Per reflusso si intende una inversione parziale o totale della deglutizione: dallo stomaco all'ipofaringe-laringe, è un fenomeno che coinvolge diverse specialità mediche.
Il testo che segue è il riassunto di una relazione presentata ad un convegno medico il 23 febbraio 2022 e le immagini sono alcune delle slide che ho scritto ed ho utilizzato in quell'occasione.

Siamo di fronte ad una malattia particolare perché IL REFLUSSO è una malattia dell'apparato gastroenterico, quindi di competenza dei gastroenterologi, ma gli effetti sono visibili attraverso la laringoscopia. La laringoscopia è una manovra clinica che per oltre un secolo ha caratterizzato l'attività dell'otorinolaringoiatra. Tutti ricordiamo lo specialista orl come un medico con una luce frontale, impegnato ad esplorare il naso, la bocca e le corde vocali.

L'inventore della laringoscopia non è stato un medico, ma un maestro di canto. Il suo nome è Manuel Patricio Garcia ed aveva come allievi i più importanti cantanti lirici di Parigi nella metà del secolo XIX° (1).

 Manuel Patricio Garcia nel giorno del suo centesimo compleanno (1905).
Dipinto di John Singer

Garcia era un baritono, ma soprattutto era un bravo maestro di canto e voleva capire come avveniva il fenomeno della fonazione. Egli cercava in tutti i modi di trovare una spiegazione su come si formava il suono e perché, in alcuni casi, il suono emesso dai suoi allievi aveva dei difetti. Questi problemi, per coloro che svolgevano l'attività di cantanti, erano importantissimi. In pieno ottocento era chiaro, anche per studi che i medici avevano effettuato sui cadaveri, che il suono si produceva grazie all'attività delle corde vocali, all'interno della laringe. In particolare si sapeva che erano le vibrazioni delle corde vocali che producevano la voce umana sia per la parola che per il canto. Il problema è che le corde erano troppo profonde per poter essere viste direttamente nel vivente. L'intuizione di Garcia fu geniale. A quei tempi esistevano già gli specchietti usati dai dentisti per vedere la parte posteriore delle corone dentali.

Si fece fare degli specchietti con un manico molto più lungo come quello qui fotografato e sfruttando la luce del sole oppure la luce di una lampada che veniva riflessa su uno specchio frontale riuscì ad illuminare il cavo orale. Ai tempi non esisteva la lampadina e pertanto guardare dentro ad una cavità era un arduo problema. I medici avevano già inventato lo specchio frontale, cioè uno specchio concavo che si mettevano sulla fronte, molto vicino all'occhio. Non esistendo la lampadina la sorgente luminosa presente in tutte le case era la lampada a petrolio. La luce della lampada si rifletteva sullo specchio frontale e così medici e odontoiatri potevano illuminare ed esplorare il cavo orale. Questo sistema era ottimo per vedere i denti e la lingua.  Per poter vedere le corde vocali la manovra di Garcia fu più complessa. Egli, mentre con lo specchio frontale illuminava il cavo orale, tirò la lingua di un allievo e introdusse lo specchietto leggermente riscaldato. In questo modo Manuel Garcia riuscì a vedere le corde vocali. 
Fu la prima volta che si potevano vedere le corde vocali nella persona viva, quindi durante i loro movimenti. Si potevano vedere le corde durante la fase respiratoria ed anche quella fonatoria. Fu un progresso enorme per l'epoca; iniziò così l'osservazione e lo studio scientifico della fonazione.

Ecco ora una immagine fotografica della laringe. Questa è la visione in laringoscopia indiretta ed anche con le tecniche fibroscopiche. La visione che si ottiene è di qualità molto buona.

Laringe normale con le corde vocali in abduzione, cioè in fase respiratoria. Non ci sono segni di reflusso.

I primi a mettere in relazione il reflusso gastro esofageo con le malattie della laringe sono stati gli otorinolaringoiatri, proprio grazie alla laringoscopia indiretta. Le prime osservazioni di noduli o di microscopiche ulcerazioni sulle corde vocali risalgono al 1968.

 I primi trattamenti con studi clinici importanti sono successivi al 2000. La terapia principale è costituita dagli inibitori di pompa protonica e dalla melatonina. Questi farmaci sono tutt'ora utilizzati per contrastare il reflusso.

 Qui sotto riporto tre definizioni fondamentali: reflusso, rigurgito e vomito.

Per reflusso gastro esofageo si intende l'inversione totale o parziale della deglutizione. Sostanze acide, solitamente liquide, raggiungono la bocca dell'esofago e la laringe. Questo fenomeno è possibile se c'è l'incontinenza del cardias o sfintere esofageo inferiore.

Il rigurgito è una situazione peggiore rispetto al reflusso; anche piccole qiantità di cibo raggiungono il cavo orlae.

Il vomito (o emesi) è l'espulsione di parte del contenuto gastrico dalla bocca. Si tratta di un atto riflesso, quasi sempre preceduto da nausea.  

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 Questo articolo prosegue con una "seconda parte" dove si affronta la sintomatologia e l'obiettività clinica della malattia da reflusso gastro esofageo.

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 Riferimento bibliografico:

1 - Kernan JD - Manuel Garcia: The artist and scientist. Bulletin of the New York Academy of Medicine, 1956, 32 (8): 612-619

Molte persone riferiscono di avere un restringimento a livello della laringe, fanno spesso movimenti come se dovessero staccare qualcosa, ma non migliorano la loro situazione, se non per pochi minuti. Le espressioni usate dai pazienti sono le più disparate. La più ricorrente è senz'altro quella di "nodo in gola", oppure "catarro fermo". Queste persone pensano di avere qualcosa, come un corpo estraneo, che non si stacca e non scende in esofago. In molti casi il sintomo è intermittente. Alcuni lo associano a dolore durante la deglutizione, altri lo associano a turbe della fonazione, altri ancora riferiscono difficoltà respiratorie.
Alcuni, forse dopo aver letto qualche articolo sul web, pensano di avere un tumore che stringe il lume laringeo. Da qui a pensare di avere una malattia importante il passo è breve. Lo stato d'ansia che ne deriva è notevole.

Che cosa fare in caso di sensazione di restringimento laringeo?

Leggi tutto: Nodo alla gola - sensazione di corpo estraneo laringeo

La medicina è un settore dello scibile umano fondato su conoscenze tecnico-scientifiche, però si sviluppa e si conclude in consigli terapeutici e interventi che sono espressione di un'arte.

«Che cos'è la medicina?» è un problema ed io ho cercato di rispondere. La mia opinione è che la medicina sia contemporaneamente una scienza ed un arte.

Tinsley Randolph Harrison (1900 - 1978) è l'autore di uno dei più importanti trattati di medicina interna ed ha scritto: "Per curare chi soffre il medico deve possedere capacità tecniche, conoscenze scientifiche e comprensione umana. Doti che dovrà utilizzare con coraggio, umiltà e saggezza per offrire al prossimo un servizio unico e per perfezionare il proprio carattere. Il medico non dovrebbe chiedere al proprio destino più di questo, nè accontentarsi di qualcosa di meno."

Condivido questa impostazione. Alla base dei ragionamenti di un medico deve esserci la conoscenza scientifica, ma da sola non basta. Questo perchè il medico deve intervenire. Interviene con farmaci e con la chirurgia. Gli interventi chirurgici richiedono manualità, quindi capacità tecniche che si sviluppano sia attraverso la conoscenza dell'anatomia, ma anche con l'esercizio. La chirurgia e anche la terapia sono un'Arte. Lo stesso discorso vale per la comprensione umana: comprendere, ascoltare e capire sono azioni importanti, sempre espresione di un'Arte.

La medicina è arte e scienza.

"Tuttavia, dirò esser la medicina arte congetturale; ed esser proprio della congettura, che, mentre il più delle volte corrisponde, talvolta pure fallisca." Questa è la definizione di Aulo Cornelio Celso (25 a.C circa - 45 d.C circa) tratta dal suo libro "De Medicina", il primo trattato in lingua latina sulla medicina. Il concetto di Celso è chiaro, la medicina è un'arte congetturale. Chiaramente le conoscenze scientifiche erano molto scarse, quindi ritenere che la medicina trovasse le sue fondamenta in supposizioni e su apparenze probabili era una considerazione che, per i tempi, era molto logica. Ai tempi l'evoluzione delle malattie era molto misteriosa, molti ammalati guarivano grazie alla forza della natura. Altri, che non venivano nemmeno giudicati in condizioni disperate, morivano senza una apparente motivazione.

Altro aspetto fondamentale della medicina, non sempre compreso dai medici, è che non si dovrebbe inseguire il sogno dell'originalità o del aver compiuto un fatto eccezionale, ma seguire il buon senso. Ritengo che un grande medico del passato Augusto Murri (1841 - 1932) abbia insegnato proprio questo. 

Purtroppo i secoli ventesimo e ventunesimo sono una continua ricerca dell'originalità, penso che almeno la metà delle pubblicazioni scientifiche siano finalizzate solo a dire di aver fatto per primo una cosa che gli altri non hanno fatto. Sembra che serva a poco fare qualcosa di utile, l'importante è dire che si è brevettato un tal strumento, o che si è proposta la tal variante ad un intervento o ancora si è i primi a fare quella manovra o a esaltare le caratteristiche di un nuovo farmaco. Sono convinto che in molti lavori scientifici ci sia una carenza fondamentale: il buon senso.

In questo quadro della fine del XIX° secolo si vede col camice giallo
Theodore Bilrroth, il chirurgo che ha eseguito la prima laringectomia totale
in un epoca pionieristica: non esistevano antibiotici e nemmeno l'anestesia generale.
Il concetto di sterilità era aleatorio, ci si limitava a far bollire il materiale utilizzato.

Anche l'otorinolaringoiatria la ritengo un'arte e una scienza. Ritengo che il momento fondamentale dove i medici che si dedicavano alla testa e al collo si siano separati dagli altri colleghi è stato il 1855, quando grazie al maestro di canto Manuel Patricio Garcia venne inventata la laringoscopia indiretta: una manovra che unisce conoscenze scientifiche e una manualità da vero artista. Per saperne di più vai all'articolo dedicato alla sensazione di nodo in gola.

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La medicina è una disciplina che si sviluppa sia in senso scientifico che in senso artistico; queste considerazioni sono perfettamente applicabili all'otorinolaringoiatria. Ritengo che uno dei più grandi uomini che hanno saputo coniugare arte e scienza sia stato Leonardo da Vinci (1452 - 1519).   Il 2 maggio 2019 è stato il 500° anniversario della sua morte ed ho scritto questo articolo per ricordare il grande scienziato ed artista toscano. 

 L’uomo vitruviano è uno dei più noti disegni di Leonardo da Vinci.

Molti si chiedono che cosa raffigura questo enigmatico disegno. Per comprenderlo occorre fare riferimento al trattato “De Architectura” di Vitruvio (I° sec. a.C.). Un problema che ha interessato gli scultori e gli architetti dell’antichità è stato quello di codificare le proporzioni del corpo umano. I primi a porsi questo problema furono gli scultori greci del V° secolo a.C.  Gli scutori  realizzarono statue di uomini, spesso atleti, rappresentando così il loro concetto di proprozioni ideali. Vitruvio affrontò il medesimo problema descrivendolo.

Il problema delle proporzioni del corpo umano ha sempre interessato gli artisti per diverse ragioni.

a) per avere un ideale di uomo (o di donna) a cui fare riferimento. La ricerca della bellezza ideale è propria dell'arte classica greca.

b) per dare le giuste proporzioni agli spazi architettonici. Questo è stato il problema che si pose Vitruvio. 

Leonardo da vinci nel 1490 cercò di rappresentare gli ideali di Vitruvio con questo disegno. Al di sopra del disegno Leonardo ha scritto:

Vetruvio architetto mette nella sua opera d’architettura che lle misure dell’homo sono della natura disstribuite in quessto modo.

Cioè, che 4 diti fa un palmo e 4 palmi fa un piè; 6 palmi fa un cubito, 4 cubiti fa un homo, e 4 cubiti fa un passo, e 24 palmi fa un homo; e cqueste misura son ne’ sua edifizi.

Se ttu apri tanto le gambe che ttu chali da chapo 1/14 di tua alteza, e apri e alza tanto li bracci che colli lunghi diti tu tochi la linia della sommità del chapo, sappi che ’l cientro delle stremita delle aperte membra fia il bellicho.

E llo spatio che ssi truova infra lle gambe fia triangolo equilatero.

Leggi tutto: La medicina: una scienza ed un'arte che ha al centro l'uomo