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Dott. Carlo Govoni

Medico Chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Chirurgia cervico facciale
Master in vestibologia

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Testi

Per colpo di frusta cervicale o trauma distorsivo del rachide cervicale si intende un violento scuotimento della testa e del collo in conseguenza di un evento traumatico. L’evento più frequente è l’incidente automobilistico. Il colpo di frusta dei passeggeri si verifica in modo pressoché costante in tutte le forme di scontro tra autovetture: tamponamento, scontro frontale e scontro laterale.

I sintomi principali sono il dolore e la rigidità del collo estesa ad una o ad entrambe le spalle. I pazienti riferiscono quasi sempre una difficoltà a muovere spontaneamente il capo. I sintomi associati più frequenti sono la cefalea, la vertigine, l’instabilità motoria e dolori alla schiena.

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Come in tutte le malattie anche per questa patologia si deve valutare la gravità. Le forme lievi sono la conseguenza di incidenti dove il danno all’autovettura è poco rilevante. Il colpo di frusta per i passeggeri si verifica anche dopo una violenta frenata. In questi casi non ci sono urti tra i veicoli e diventa molto difficile far riconoscere ad una assicurazione il danno che uno o più occupanti del veicolo hanno riportato. Comunemente si considera un trauma distorsivo del rachide cervicale lieve quando gli esami radiografici sono negativi, le limitazioni funzionali ai movimenti del collo sono di minima entità ed anche i danni all’autovettura sono di poco conto. All’esame obiettivo il paziente non presenta escoriazioni o ematomi, in quanto non ci sono stati urti contro parti rigide dell’abitacolo. Non sono nemmeno presenti escoriazioni cutanee dovute alla cintura di sicurezza. Occorre precisare che il segno post-traumatico dovuto alla cintura va anche messo in relazione agli abiti che indossa il soggetto. Per esempio se siamo in inverno e il soggetto indossa un giubbotto imbottito è molto difficile che si possano vedere lesioni provocate dalla cintura.

Il colpo di frusta di media entità è quello dove lo scuotimento è stato particolarmente violento. L’esame obiettivo il paziente può essere negativo oppure presenta escoriazioni o ematomi di lieve entità. Il concetto fondamentale è il fortissimo scuotimento della testa e del collo. E’ possibile che ci siano stati urti contro parti rigide dell’abitacolo e quindi si osservano segni contusivi sulla testa del paziente. Anche in questi casi si devono ricercare i segni eventuali lasciati dalle cinture di sicurezza, ma il non trovarli non significa che il trauma sia stato lieve. In questi casi il danno alla vettura è sempre rilevante.

A volte mi viene chiesto di rispondere a questa domanda: «Dottore, quale è il suo metodo per curare gli acufeni?»
Sicuramente chi mi pone questa domanda è una persona che ha letto poco le pagine di questo sito, ha capito che tra gli argomenti di cui si deve occupare un otorinolaringoiatra ci sono gli acufeni, ha trovato il mio numero di telefono e mi chiama sperando che io abbia nella penna il nome della pillola o della metodica che lo guarirà.

compresse pillole farmaco orale orl govoni otoneurologoA tutt'oggi la compressa per curare gli acufeni non esiste e sono convinto che non esisterà mai. 


Chi chiede quale metodo uso pensa che un medico abbia una medicina per ogni sintomo. Non è così. Spesso chi soffre di acufeni è già stato da uno o più medici oppure in qualche centro acustico dove ha incontrato una persona che gli ha proposto una terapia ben definita, alcune persone hanno anche pagato per fare quella terapia e alla fine, quasi sempre, il loro acufene è rimasto invariato. Che cosa c'è che non va in questo modo di affrontare il problema?

L'acufene è un problema difficile da risolvere e alcuni autori propongono di eseguire iniezioni intrampaniche (o transtimpaniche) di farmaci allo scopo di alleviare o eliminare questo sintomo.
La tecnica dell'iniezione intratimpanica è molto semplice, sotto controllo microscopico si esegue con ago molto sottile la perforazione della membrana e successivamente si inietta il farmaco. Il medicamento resta nella cassa del timpano. Le malattie che potrebbero trarre beneficio da questo trattamento sono patologie cocleari o cocleo-labirintiche, pertanto sono malattie dell'orecchio interno.
Il primo problema è che all'interno della cassa del timpano c'è una barriera che impedisce ai liquidi di penetrare nell'orecchio interno. Questa barriera è costituita dalle membrane delle finestre rotonda ed ovale (indicate in rosso nel disegno). Conosciamo poco sulla permeabilità di queste due membrane, sappiamo però che sono resistenti. Per esempio malattie infettive come le otiti medie non si estendono quasi mai all'orecchio interno, proprio grazie alla resistenza di queste due membrane. Se ci fosse il passaggio di materiale infetto come pus verso l'orecchio interno si avrebbe il quadro della labirintite purulenta, cioè una situazione clinica molto grave ma per fortuna praticamente scomparsa. 

iniezione intratimpanica transtimpanica cortisone lidocaina carlo govoni otoneurologo audiologo

Iniezione transtimpanica.    L'ago è di colore verde.
1 - condotto uditivo esterno;  2 - martello;  3 - incudine;  4 - staffa;  5 - labirinto;
6 - coclea;  7 -  tuba di Eustachio;  8 - membrana timpanica.
OV - Finestra ovale (è un anello attorno alla platina della staffa)
RV - Finestra rotonda

La malattia provocata dal virus Sars CoV 2 ha reso molto frequenti eventi patologici che prima erano rari; questo concetto è applicabile anche alle malattie dell'orecchio.

Dalla letteratura medica nei pazienti affetti da Covid-19 si riscontrano vertigini (12,2 %), acufeni (4,5 %) e ipoacusie (3,1)  [Jafari Z. et al. Hearing Loss, Tinnitus and Dizziness in COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Can J Neurol Sci. 2021 Apr 12:1-12 ]

 Covid 19 Govoni Carlo otorinolaringoiatra Milano Modena Reggio Emilia Green

 

Sono a tutti noti i deficit a carico di gusto e olfatto e turbe dell'equilibrio dopo l'infezione da Covid-19. Si è visto che sia l'infezione e sia la vaccinazione possono provocare disturbi uditivi. A causa dell'infezione virale o degli effetti collaterali del vaccino sono aumentate di molto le ipoacusie dovute a danni della microcircolazione cocleare. La caratteristica fondamentale è una perdita uditiva che insorge in pochissimo tempo, a volte in alcune ore, a volte anche in minor tempo. Abbiamo il quadro clinico dell'ipoacusia improvvisa. E' noto che la parte della coclea più sensibile agli insulti ischemici è il giro basale, cioè quella parte dove vengono analizzati i suoni acuti. Pertanto è facile vedere ipoacusie rigorosamente monolaterali, più accentuate sulle frequenze acute. 

E' logico che un fenomeno trombotico possa colpire una coclea; è illogico che le colpisca entrambe nello stesso momento.

Ho provato ad identificare i tracciati audiologici di più frequente riscontro e li riporto partendo dal più lieve al più grave.

 audiometria covid 19 lieve vaccino carlo govoniQui vediamo una lieve perdita uditiva di tipo percettivo in orecchio destro,
limitata alle frequenze acute.

Alcuni farmaci possono indurre la comparsa di un acufene, si tratta di farmaci meglio noti come farmaci ototossici. L'acufene da farmaci è bilaterale, con caratteristiche simili tra le due orecchie, oppure il paziente pensa che la sorgente sia all'interno della sua testa.
Uno dei farmaci più diffusi è l'acido acetilsalicilico, spesso utilizzato come antidolorifico, antiinfiammatorio ed anche come antiaggregante piastrinico. Quest'ultimo uso presuppone un basso dosaggio, ma tempi di utilizzo molto lunghi, a volte per tutta la vita del paziente. E' stato visto che l'acido acetilsalicilico provoca acufeni se utilizzato a forti dosi o dopo trattamenti molto prolungati (1). 
Tra gli antiinfiammatori c'è anche l'indometacina che a dosi prolungate presenta segni di ototosicità e può provocare un acufene.
Altri farmaci ototossici sono i diuretici: furosemide ed acido etacrinico.
Gli antibiotici del gruppo degli aminoglicosidi, soprattutto se somministrati a pazienti con insufficienza renale, determinano ipoacusia bilaterale in caduta per le frequenze acute ed acufeni a tonalità acuta. Altri antibiotici di dubbia ototossicità sono le tetracicline.

Altri farmaci che possono indurre acufeni sono gli inibitori delle monoamminossidasi (anti-MAO), gli antistaminici (utilizzati nel trattamento delle malattie allergiche), il chinino, la carbamazepina, farmaci beta-bloccanti, cortisonici ed anestetici locali.

Sul fatto che gli anestetici locali possano indurre acufeni esistono molti dubbi. Infatti negli anni '70 venne proposto il test alla Lidocaina per capire se un paziente poteva rispondere positivamente al trattamento con anestetici. Venne quindi proposta la Tocainide Cloridrato come farmaco per eliminare un acufene (2, 3). I risultati iniziali furono incoraggianti, poi venne sempre meno utilizzato ed oggi ritengo che la Tocainide (Tonocard - cp 400 e 600 mg) sia da sconsigliare, soprattutto a causa di possibili effetti collaterali.

Tra le sostanze alimentari che non si possono inquadrare come veri farmaci ricordiamo la cafferina e l'alcool. Indubbiamente a dosi moderate non provocano alcun danno. Eccessi di caffeina e di alcoolici possono portare alla formazione di un acufene.

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Bibliografia
1) Tinnitus. Claussen Claus Frenz, Current Therapy, 2008.

2) Dati preliminari sull’impiego della Tocainide cloridrato nella terapia degli acufeni. Comunicazione presentata al 70° congresso nazionale S.I.O. – Bologna  25/28 maggio 1983 (A. Procaccini, C. Govoni, V. Cavalca )

3) Dati preliminari sull’impiego della Tocainide Cloridrato nella terapia degli acufeni. La nuova audiométrie, 2, 1986, 4-8. (A. Procaccini, C. Govoni, V. Cavalca, A. Caroggio)

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nel numero di dicembre 2020
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