Togliere il cerume da un orecchio è un problema molto frequente, tutte le persone hanno avuto questa necessità almeno una volta nella vita e i medici hanno proposto soluzioni tecniche molto diverse. Come spesso accade non c'è un solo modo per fare una cosa  e non esiste il miglior modo per fare quella cosa. Purtroppo gli uomini hanno sempre l'idea che eisita il metodo migliore. Cosa succede? Si fa una riunione di esperti, questi si riuniscono anche più volte, per prendere una decisione salomonica: scrivere delle linee guida. Tutto questo si concretizza in forza di uno strano principio che recita che una somma di ignoranze faccia un sapere. Molti sono convinti che quando una cosa è decisa da un gruppo di persone questa assuma più valore e sia più giusta rispetto a quanto pensa e afferma una persona sola. Non è assolutamente vero. 
Esistono autorevoli linee guida sul cerume scritte per la sanità degli Stati Uniti d'America che qui ricordo:   Clinical Practice Guideline: Earwax - January, 3. 2017  Schwartz S.R. (+ altri 13 collaboratori principali). Per scrivere queste chilometriche linee guida sul cerume (earwax) hanno lavorato 14 cattedratici e il risultato è una sorta di trattato che forse nessuno avrà la costanza di leggerlo dall'inizio alla fine. 

Esprimo qui le mie considerazioni e inizio ribadendo i passaggi necessari per rimuovere il cerume:
A) otoscopia diagnostica, 
B) manovra di rimozione 
e  C) otoscopia di controllo.
Il concetto fondamentale è che per rimuovere un tappo di cerume sono indispensabili almeno due otoscopie (Fig. 1). 

Fig. 1  -  Otoscopio - strumento indispensabile
per vedere la membrana timpanica.
In caso di tappo di cerume non si vede
la membrana perché coperta tutto o 
in parte dalla massa ceruminosa. 

Questo ci fa capire che la manovra di estrazione del cerume non possiamo farla da soli. E' fondamentale con la prima otoscopia accertare che ci sia il cerume (Figg. 2 e 3)  e alla fine si deve osservare di nuovo l'orecchio per capire se la rimozione è stata fatta correttamente e senza provocare alcun danno. Il risultato finale dovrà essere una visione otoscopica normale dove la membrana sarà totalmente visibile e perfettamente integra (Fig. 4).

Fig. 2 - Disegno di un condotto uditivo destro
quasi completamente occluso da un grosso tappo di cerume.

Fig. 3 - Condotto uditivo occupato da un grosso tappo di cerume.
In questo caso, a differenza di figura 1, non si vede la membrana timpanica
e ciò crea difficoltà nell'operatore a percepire la profondità del condotto uditivo.

Oggi esistono delle applicazioni con fibre ottiche, collegate ad una App., che permettono di autofotografarsi l'interno del condotto. Si tratta di un sistema ancora non molto diffuso. Nella mia esperienza viene usato da pochissimi pazienti. In questo modo è possibile fotografarsi l'orecchio e fare una autodiagnosi; ma è anche possibile inviare la foto ad un medico o allo specialista e questo permette una interpretazione delle immagini precisa. Con questa App si riesce a fare una otoscopia a distanza, e, per quanto ho potuto vedere, le immagini sono di buona qualità. Quello che ho appena descritto è una situazione possibile, ma che non è ancora diffusa. Pertanto la regola fondamentale è che un uomo non riesce a vedere l'interno dei suoi condotti uditivi e pertanto l'azione di un medico è sempre necessaria. In periodo Covid-19 ho scritto alcune note in tema di fai da te per l'asportazione del cerume, ma ritenetele valide solo per situazioni particolarissime come il periodo del lockdown.

Altro passaggio fondamentale è quello che ho indicato con la lettera C - otoscopia di controllo. Alla fine di una manovra di rimozione si deve sempre eseguire un controllo visivo e si deve vedere una membrana integra, come in Fig. 4.  

Fig. 4  - Otoscopia di controllo. Alla fine di una asportazione
il medico deve vedere la membrana integra
e tutto il condotto uditivo perfettamente pulito.

Sappiamo che il problema di asportazione del cerume è fortemente dibattuto a livello internazionale. Le linee guida americane sono significative. Alla stesura di questo testo hanno collaborato numerosi esperti provenienti da diversi stati sono estremamente complesse, se anziché essere on-line fossero pubblicate a stampa credo che riempirebbero facilmente un volume di 300 pagine.

Voglio semplificare il discorso. Vediamo quali sono le tecniche più utilizzate per l' asportazione del cerume.
1.0 ...  Lavaggio con acqua tiepida

2.0 ...  Asportazione con uso di strumenti appositi (anse, uncini, ecc.)

3.0 ...  Aspirazione.

4.0 ...  Otoscopia finale

1.0  .. Lavaggio con acqua tiepida - Questa è una delle tecniche più antiche. Nei trattati di otorinolaringoiatria di fine ottocento, quando nelle grandi città i medici iniziavano a specializzarsi ed alcuni si dedicavano solo allo studio dell'orecchio, è ampiamente descritto come la metodica più semplice e più sicura. Negli antichi set per la pratica otorinolaringoiatrica erano sempre presenti grosse siringhe di alluminio o delle perette di gomma.
La mia opinione è che il primo pensiero di fronte ad un tappo di cerume debba essere sempre il lavaggio con acqua tiepida, ovviamente dopo aver interrogato il paziente ed aver escluso sul piano clinico-anamnestico la presenza di una perforazione. Il materiale per fare un lavaggio è semplice, vedi figg. 5 e 6. La presenza di una concomitante infezione o una otomicosi non controindicano il lavaggio. Nei casi di otomicosi è preferibile usare acqua borica al posto dell'acqua comune. Nei casi di infezione è bene asciugare subito il condotto uditivo. 

Fig. 5 -  Gli strumenti più comuni che si usano per fare un lavaggio.
Una ciotola per l'acqua tiepida, una siringa senz'ago ed una arcella reniforme. 

Fig. 6  -  Una siringa in plastica da 100 cc.

2.0  .. Asportazione di cerume utilizzando strumenti appositi come anse ed uncini, ecc. - Questi strumenti a volte servono per estrarre il cerume completamente. Per esempio un piccolo tappo che non occlude completamente il condotto è possibile portare un uncino o un'ansa al di là del cerume e poi procedere alla sua estrazione. In certi casi il cerume è duro, il paziente sente dolore, oppure solo al pensiero che il medico sta usando uno strumento d'acciaio nel suo orecchio porta ad agitazione. In queste situazioni è bene sospendere questo tipo di manovra. Il mio consiglio è sostituirla col lavaggio.

L'uso dell'ansa o dell'uncino lo trovo molto utile nel corso della prima otoscopia. Toccando il cerume si riesce a capire se è duro o morbido, quindi si capisce se si può estrarre con questi strumenti oppure si debba procedere diversamente; quasi sempre col lavaggio.

Nei casi di sospetta perforazione della membrana l'ansa o l'uncino si rivelano molto utili, soprattutto nei casi dove c'è cerume secco e duro. Sempre in caso di cerume secco e duro è importante cercare di scioglierlo con cerumenolitici. I più comuni contengono olio di mandorle e dimetilbenzene. Questi prodotti sono di libera vendita e li potete acquistare in farmacia a semplice richiesta. Le preparazioni possono essere in gocce o in spray; non c'è una sostanziale differenza tra le due forme. 

Fig. 7 - Esempi di prodotti per sciogliere il cerume.
Il n.1 è sotto forma di spray; mentre il n. 2 è in gocce.

3.0  ... Aspirazione - Sono disponibili piccoli aspiratori, ma con questi è molto difficile aspirare il cerume.  Il cerume può essere secco e duro e allora l'aspiratore diventa inutile perché chi usa questo strumento non fa altro che spingere il cerume più in profondità, creando importanti disagi al paziente, soprattutto se il cerume arriva in contatto con la membrana timpanica.  Solo se il cerume è morbido e cremoso può essere aspirato. L'aspiratore, come si vede dalla foto sottostante (Fig. 8), non è altro che un tubicino che ha un diametro esterno variabile tra 1 e 2 mm. ed ha un forellino laterale per regolare la forza aspirante.

Fig. 8 - Due aspiratori per orecchio

Giudico questa tecnica come la più pericolosa ed anche la meno efficace. Il cerume, anche se viene sciolto con apposite gocce (cerumenolitici) non si scioglie mai completamente, resta sempre un materiale cremoso, denso, a volte anche decisamente duro, che occlude in poco tempo l'aspiratore. Pertanto la funzione di "aspirazione del cerume" si realizza solo parzialmente. Il paziente può trovarsi alla fine della manovra con l'orecchio ancora non completamente pulito.  Mi chiedo: se il paziente ha utilizzato gocce otologiche e il cerume è stato ridotto a poltiglia, perché non fare il lavaggio?
L'aspirazione la ritengo una manovra dolorosa e pericolosa per il paziente. I pazienti che riferiscono di aver avuto dolore sono molti. Alcuni si ritrovano con parte del cerume ancora all'interno e i casi peggiori esitano in una perforazione della membrana. Il motivo è relativamente semplice. Il condotto uditivo è un cilindro di circa 5 mm di diametro, ma in alcune persone è anche più piccolo. La lunghezza è circa 25 mm. L'aspiratore da orecchio ha un diametro che va da un millimetro e arriva fino a due. In pratica chi manovra l'aspiratore ha minime possibilità di angolarlo e quindi fa fatica a controllarne la punta. La punta dell'aspiratore, soprattutto se in mani poco esperte, può causare dei danni.

Fig. 9

In questa fotografia (Fig. 9), a destra c'è un otoscopio per adulti. Il diametro interno è di circa 4 mm. Ho introdotto un aspiratore di 2 mm di diametro esterno. Immaginate di stare a destra e guardare dentro all'otoscopio e controllare la punta dell'aspiratore. E' chiaro che sotto controllo microscopico la visione sarà migliore, ma la possibilità di non vedere o vedere male la fine dell'aspiratore è molto alta.

Ho detto che l'uso dell'aspiratore è una manovra che viene fatta al microscopio (in otomicroscopia) e questo strumento induce una falsa sicurezza nell'operatore.  Per concludere l'aspirazione è una manovra delicata e andrebbe eseguita solo da chi ha esperienza nella chirurgia otologica. Il rischio più frequente è quello di provocare piccole lesioni sulle pareti del condotto uditivo. Il condotto raramente è cilindrico, più spesso ha delle angolazioni. L'angolazione più tipica è in sede antero-inferiore dove si trova il condilo mandibolare. Altro problema importante che mi induce a sconsigliare sempre l'uso dell'aspiratore da parte di coloro che non hanno esperienze chirurgiche è che il microscopio operatorio ingrandisce molto bene, ma fa perdere la profondità di campo. Il rischio, soprattutto nei casi dove il cerume è stato spinto in profondità da erroneo uso di bastoncini auricolari, si corre il rischio di toccare la membrana del timpano. La membrana è fragilissima e basta toccarla con uno strumento d'acciaio sottile per perforarla. Subire una perforazione di membrana per togliere un tappo di cerume è una situazione molto grave. 

 Fig. 10 - Perforazione della membrana timpanica. 
Sulla destra si vede un'aspiratore molto piccolo.
Questo tipo di perforazione che interessa i quadranti posteriori
è un danno che può essere stato
facilmente provocato da un aspiratore.
Come si vede dal disegno i quadranti anteriori,
soprattutto quello antero-inferiore è abbastanza protetto
dal rilievo dovuto alla presenza del condilo mandibolare.

 4.0 ...  Otoscopia finale - E' questo un altro punto cardine della rimozione del cerume. E' pleonastico dire che la rimozione del cerume non si può fare da soli ed è sempre necessaria la presenza di un medico. Alla fine di un lavaggio o di qualsiasi altra manovra di rimozione si deve vedere la membrana timpanica integra e sana. Questo accade nel 90% dei casi. Non è infrequente scoprire che sotto al tappo c'è una otite, quasi sempre si tratta di una otite esterna batterica o micotica. Esistono però anche situazioni insolite. E' molto raro, ma si può scoprire anche una otite media cronica oppure un corpo estraneo. Ecco che solo un medico riesce ad interpretare il quadro otoscopico dopo la rimozione del cerume e decidere quali provvedimenti prendere. 

L'asportazione del cerume è un problema clinico che normalmente si risolve in una unica seduta, ma non sempre è un atto medico banale e a volte si possono scoprire malattie inaspettate.

 Bibliografia

Clinical Practice Guideline: Earwax - January, 3. 2017  Schwartz S.R. (+ altri 13 collaboratori)

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