Per sinusite cronica o rinosinusite si intende un processo infiammatorio che persiste per parecchi mesi o anni ed interessa la mucosa (o meglio il mucoperiostio) che riveste internamente i seni paranasali.
I seni paranasali sono cavità scavate nelle ossa che circondano il naso. Ricordiamo le loro sedi: il seno frontale è localizzato nella fronte; in posizione centrale c'è il seno etmoidale e dietro a questo il seno sfenoidale. Ai lati del naso, scavato nell'osso mascellare ci sono i seni mascellari. Tutti i seni paranasali producono secrezioni catarrali ed hanno osti che consentono a queste di raggiungere direttamente o indirettamente le fosse nasali.
Il percorso fisiologico delle secrezioni catarrali che provengono dai seni paranasali è quello di raggiungere le fosse nasali, da qui passano in rinofaringe, seguono la parete posteriore del faringe per giungere nella sua porzione più inferiore (ipofaringe). L'ipofaringe continua con l'esofago, pertanto il transito fisiologico delle secrezioni catarrali sono transitare nel naso e nella faringe per poi raggiungere l'esofago e quindi proseguire nella via digestiva. Anche le secrezioni che si producono nell'orecchio medio e nella mastoide devono raggiungere il rinofaringe; lo fanno tramite la tuba di Eustachio.
Le sinusiti croniche si differenziano dalle forme acute sul piano clinico per una sintomatologia sfumata. Non c'è dolore acuto ma un fastidio o un lieve dolore che spesso si confonde con i banali mal di testa. I fastidi maggiori sono localizzati alla fronte, alla faccia o in alcuni casi come se venissero dagli occhi o dal centro della testa.
I sintomi che caratterizzano una sinusite cronica sono molti.
- ostruzione respiratoria nasale,
- dolori facciali e spesso cefalea frontale o al centro della testa,
- secrezione densa nasale o retronasale
- febbricola o febbre ricorrente
- diminuzione dell'olfatto
Sul piano anatomo-patologico il segno più evidente è una mucosa ispessita e, a volte, sede di formazioni pseudopolipoidi.
Le sinusiti croniche sono in molti casi il risultato di sinusiti acute ricorrenti. Questo era un quadro abbastanza frequente prima che venissero diffusi gli antibiotici. Oggi le sinusiti acute che non guariscono e si trasformano in croniche sono molto poche. Nonostante questa evoluzione lo spettro delle cause di sinusite cronica è decisamente aumentato. Si devono tenere in considerazione le sostanze inquinanti volatili presenti nell'aria che respiriamo, le allergie, i deficit immunologici ed anche i traumatismi della faccia.
I fattori che portano all'instaurarsi di una rinosinusite si possono riassumere in quattro elementi: 1) insufficiente drenaggio delle secrezioni per ristrettezza o chiusura degli osti naturali; 2) infezioni; 3) alterazioni della mucosa per causa allergica e 4) danno grave delle cellule mucose (distruzione delle ciglia cellulari).
Il rivestimento mucoperiostale dei seni paranasali è particolarmente robusto e spesso va incontro a fenomeni di guarigione spontanea. Purtroppo le sue sollecitazioni da parte di agenti fisico-chimici propri dell'inquinamento e a mio giudizio anche per abitudini errate (abuso di aria deumidificata in estate e aria eccessivamente calda e secca d'inverno) predispongono alle alterazioni patologiche di tipo cronico.
TAC senza contrasto. I seni paranasali (qui i seni mascellari)
si vedono molto bene, perché sono pieni d'aria e appaiono neri.
Un punto chiave nella valutazione di un paziente con sospetta rinosinusite è il meato medio. E' questo uno spazio ricavato sulla parete laterale del naso compreso tra turbinato inferiore e turbinato medio. Qui ci sono gli orifizi dei seni frontali e mascellari. Se per uno dei motivi che ho citato la mucosa dovesse ispessirsi questi osti diventerebbero molto piccoli o si chiuderebbero, questo altera la fisiolgia delle secrezioni catarrali e innesca il quadro clinico della rinosinusite cronica.
Ricordo che i seni etmoidale e sfenoidale non drenano direttamente nel naso, ma drenano nel seno mascellare. Pertanto il blocco degli osti del seno mascellare comporta alterazioni al drenaggio anche dei seni etmoidale e sfenoidale.
La visione diretta del meato medio è possibile attraverso una normale visita specialista otorinolaringoiatrica, soprattutto integrata dalla rinofibroscopia. Quindi per sospettare una sinusite cronica è importante la storia clinica del paziente ed una valutazione endoscopica del naso. La diagnosi certa di rinosinusite è possibile e la si ottiene con una TC del massiccio facciale finalizzata allo studio dei seni paranasali e delle fosse nasali. Essendo i seni paranasali pieni di aria è sufficiente eseguire l'esame tomodensitometrico senza mezzo di contrasto.
L'obiettivo primario di una terapia per la rinosinusite è ristabilire un buon drenaggio delle secrezioni e una adeguata ventilazione dei seni paranasali.
Questo obiettivo viene perseguito in due modi. Il percorso più semplice è quello medico, quindi utilizzo di spray nasali a base di cortisone, mucolitici, antiinfiammatori, farmaci antiallergici (se il paziente è un allergopatico) ed anche antibiotici nei soli casi in cui si pensa ad una forma batterica sub-acuta.
Il percorso più radicale è quello chirurgico. Oggi gli interventi d'elezione per le rinosinusiti croniche si fanno in videochirurgia endoscopica. E' questa una tecnica di recente introduzione che consente brillanti risultati.
Sono state individuate varianti anatomiche che predispongono alle infezioni croniche rinosinusali.
A - Deviazione del setto nasale e ipertrofia dei turbinati. Si tratta di patologie ben diverse tra loro, ma nella pratica clinica sono spesso associate. La deviazione del setto è una patologia molto diffusa. Le deviazioni minime difficilmente sono responsabili di una sinusite. Si comportano diversamente le deviazioni conclamate che chiudono quasi completamente una fossa nasale. Alla deviazione del setto spesso si associano ipertrofie dei turbinati, tali da determinare un quadro clinico ancor più complesso.
B - Cellula di Haller. E' questa una piccola cavità (da qui il nome di cellula) che si forma sul tetto del seno mascellare e può ostacolare l'orfizio del seno che si apre nel meato medio.
C - Conca bullosa. E' una variante del turbinato medio. Questo si presenta più grosso del normale e contiene all'interno una cellula piena d'aria (la conca bullosa). Il turbinato a causa delle sue aumentate dimensioni può impedire il drenaggio del seno mascellare attraverso il meato medio.
D - Ipertrofia compensatoria del turbinato inferiore. Quando il setto è deviato da un lato la fossa nasale controlaterale è bella ampia, ma non sempre. Per motivi che non si riescono a comprendere con precisione il turbinato inferiore che si viene a trovare in una fossa nasale molto ampia tende ad aumentare di volume. Questo aumento interessa il turbinato in toto, in particolare nella porzione superiore va a restringere l'orifizio del seno mascellare nel meato medio.
Pensiamo ad un caso dove c'è una deviazione del setto (per esempio verso destra) che altera il drenaggio dei seni di destra a cui si associa una ipertrofia compensatoria del turbinato inferiore di sinistra. Quest'ultima provoca una ostruzione a carico dei mascellari di sinistra. Faccio questo esempio per spiegare come si può arrivare facilmente ad un quadro di malattia rinosinusale che coinvolge tutti i seni paranasali, abbiamo il quadro clinco della pansinusite cronica.
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