Col passare degli anni i riflessi che regolano l'equilibrio sono meno efficaci, per contrastare questo fenomeno l'anziano reagisce sfruttando le sue risorse cognitive.

E' questa una reazione naturale che permette alle persone di oltre 65 anni di reagire alla perdita di equilibrio. Il senso di orientamento spaziale o dell'equilibrio, nell'uomo, è un senso particolarmente complesso. Noi stiamo nella posizione eretta perchè compiamo molteplici oscillazioni finalizzate a mantenere il nostro baricentro in un punto preciso tra le piante dei piedi. Un esempio tipico lo possiamo vedere quando due anziani cammninano e chiacchierano. Se parlano di cose banali, camminano tranquillamente, ma quando devono fare un ragionamento o devono esprimere un concetto complesso: si fermano.

Le difficoltà nel mantenere la posizione eretta peggiorano col passare degli anni a partire dai 65 anni fino agli 80. Per gli ultraottantenni il fenomeno si attenua perché si riduce il movimento fisico.

 Come scrive Sloane i disturbi dell'equilibrio sono molto diffcili da interpretare, facciamo fatica a definirli, sono impossibili da misurare, abbiamo molte difficoltà a fare una diagnosi e abbiamo pochi mezzi per curarli. 

 L'anziano, di solito dopo i 70 anni, modifica il proprio modo di camminare, riduce la velocità della marcia e tende a ruotare i piedi verso l'esterno, per aumentare la superficie d'appoggio. L'uso del bastone ha proprio questo scopo. C'è un riscontro oggettivo costituito dalla sarcopenia, cioè da una diminuzione dell'attività nei muscoli degli arti inferiori. C'è una minore efficienza di tutta l'attività neuromuscolare.

Molto interessanti sono le modificazioni cognitive. In primo luogo c'è la pianificazione del percorso. L'anziano cerca di evitare gli ostacoli e preferisce le strade ben lastricate. Piccoli rilievi sfuggono alla vista e possono essere motivo di caduta. In secondo luogo è importante che la persona esegua una corretta valutazione delle sue capacità fisiche, soprattutto per percorsi che prevedono gradini o attraversamenti di strade. In terzo luogo la concentrazione: è fondamentale non parlare quando si cammina. Secondo gli autori anglossassoni "stop talking when walking".  

Un vero problema per la motilità degli anziani è la paura di cadere. La paura è utile perché evita comportamenti rischiosi, però si deve trovare un giusto equilibrio. La paura non deve condurre all'immobilità.

I disturbi dell'equilibrio che defininiamo come vertigine sono una erronea percezione di instabilità con caratteristiche rotatorie, sia del soggetto o dell'ambiente circostante. Ben diversa è la sensazione di stare per svenire o la vera e propria lipotimia (svenimento). In quest'ultimo caso si ha una caduta a terra, ma non è un disturbo dell'equilibrio. E' un disturbo dell'apparato cardiocircolatorio, quasi sempre un abbassamento della pressione arteriosa.

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Definizioni sull'anatomia, fisiologia e sulle malattie dell'apparato vestibolare per capire meglio il linguaggio dei medici otoneurologi o vestibologi. In questo sito esiste anche una analoga pagina denominata definizioni di otologia alla quale si rimanda per quanto attiene più propriamente all'apparato uditivo.

Acufene: percezione di un ronzio o di un rumore fastidioso che non è presente nell'ambiente. E' questo più propriamente un sintomo otologico e si rimanda alla pagina dedicata alle definizioni in otologia. L'acufene però caratterizza anche non poche malattie dell'apparato vestibolare.
Sinonimi di acufene: tinnito, ringing, scampanio. 

Acustico (nervo): è l'ottavo nervo cranico, però si ritene più corretto chiamarlo nervo vestibolo-cocleare, in quanto è formato da due distinti fasci nervosi: il nervo cocleare e il nervo vestibolare. Quest'ultimo è il nervo che veicola tutte le afferenze provenienti dall'apparato vestibolare.

Il nervo vestibolo-cocleare è formato dall'unione del nervo cocleare (10)
col nervo vestibolare (9).

Leggi tutto: Definizioni di vestibologia

Col termine neurite vestibolare si intende una infiammazione acuta del nervo vestibolare, caratterizzata da vertigini improvvise molto invalidanti. Non sappiamo molto sulle cause, ma si pensa che la causa virale sia la più importante. Nel titolo di questa pagina ho usato anche la parola neuronite: questo termine è stato molto usato in passato e qualche medico lo usa tutt'ora, però è più corretto scrivere neurite, in quando alla base di questo quadro clinico c'è l'infiammazione acuta del nervo vestibolare o di uno dei suoi rami. Altro termine errato è "labirintite", si tratta di una parola fuorviante. La labirintite esiste, ma è una malattia molto grave e per fortuna rarissima.

Anatomia del labirinto membranoso.
1 - canale semicircolare superiore;   2 - canale semicircolare posteriore;   3 - canale semicicolare laterale
11 nervo vestibolare; questo nervo è formato dall'unione del nervo vestibolare superiore (7) col nervo vestibolare inferiore.
7 - nervo vestibolare superiore (ganglio di Scarpa) che si forma per l'unione del nervo ampollare superiore (4),
del nervo ampollare laterale (5) e del nervo utricolare (8).
Senza numero il nervo vestibolare inferiore che è fortmato dall'unione del nervo sacculare (9) col nervo ampollare posteriore o nervo singulare (6).

La sintomatologia della neurite vestibolare è caratterizzata dalla vertigine ad insorgenza molto rapida. Il paziente vede gli oggetti attorno a se muoversi, oppure avere l'erronea sensazione di girare su se stesso. Questo comporta l'impossibilità a camminare e a mantenere la posizione eretta. Alla vertigine si associano sintomi spesso presenti. Ricordiamo la nausea, la sudorazione fredda e il pallore cutaneo. Nelle forme più gravi alla nausea fa seguito il vomito. Si tratta di reazioni di tipo neurovegetativo e l'apparato gastro-enterico di questi pazienti è normale. Lo scrivo perchè alcune persone che ho visitato affette da neurite vestibolare sono state indirizzate in prima istanza al gastroenterologo, il quale ha riscontrato la normalità dell'apparato di sua competenza.

I segni caratteristici della neurite vestibolare sono il nistagmo e le deviazioni posturali. Per nistagmo si intende un movimento involontario di entrambi gli occhi che è alla base del disorientamento spaziale. Per deviazioni posturali si intendono alterazioni nel mantenimento della posizione eretta per un errore nel sistema vestibolo spinale.

Oggi per la diagnosi è importante valutare con attenzione la storia clinica del paziente, visionare il nistagmo con occhiali di Frenzel, fare valutazioni clinche di tipo neurootologico, esami audiologici e studio dei potenziali evocati vestibolari (VEMPs).  

Gli esami audiologici li ritengo sempre importanti perchè la neurite, nella sua classica espressione interessa solo il nervo vestibolare e l'apparato uditivo è normale. Però esistono casi dove il nervo vestibolo-cocleare (ottavo nervo cranico) è interessato nel suo insieme: avremo l'associazione di una neurite vestibolare con una ipoacusia improvvisa.

La possibilità di riconoscere una neurite del vestibolare superiore ed una neurite del vestibolare inferiore è una acquisizione molto recente (anno 2019). Per poter fare questo si utilizza la video-nistagmografia, il Video Head Impulse Test (VHIT) e i cervical VEMPs (c-VEMPs) (1, 2).

BIBLIOGRAFIA 

1 - Lee JY 1 ,  Park JS ,  Kim MB . Clinical Characteristics of Acute Vestibular Neuritis According to Involvement

Site. Otol Neurotol.  2019 Mar 30.
2 - Le TN ,  Westerberg BD ,  Lea J . Vestibular Neuritis: Recent Advances in Etiology, Diagnostic Evaluation,
and Treatment. Adv Otorhinolaryngol.  2019;82:87-92

 Dott. Carlo Govoni - Medico Chirurgo
specialista in Otorinolaringoiatria
master di secondo livello in Vestibologia - per contatti  tel. 3358040811

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Il sistema di orientamento spaziale è un sistema sensoriale complesso dovuto all’azione dei nuclei vestibolari che effettuano l'integrazione delle afferenze provenienti dai recettori visivi, propriocettivi e vestibolari. Le vie nervose che partono da questi recettori trasportano informazioni che giungono ai nuclei vestibolari. Questi nuclei si trovano nel tronco encefalico e sono il vero organo del sistema di orientamento spaziale. Il sistema si integra anche con informazioni elaborate dal cervelletto, dalla sostanza reticolare e dalla corteccia cerebrale. Nello svolgere la loro funzione i nuclei vestibolari agiscono in modo coordinato con i nuclei dei nervi oculomotori (oculomotore III° nervo cranico - trocleare IV° n.c. - abducente VI° n.c.)

In questo sistema destano particolare interesse i recettori vestibolari (detti anche recettori labirintici) sono i recettori ampollari dei tre canali semicircolari e le macule del sacculo ed utricolo. I recettori ampollari sono sensibili alle accelerazioni angolari, mentre i recettori maculari sono sensibili ai movimenti degli otoliti, quindi rispondono alle accelerazioni lineari. 

Rappresentazione schematica del sistema di orientamento spaziale.

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