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Dott. Carlo Govoni

Medico Chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Chirurgia cervico facciale
Master in vestibologia

Tel. 3358040811   NO SMS

Testi

Le malattie delle ghiandole salivari sono spesso caratterizzate da dolore o da un aumento di volume ghiandolare. A volte si avverte una tumefazione del collo, cioè un piccolo ingrossamento al di sotto della mandibola o in corrispondenza di una guancia, oppure dietro ad un orecchio. Questa tumefazione può essere caratterizzata dal dolore, ma il dolore non è costante. Sono proprio le tumefazioni dove non c’è dolore le più trascurate dai pazienti. A volte dopo giorni o settimane regrediscono spontaneamente, ma in altri casi restano immutate. Il paziente le percepisce solo come fastidiose, lascia passare dei mesi e spesso arriva dallo specialista quando la tumefazione si è accresciuta di poco. Non sono però eccezionali i casi di coloro che arrivano dall'otorinolaringoiatra quando presentano una massa importante.

Le tumefazioni cervicali possono essere espressione di molte malattie, possono essere aumenti di volume di linfonodi, ma anche cisti. In non pochi casi sono espressione di una malattia delle ghiandole salivari. Le ghiandole salivari maggiori sono tre per lato (parotide, sottomandibolare e sottolinguale).

Molto complessa è l'innervazione extramotoria delnervo facciale. Nella figura tratta dal capitolo scritto da C. Zini e C. Govoni (UTET - Torino, 1989) si osserva come il nervo facciale, attraversando la parotide, abbia numerosi rapporti con occhio, orecchio, lingua e ghiandole salivari.

 

UTET zini govoni nervo facciale extramotorio

Connessioni del nervo facciale (VII° e VII° bis) con altri nervi cranici.
a.p.c. - angolo ponto-cerebellare        c.u.i. - condotto uditivo interno
g.g. - ganglio genicolato        n.g.p.s. - nervo gran petroso superficiale
g.s.p - ganglio sfeno-palatino     c.t. - chorda tympani      f.s.m. - foro stilo-mastoideo

I tumori della parotide sono rari e come tutti i tumori si distinguono in benigni e maligni. La prevalenza è dei tumori benigni, oltre l'85% dei casi.
L'esordio è comune a molte neoplasie, si apprezza un piccolo nodulo, asintomatico, che col passare dei mesi aumenta di volume. Ingrossandosi determina fastidi sopportabili. Nelle fasi iniziali non c'è dolore e non ci sono nemmeno altri segni. Oggi le persone sono molto attente alle piccole tumefazioni presenti nel loro corpo e la maggior parte delle diagnosi la si esegue prima che questi tumori presentino dimensioni superiori ai due centimetri di diametro. Segni tardivi sono le paresi e poi la paralisi del nervo facciale.
La parotide è la più grande delle ghiandole salivari. Si trova davanti all'orecchio ed ha la caratteristica di essere attraversata dal nervo faciale. Il faciale (VII° nervo cranico) è un nervo prevalentemente motore che affianca il nervo vestibolo-cocleare (VIII°) all'interno del condotto uditivo interno. Compie un percorso molto complesso all'interno dell'osso temporale ed esce dal forame stiloideo. La sua uscita è in profondità, in vicinanza del condotto uditivo esterno. Il nervo esce con un unico tronco nervoso che poi nel suo progredire all'interno della ghiandola parotide si suddivide in numerosi piccoli rami. Esce dalla ghiandola e va ad innervare tutti i muscoli della faccia, dai muscoli della fronte, a quelli delle labbra. L'innervazione interessa i muscoli di mezza faccia. Per esempio il nervo facciale destro innerva muscoli solo del lato destro del volto.

Vediamo ora i tumori benigni di questa ghiandola. Il più diffuso è l'adenoma pleomorfo. Altro tumore relativamente frequente è l'adenoma di Warthin (o cisto adenoma papillifero linfomatoide o cistoadenolinfoma). Questi tumori si accrescono lentamente. Sotto il profilo clinico è più importante l'adenoma pleomorfo in quanto se non trattato potrebbe degenerare in un tumore maligno.
Che cosa occorre fare se c'è il sospetto di avere un tumore della parotide?
La visita presso un otorinolaringoiatra è importante, ma già il medico di famiglia può fare molto. L'esame diagnostico fondamentale è l'ecografia. Con questo esame è possibile vedere il tumore quando è piccolo ed è possibile localizzarlo con precisione.
Abbiamo detto che la parotide è attraversata dal nervo facciale e dai suoi rami. Questi si dispongono su un unico piano, pertanto distinguiamo una parotide esofacciale (cioè quella parte della ghiandola rivolta verso l'esterno) ed una paorzione più piccola, lobo profondo, rivolto medialmente rispetto al nervo. La maggioranza delle neoformazioni parotidee sono nella porzione superficiale (o esofaciale). Questa valutazione è importante per l'asportazione chirurgica.

Come abbiamo detto in premessa i tumori maligni sono rari. Tra questi ricordiamo il carcinoma adenoidocistico e il carcinoma mucoepidermoide.
Il tumore maligno adenoido-cistico ha un comportamento particolare. Si accresce in modo da formare una piccola massa, ma ha la tendenza ad accrescersi lungo le guaine dei rami del nervo faciale, quindi si diffonde all'interno della ghiandola parotide.
Il carcinoma mucoepidermoideha diversi gradi di malignità. Quelli a basso grado hanno un andamento simile ai tumori benigni. Insorgono come una masserella che si sviluppa all'interno della ghiandola senza presentare sintomi specifici. Quelli ad alto grado di malignità hanno una evoluzione più rapida.

L'esame diagnostico per eccellenza è l'ecografia che è sempre bene eseguire associandola all'agoaspirato (FNAB). Si tratta di un'aspirazione con ago sottile delle cellule della tumefazione, che poi saranno esaminate al microscopio (esame citologico).

Stabilita la diagnosi occorre valutare le condizioni generali del paziente. Se il paziente è in buone condizioni si propone l'intervento di asportazione. Nelle forme benigne è sufficiente proporre una parotidectomia esofaciale, cioè superficiale. Nelle forme maligne si dà la preferenza alla parotidectomia totale. 

E' evidente che si tratta di una chirurgia particolarmente delicata e rischiosa proprio perchè si deve evitare qualsiasi danneggiamento del nervo facciale. L'intervento lo si effettua con lentezza in quanto è importante avere il controllo visivo del nervo proprio per non danneggiarlo. Si devono evitare le trazioni incongure ed anche le causticazioni dovranno essere molto limitate. Altro problema èche si dovrà togliere il tumore, sia benigno che maligno, senza sezionarlo, proprio per evitare una disseminazione di cellule tumorali. 

E' chiaro che per fare questi interventi è indispensabile l'assoluta immobilità del paziente, pertanto si eseguono con anestesia generale ed è necessario il ricovero in clinica.

Una domanda frequente è se l'asportazione di una parotide o di un'altra ghiandola salivare comporterà problemi per la salivazione?. L'uomo possiede sei ghiandole salivari maggiori (tre a destra e tre a sinistra) e numerose ghiandole salivari minori, l'asportazione di una ghiandola maggiore normalmente non produce danni alla salivazione, le altre ghiandole compensano.

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Lo stamponamento nasale è una manovra che molti pazienti riferiscono come atto dolorosissimo; in realtà, se eseguita con molta delicatezza, non provoca dolore. E’ questo un argomento che preoccupa molte persone alle quali è stato proposto un intervento al naso. Non sono pochi i pazienti che hanno un amico o un parente che è stato già sottoposto ad un intervento di chirurgia nasale ed è uscito dalla sala operatoria col naso tamponato.
I tamponi nasali sono garze o altri materiali appositamente studiati per essere posizionati nel naso dopo gli interventi. Il loro scopo è bloccare l’eventuale sanguinamento, favorire l’accollamento della mucosa e stabilizzare le parti osteocartilaginee che sono state mobilizzate con l’operazione chirurgica. Molti pazienti raccontano che quando sono usciti dalla sala operatoria stavano bene mentre hanno avuto un dolore intenso quando sono stati stamponati (cioè quando i tamponi sono stati rimossi).
Occorre precisare che il numero dei tamponi è proporzionato all’atto chirurgico. Nel caso di una rinoplastica (cioè un intervento finalizzato a modificare l'estetica del naso) l’atto chirurgico sarà finalizzato al particolare che si deve correggere. L’intervento può essere una plastica del dorso, una correzione dell'asse della piramide, una plastica della punta oppure una plastica delle narici. Se l’intervento è limitato i tamponi possono essere semplici garze grasse che si sfilano agevolmente. In molti casi l’operatore è chiamato a correggere due o più problemi clinici, quindi la necessità di un buon sostegno con i tamponi aumenta. La situazione è più complicata quando oltre ad una correzione estetica si deve modificare il setto (l'intervento - o meglio il duplice intervento - si chiama rinosettoplastica).
Quando l'intervento è solo estetico (rinoplastica) i tamponi possono essere semplici, ricoperti da unguenti e si rimuovono con facilità. Quando si esegue una settoplastica o una rinosettoplastica il tamponamento ha una maggiore consistenza. Questo non dovrà preoccupare, si usano materiali appositi che non aderiscono alle pareti nasali. Inoltre esistono delle varianti di tecnica chirurgica sul setto che riducono i rischio di ematoma del setto e anche in questi casi i tamponi si riducono a due semplici garze grasse.
Come ho detto alcuni pazienti descrivono un dolore intenso durante la loro estrazione. Il dolore dipende dal tipo di tampone utilizzato e dalla manualità di chi li toglie.
Il mio consiglio è di non preoccuparsi eccessivamente del tampone. Lo stamponamento è la fase che chiude l'atto chirurgico, ma non deve essere fonte di preoccupazione. Lo stamponamento è una manovra che se eseguita con delicatezza non è particolarmente dolorosa.

pinza a baionetta e garza grassa

Nella foto una garza grassa arrotolata e montata su una pinza a baionetta.

 

Alcune malattie nasali come la poliposi tendono a recidivare. Ho operato persone che alcuni anni prima del mio intervento lo hanno fatto da altri chirurghi. Queste persone ricordano con paura il loro primo stamponamento. Li ho convinti a farsi operare una seconda volta e mi hanno detto che lo stamponamento eseguito da me è un'altra cosa. Non è una manovra terribile, non hanno sanguinato, non hanno sentito dolore.

E' molto morbido il tampone utilizzato nella chirurgia dei turbinati con radiofrequenze. Si tratta di una semplice garza grassa che si rimuove senza alcun problema. In alcuni casi non è nemmeno necessaria. Sempre su questo argomento in questo sito c'è l'articolo che descrive l'intervento e parla del CelonLab, l'apparecchio per le radiofrequenze.

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Le prove audiometriche (o esame dell'udito) sono numerose e sono fondamentali per lo studio delle malattie otologiche e di molte malattie del labirinto. Raramente consentono di arrivare ad una diagnosi, ma sono essenziali per arrivare ad una diagnosi di sede, cioè per comprendere in quale parte dell'orecchio è presente la malattia.

L’udito è un organo di senso fondamentale nella vita di relazione.  Ricordo la famosa frase di Helen Keller:  “La cecità separa le persone dalle cose, ma la sordità separa le persone dalle persone.” L’isolamento sociale è il dramma di chi è sordo. E’ molto importante misurare la capacità uditiva attraverso lesame audiometrico e fare altre valutazioni integrative. Ricordo in particolare limpedenzometria e i potenziali evocati uditivi.  Questa serie di esami viene anche chiamata bilancio audiometrico.

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Lapparato uditivo si divide in orecchio esterno (padiglione 1 e condotto uditivo 2), orecchio medio (membrana timpanica, 3, cassa del timpano, ossicini dell'udito 4-5-6, tuba di Eustachio) e orecchio interno (coclea 8 e nervo acustico 10). I numeri in rosso si riferiscono alla figura seguente.

orecchio esterno medio interno in sezione

 

Attraverso le prove audiologiche si esegue una diagnosi di sede, cioè si localizza la parte dell'orecchio ammalata. Dopo si devono interpretare queste informazioni per giungere ad una vera diagnosi di malattia. Ritengo che una valutazione audiologica debba essere sempre unita ad una visita otorinolaringoiatrica per poter giungere ad una diagnosi definitiva.

Lesame audiometrico viene espresso su un grafico denominato audiogramma per toni puri che qui riporto.
I simboli usati sono internazionali e questi esami sono leggibili dagli specialisti in tutto il mondo.

audiogram transmission mild hearing loss

Laudiogramma mostra una normoacusia nell'orecchio destro (in rosso) ed una ipoacusia di trasmissione dell'orecchio sinistro. Per quanto attiene all'interpretazione dei grafici audiometrici si rimanda ad uno specifico articolo presente in questo sito.

Un altro esame importante è limpedenzometria. Questo esame studia due aspetti fondamentali: la cedevolezza della membrana timpanica (timpanogramma) e la ricerca dei riflessi stapediali.

impedenzometro timpanogramma riflessi stapediali modena

Impedenzometro

 

La valutazione audiologica comprende anche altri esami.
Laudiometria vocale. E' una forma specifica di audiometria dove al posto dei suoni puri si utilizzano le parole o le frasi. Serve per capire la comprensione del linguaggio. I suoi campi di applicazione sono parecchi, in particolare è utile per verificare la resa si un apparecchio acustico. E' molto importante nella valutazione pre- e post-operatoria degli impianti cocleari. Con l'audiometria vocale si riesce a verificare se l'ascolto e la comprensione della voce migliorano effettivamente dopo la protesizzazione.

Potenziali Evocati Uditivi (PEU). Si tratta di una metodica molto raffinata che consente di stabilire in modo oggettivo se una persona è in grado di sentire. Lo studio tramite PEU consente di valutare le tappe che il segnale sonoro (segnale elettrico) compie dalla sua formazione (coclea), nel nervo cocleare fino all'interno del sistema nervoso centrale. Nella foto qui sotto un apparecchio per potenziali evocati uditivi molto diffuso. 

potenziali evocati uditivi apparecchio

 

Otoemissioni acustiche. Si tratta di suoni che vengono generati spontaneamente dalla coclea o che possono essere generati dopo stimolazione esterna (otoemissioni acustiche evocate). La presenza delle otoemissioni è un indice di un buon stato di funzionalità dell'apparato uditivo.

Gli esami audiometrici, mi riferisco soprattutto agli esami audiometrici tonali, dovrebbero essere molto più diffusi, perché è questo il primo passo per capire se c'è un problema uditivo. E' importante la prevenzione. Questo lo si rileva soprattutto nell'ambito delle attività lavorative, per molte persone una valutazione dell'udito viene fatta all'assunzione o nella selezione del personale. Un altro momento importante sono le visite mediche per il rinnovo della patente di guida. In tutti questi casi una visita ORL con esame audiometrico è la soluzione preventiva più corretta.

 

Bibliografia
Penrod John P.: Speech threshold and recognition / discrimination testing. in "Handbook of Clinical Audiology" Fourth Edition, a cura di Jack Katz, Williams & Wilkins editor, 1994, chapter 10, 147-164.

 

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Come si legge un esame audiometrico

 

Effetti psicologici della sordità - considerazioni tratte dal testamento di Ludwig van Beethoven

 

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Valutazione vestibolare o esame vestibolare, detto anche esame cocleovestibolare o otovestibolare, è un insieme di manovre semeiologiche rivolte a valutare il senso dell'equilibrio. E' noto che l'orecchio non è solo l’organo dell’udito, ma anche l'organo dell’equilibrio. La parte posteriore dell’apparato uditivo si unisce ad un apparato molto complesso, dotato di recettori e di vie nervose proprie, denominato apparato vestibolare. L’apparato vestibolare comprende il labirinto, il sacculo e l'utricolo. Questo apparato, in modo coordinato con altri organi, ci permette di mantenere la posizione eretta e fornisce al cervello molte informazioni sulla nostra posizione nell'ambiente che ci circonda. Attraverso l'esame vestibolare si valuta solo l'equilibrio, mentre con l'esame cocleovestibolare si valutano entrambe le funzioni dell'orecchio: equilibrio e funzione uditiva.

orecchio esterno medio interno in sezione

Il labirinto si trova nell'orecchio interno (internal ear)
ed è indicato col numero 7.  Col n. 9 è indicato il nervo vestibolare.

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ECCELLENZE ITALIANE

su ODEON TV
e sul canale 177 del digitale terrestre
il 5 marzo 2020 - ore 18:15
la giornalista Elena Tubertini ha intervistato il dott. Carlo Govoni
che ha parlato di vertigine
e di orientamento spaziale

DIAGNOSI & TERAPIA è una rivista sulla salute in distribuzione nelle farmacie
www.det.it

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nel numero di giugno 2019
c'è stato un articolo di rinologia

scritto da Carlo Govoni 

Lo potete trovare anche al sito
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