicurato. Il conducente “colpevole” dell’incidente è assicurato solo se ha sottoscritto una polizza assicurativa per i danni riportati come conducente.

Terminato l’iter di visite mediche e terapie dopo almeno sei mesi dall’evento il paziente danneggiato farà domanda di risarcimento di solito alla propria compagnia di assicurazione. Per formulare questa richiesta nel miglior modo suggerisco che sia fatta da un medico legale “di parte”, cioè scelto dal danneggiato.

Andrea 1

 

La valutazione del danno viene fatta nel rispetto di due importanti  atti legislativi: Art. 139 del Decreto Legislativo  209 dell’anno 2005 (cosiddetto Codice delle Assicurazioni), ma anche in forza della Legge 27/2012 del 24 marzo 2012, art. 32 comma 3.  La legge 27/2012 (relatori Bossetti e Gatti) è la conversione in Legge del Decreto-Legge 24 gennaio 2012 n.1 ed è stata uno dei primi provvedimenti legislativi emanati dal governo del Sen. Monti.  Il comma 3-ter recita «In ogni caso, le lesioni di lieve entità, che non siano suscettibili di accertamento clinico strumentale obiettivo, non potranno dar luogo a risarcimento per danno biologico permanente».

Questo comma ha praticamente ostacolato ogni forma di risarcimento per tutte quelle malattie che sono difficilmente oggettivabili come il colpo di frusta cervicale, soprattutto per quei casi che si presentano senza danni esteriori. Il vero problema è costituito dal fatto che in questo caso uno specifico accertamento strumentale obiettivo di semplice esecuzione non esiste. Esami anche sofisticati come TC e Risonanza Magnetica Nucleare non evidenziano nulla nel caso di trauma distorsivo del rachide cervicale.

Se il traumatismo del collo che avete subito è lieve cercate una cura senza pensare ad un risarcimento. Se il trauma è importante sappiate che la vertigine e l’instabilità sono sintomi valutabili dal medico ed anche oggettivabili con esami strumentali. Questi ultimi non sono facilmente disponibili ed hanno un costo elevato. Occorre riflettere bene prima di sottoporvi a lunghi esami perché il terreno del risarcimento è minato. Il comma sopra riportato ne è un esempio molto indicativo.

Se avete riportato dei segni cutanei provocati dalla cintura di sicurezza evidenziatelo al medico del Pronto Soccorso e pretendete che tutto ciò che è visibile sia descritto nell’esame obiettivo del verbale. Se potete fate anche subito delle fotografie del segno cutaneo, perché molti di questi segni tendono ad attenuarsi e poi sparire col trascorrere dei mesi. Lo stesso discorso vale per le piccole escoriazioni della testa. Inoltre si legge molto spesso sui verbali affermazioni a voi attribuite del tipo: “nega trauma cranico”. Se avete subito un trauma cranico (cioè se avete urtato con la testa contro qualcosa) e leggete una frase come quella chiedete al medico di rettificare il verbale. 

Il colpo di frusta cervicale è un trauma con numerose implicazioni cliniche, a volte nemmeno ben evidenti al momento dell'infortunio. Occorre, se si vuole sperare di ottenere un risarcimento, che ogni piccolo segno sia documentato. 

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L'ipoacusia improvvisa non è una malattia, ma un sintomo molto importante. E' una urgenza otorinolaringoiatrica. La definizione è chiara: si tratta della perdita uditiva (ipoacusia) improvvisa da un orecchio. Può colpire chiunque, ma è molto rara al di sotto dei 40 anni. Quando una persona perde improvvisamente l'udito da un lato deve sottoporsi rapidamente ad una visita. Ritengo giustificato recarsi ad un pronto soccorso. Solitamente il medico del pronto soccorso non ha competenze otoiatriche, ma dovrebbe avere i mezzi per far visitare il paziente dallo specialista più idoneo.
Qualora ci siano difficoltà o la persona non vuole recarsi in ospedale è fondamentale ricorrere presto ad una visita specialistica otorinolaringoiatra. Lo specialista deve eseguire l'esame audiometrico e questo semplice test è fondamentale per un primo orientamento. Nella maggioranza dei casi l'orecchio si presenta normale all'otoscopia, mentre l'esame audiometrico evidenzia una differenza nella capacità uditiva delle due orecchie. Questa perdita uditiva può essere trasmissiva o percettiva. Quasi sempre è percettiva. 

audiogram sudden deafness
Qui sopra un tipico esempio di audiogramma in paziente affetto da ipoacusia improvvisa in orecchio sinistro. Quando siamo di fronte ad una sordità di percezione dobbiamo pensare ad un danno cocleare (è la forma più frequente) o ad un molto più raro danno retrococleare. L'ipoacusia improvvisa determinata da un danno della coclea è spesso di natura virale oppure vascolare. Si accompagna ad acufeni e non c'è dolore auricolare. In rari casi la perdita uditiva si accompagna a vertigine, si verifica una neurite vestibolare.

Le terapie mediche sono piuttosto efficaci se iniziate nei giorni immediatamente successivi all'esordio della malattia. In questi casi il consiglio fondamentale è sottoporsi presto a visita otorinolaringoiatrica. Le terapie sono molteplici ma il farmaco maggiormente utilizzato è il cortisone, se non ci sono particolari controindicazioni. Nei casi più gravi alla terapia cortisonica si associa l'ossigenoterapia iperbarica.

Come ho detto l'ipoacusia improvvisa è un sintomo e occorre trovare le cause. Le cause vascolari, cioè difetti della vascolarizzazione cocleare e spesso anche labirintica, sono molto importanti. Tra queste cause si deve prendere in considerazione la presenza dell'omocisteina nel sangue. L'omocisteina è un aminoacido, il suo metabolismo è regolato da vitamine del complesso B. Un tasso elevato di omocisteina (iperomocisteinemia) comporta un aumento del rischio di malattie cardiovascolari. Questo aminoacido aumenta l'adesività delle piastrine e favorisce la formazione delle placche arteriosclerotiche. Per questi motivi è da tenere in considerazione anche nelle patologie cocleari e vestibolari, essendo questi organi caratterizzati da una microcircolazione particolarmente delicata.

 

Vedi anche:

L'udito

Sordità percettiva e cellule staminali 

Una rara forma di vertigine: la sindrome di Minor

 

Il colpo di frusta, detto anche whiplash o trauma distorsivo del rachide cervicale, è uno dei postumi più frequenti negli incidenti automobilistici. Con queste parole si indica una patologia molto complessa che coinvolge in particolare la testa e il collo. La causa è un urto violento che provoca un brusco movimento prima indietro e poi in avanti della testa. Nel whiplash si osserva un rapidissimo passaggio dalla posizione normale di testa eretta ad una iperestensione subito seguita da una iperflessione in avanti. Il colpo di frusta è anche l'esito di traumatismi laterali. Il fenomeno è del tutto simile, con la differenza che il brusco movimento va da destra a sinistra o viceversa.
Trattandosi di un urto violento le cause sono sempre traumatiche.

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La causa più frequente sono gli incidenti stradali, in particolare il tamponamento, l'urto frontale e quello laterale. Il colpo di frusta si può verificare anche negli infortuni sul lavoro, o in quelli sportivi e nei traumi accidentali.
La sintomatologia del colpo di frusta cervicale è caratterizzata da:
- dolore al collo e rigidità nei movimenti cervicali,
- cefalea, più spesso occipitale
- vertigine posizional e instabilità
- astenia (stanchezza)

La terapia del colpo di frusta è medica e riabilitativa. Tra i farmaci sono importanti gli antidolorifici, gli antiinfiammatori e i miorilassanti. Solo nei primi giorni è d'aiuto un collare protettivo, solitamente di tipo soft. Molta importanza assume la riabilitazione fisioterapica.

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Trattandosi di una patologia traumatica spesso si verifica per responsabilità di una terza persona. Chi ha subito un colpo di frusta spesso chiede un risarcimento del danno. Quando si tratta del conducente di una autovettura occorre valutare se si tratta di persona che ha subito l'infortunio (per esempio guidatore di auto che è stata tamponata) oppure se è stato lui a generare l'incidente (per esempio conducente di un auto che si è scontrata con un altro autoveicolo). In quest'ultimo caso per capire se c'è un diritto al risarcimento occorre valutare la posizione assicurativa della persona. Se l'assicurazione copre anche i danni fisici del conducente sarà possibile avviare una procedura per il risarcimento. Se l'assicurazione, come si verifica nella maggioranza dei casi, non copre i danni riportati da chi guida l'auto allora non ci potrà essere alcun risarcimento.

Con la legge del 24 marzo 2012 n. 27  - allegato 1 - 3 ter. Al secondo comma dell'articolo 139 del codice delle assicurazioni private di cui al Decreto Legislativo 7 settembre 2005 n. 209 è aggiunto, in fine, il seguente periodo  "In ogni caso, le lesioni di lieve entità, che non siano suscettibili di accertamento clinico strumentale obiettivo, non potranno dar luogo a risarcimento per danno biologico permanente."
3 quater. Il danno alla persona per lesioni di lieve entità di cui all'articolo 130 del decreto legislativo 7 settembre 2005 n. 209, è risarcito solo a seguito di riscontro medico legale da cui risulti visivamente o strumentalmente accertata la lesione.

Oggi è particolarmente difficile riuscire a far risarcire come danno permanente gli esiti di un colpo di frusta cervicale. Uno degli aspetti che l'otorinolaringoiatra è spesso chiamato ad affrontare sono le crisi vertiginose ricorrenti per effetto del trauma.
Una vertigine che per eziologia è spesso conseguenza del trauma è la vertigine parossistica di posizione.

E' noto che questa forma di vertigine è dovuta al distacco di otoliti dalle macule del sacculo e dell'utricolo e questi si portano a livello delle ampolle dei canali semicircolari. Si tratta di una vertigine "a crisi", a carattere ricorrente, che determina un vero danno permanente. Spesso questi pazienti hanno difficoltà a mantenere la posizione eretta in particolari posizioni, per esempio quando reclinano il capo all'indietro o si devono chinare per raccogliere un oggetto. Si tratta di situazioni che possono verificarsi abbastanza spesso nello spazio di una giornata, ma è estremamente difficile oggettivare questa malattia. Si tratta di una disposizione che mette i medici in difficoltà perchè non si riesce a far risarcire un modo adeguato i propri assistiti.
Si cerca di dimostrare questa situazione con l'esame stabilometrico, ma anche con questo strumento ci sono difficoltà a far ottenere un giusto risarcimento. 
E' evidente che la disposizione legislativa n. 27/2012 favorisce le assicurazioni private. I pazienti trovano un notevole ostacolo nel poter accertare il danno attraverso esami strumentali. Questi esami sono costosi e spesso non sono forniti dal Servizio Sanitario oppure, se c'è un servizio che li fornisce, questo è localizzato nei grandi ospedali, quindi nelle grandi città. Esami ai quali molti pazienti non riescono ad accedere. 

Un altro ostacolo per i pazienti è dimostrare il danno qualora questo non sia riconosciuto o sia riconosciuto solo parzialmente dalle assicurazioni. Nel caso di una vertigine parossistica di posizione si parla di un danno massimo secondo le usuali tabelle di 4 punti. Nell'ipotesi che l'assicurazione neghi il risarcimento il medico dovrebbe consigliare al paziente di fare una causa contro l'assicurazione per ottenere nella migliore dell'ipotesi 4 punti. Nella pratica molti casi che vengono negati meritano 2 o 3 punti percentuali. La legge n. 27/2012 è solo per danni micropermanenti (cioè di piccola entità) e quindi si tratterà sempre di danni piccoli, e qualora si arrivi ad una sentenza completamente favorevole sarà sempre un risarcimento minimo. Intraprendere una causa diventa un rischio alto per le difficoltà diagnostiche (dimostrare il danno attraverso esami strumentali su patologie dove non esistono esami strumentali certi) e, qualora si raggiunga un risultato favorevole, il risarcimento sarà sempre limitato sotto il profilo economico. 

 

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La vertigine e le turbe dell'equilibrio sono argomenti di interesse plurispecialistico, un problema importante è la riabilitazione vestibolare. Su questo argomento nei giorni  22, 23 e 24 marzo 2019 si è tenuto a Milano un interessante corso diretto da Alan Sealy.

Gli argomenti trattati sono stati la vertigine di posizione,  le vertigini post-traumatiche,  il colpo di frusta cervicale,  le vertigini centrali, le neuriti vestibolari,  la sindrome di Minor,  la malattia di Menière e altre patologie.

L'equilibrio è un senso molto particolare. E' il risultato di percezioni propriocettive, visive e vestibolari. Oggi queste tre funzioni sono riunite in un sistema denominato dell'orientamento spaziale.

equilibrio equilibristi govoni pixabay

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ECCELLENZE ITALIANE

su ODEON TV
e sul canale 177 del digitale terrestre
il 5 marzo 2020 - ore 18:15
la giornalista Elena Tubertini ha intervistato il dott. Carlo Govoni
che ha parlato di vertigine
e di orientamento spaziale

DIAGNOSI & TERAPIA è una rivista sulla salute in distribuzione nelle farmacie
www.det.it

diagnosi e terapia rivista


nel numero di giugno 2019
c'è stato un articolo di rinologia

scritto da Carlo Govoni 

Lo potete trovare anche al sito
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http://www.det.it/category/articoli/otorinolaringoiatria/

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