La parotidectomia è un intervento con particolari difficoltà tecniche e consiste nell'asportazione della ghiandola salivare parotide in presenza di un tumore.
E' noto che la ghiandola parotide è attraversata dal nervo facciale. Il nervo emerge dalla regione pre-auricolare e si distribuisce all'interno della ghiandola dividendola in due parti: superficiale e profonda.
Qui illustrerò l'asportazione di un tumore benigno della parotide di destra. Vediamo grazie allo schema seguente dove si trova la parotide e il decorso del suo dotto.
1 - Dotto parotideo di Stenone; 2 - dotto di Wharton;
3 - dente incisivo inferiore
I tumori della parotide sono localizzati molto spesso nel lobo superficiale e quasi sempre si rimuovono attraverso un intervento che prende il nome di parotidectomia superficiale o esofacciale. Lo scopo di questo intervento è quello di asportare il tumore senza danneggiare il nervo facciale. Il nervo facciale attraversa la ghiandola in tutta la sua larghezza, la divide in due parti: la parte superficiale che è quella di maggior volume e la parte profonda. Conservare il nervo è la peculiare difficoltà di questo intervento.
Il facciale (o settimo nervo cranico) è un nervo motore che innerva tutta la muscolatura mimica della metà della facia corrispondente. All'interno della ghiandola parotide costituisce un vero e proprio plesso nervoso formato da numerosi rami.
Qui sotto vediamo il paziente prima dell'intervento mentre sta sorridendo.
Sul lato destro del viso del paziente si vede un rigonfiamento provocato dalla neoformazione. Però possiamo vederlo meglio con due fotografie della regione parotidea. Si capisce bene quali erano le dimensioni pre-operatorie del tumore.
Prima di essere ricoverato il paziente ha fatto diversi accertamenti e tra questi una ecografia con ago aspirato. La diagnosi è stata di tumore di Warthin (detto anche cistoadenolinfoma).
Ecografia della ghiandola parotide del caso qui presentato.
Con questo esame si vede bene la posizione della massa rispetto alla cute,
si vedono i limiti della neoformazione e soprattutto è possibile misurarla.
Il maggior diametro è rappresentato dalle due crocette arancioni (+ +) ed è di mm 39,5.
Le due crocette gialle (+ +) indicano lo spessore: mm 20,5.
L’intervento inizia con una incisione davanti al padiglione che prosegue in basso dietro all’angolo della mandibola.
In rosso la linea d'incisione cutanea.
La linea d'incisione è molto allungata, ha una strana forma, come si può vedere dall'immagine che segue e dalla fotografia.
Importante è l'isolamento e lo scollamento della neoformazione, questo deve avvenire su tutti i suoi lati. Si deve procedere lentamente perché é necessario individuare il nervo facciale. Questo viene riconosciuto e seguito dalla sua emergenza dall’osso temporale; più precisamente va ricercato in una posizione anteriore rispetto al condotto uditivo.
Ulteriore passaggio fondamentale è isolare la neoformazione in modo da essere poi sicuri di poterla rimuoverla senza danni per il nervo facciale. Il mio parere è che la rimozione deve avvenire con particolare lentezza, proprio allo scopo non danneggiare le fibre del nervo.
Qui sotto il tumore asportato.
Alla fine dell'intervento il paziente presentava i punti di sutura della ferita chirurgica.
Vediamo ora come si presenta il paziente dopo l'intervento. Siamo al secondo giorno ed è stata rimossa la medicazione compressiva. Come potete vedere da questa imagine il paziente sta sorridendo e i muscoli si muovono perfettamente, in maniera simmetrica, come prima dell'intervento. Anche la motilità dei muscoli dell'occhio è stata conservata senza problemi. E' importante che il paziente segua le prescrizioni del chirurgo quando sarà al proprio domicilio.
Il paziente fotografato al secondo giorno dall'intervento.
Come sempre i pazienti operati vengono controllati con una visita ambulatoriale. Questo signore ha fatto controlli post-operatori per la rimozione punti e poi si è presentato nel mio ambulatorio dopo poco più di sei mesi. Il risultato a distanza l'ho fissato nelle seguenti tre fotografie.
Qui possiamo vedere la cicatrice chirurgica. Il tratto davanti al padiglione dopo sei mesi si presenta
di un colore roseo uniforme. La cicatrice è praticamente scomparsa.
Con questa immagine si può vedere il paziente mentre sorride. La capacità di stirare le labbra è stata perfettamente conservata.
Qui il paziente mentre esegue un altro movimento, cerca di protrudere le labbra, come nell'atto di dare un bacio. Le labbra sono simmetriche e la spinta muscolare tra lato destro e lato sinistro è uguale.
La chirurgia delle ghiandole salivari è una chirurgia delicata, deve essere affrontata con molta pazienza. Qui ho descritto un caso di parotidectomia. Sottolineo che molti dei principi qui esposti si applicano anche alla chirurgia delle ghiandole sottomandibolari. In quest'ultimo caso i rischi sono limitati al solo possibile danneggiamento del ramo marginale della mandibola. Se riguardiamo il secondo disegno di questo articolo possiamo vedere il rapporto che esiste tra ghiandola sottomandibolare e ramo marginale del nervo facciale.
Gli interventi sono sempre gli stessi, sia che si tratti di tumori benigni o maligni. Le differenze sono soprattutto nel modo di seguire il paziente dopo l'intervento.
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06 110422
