La chirurgia dell'orecchio comprende anche i trattamenti farmacologici eseguiti con iniezioni dirette all'interno della cassa del timpano. Ci sono regole precise per eseguire queste iniezioni che si eseguono sotto controllo microscopico.
Fare iniezioni intratimpaniche è un trattamento che risale al 1935. Il primo a proporre questo trattamento è stato Robert Barany (1876 - 1936) che iniettò lidocaina (un anestetico locale) nei pazienti affetti da acufeni. Questa idea venne presto abbandonata. Venne poi ripresa parecchi anni dopo da J.J. Shea nel 1978 (3) il quale utilizzò l'iniezione endovenosa di lidocaina per proporre un test predittivo per il trattamento degli acufeni.
Diversi anni dopo, nel 1956, Schuknecht propose l'iniezione intratimpanica di streptomicina nei pazienti affetti da malattia di Meniére.
Nel 1973 Bryan propose per primo l'uso di cortisonici iniettati all'interno della cassa del timpano. Propose questo trattamento per curare le paralisi periferiche del nervo facciale.
Le tecniche che si sono sviluppate per portare farmaci all'interno del timpano sono numerose.
1 - Iniezione intratimpanica con ago sottile (22 - 27 G) e riempimento della cassa timpanica col farmaco, circa 0,5 ml.
2 - Miringotomia e poi iniezione con ago sottile. La miringotomia è una incisione con un apposito bisturì che si esegue in anestesia locale sulla membrana timpanica.
3 - Attraverso un intervento di timpanotomia esplorativa, cioè il ribaltamento della membrana timpanica si colloca del Gelfoam (una sorta di piccolissima spugna riassorbibile) imbevuta di farmaci e collocata contro la finestra rotonda.
4 - Dispositivi più moderni per portare farmaci all'interno dell'orecchio sono il Silverstein MicroWick e la pompa di Arenberg.
5 - Una altra tecnica è l'applicazione di un tubo di ventilazione (drenaggio transtimpanico o Grommet). E' questo un intervento che si esegue in anestesia locale. Attraverso il forellino del tubo di ventilazione si possono instillare, anche a più riprese, farmaci.
I vantaggi nell'inserire farmaci direttamente nell'orecchio sono numerosi.
A) Il trattamento è locale, non si coinvolge l'intero corpo, pertanto le concentrazioni di prodotto possono essere elevate.
B) Si riducono gli effetti collaterali.
C) Spesso il trattamento si svolge con una sola o con poche sedute.
I rischi sono pochi e sono secondari alla puntura intratimpanica.
Iniezioni intratimpaniche di cortisone. Il cortisone è un ottimo farmaco. Grazie alle piccole dimensioni molecolari passa facilmente attraverso membrane semipermeabili come è la membrana della finestra rotonda. Le proposte terapeutiche sono varie: abbiamo accennato all'uso nelle paralisi periferiche del nervo facciale. Le indicazioni più frequenti sono nel cercare di ridurre o eliminare gli acufeni (Araùjo MF et al. 2005 (1) - Topak M et al. 2009 (2)). Da questi studi e dagli studi di Shea JJ (3) sono derivati studi sui farmaci orali come la tocainide cloridrato per il trattamento degli acufeni (4).
La finestra rotonda (RV nel disegno seguente) è il punto chiave dei trattamenti intratimpanici. E' formata da tre strati: due strati epiteliali esterno ed interno ed uno strato intermedio caratterizzato da sottili fibre connettivali. Ha una superficie di 2,5 mm2 Si trova protetta da una nicchia ossea. Ha uno spessore di 70 micron. Per studiare la permeabilità della membrana della finestra rotonda sono state eseguite iniezioni intratimpaniche di gadolinio diluito 8 volte (il gadolinio è un mezzo di contrasto per la Risonanza Magnetica). Il paziente doveva stare fermo per 60 minuti e dopo si è eseguita la Risonanza Magnetica. In circa l'80% delle persone il contrasto attraversa la membrana della finestra rotonda ed entra nella coclea. Nel 13% dei soggetti penetra in modo ridotto e nel 5% dei casi non penetra affatto (Yoshiota et al. 2009).
Iniezione attraverso la membrana timpanica (8). L'ago è di colore verde.
1 - condotto uditivo esterno; 2 - martello; 3 - incudine; 4 - staffa;
5 - labirinto; 6 - coclea; 7 - tuba di Eustachio.
OV - Finestra ovale (è un anello attorno alla platina della staffa
RV - Finestra rotonda
Iniezioni intratimpaniche di antibiotici ototossici. Lo scopo di questa terapia è ottenere una labirintectomia di tipo chimico, cioè si distrugge un labirinto iniettando un farmaco tossico per l'orecchio. L'indicazione è una grave malattia di Meniére dove non si trovano rimedi in soggetto con grave ipoacusia monolaterale. E' evidente che se il paziente ha una grave sordità in un orecchio questo trattamento merita di essere preso in considerazione.
Harner SG et al 2001 (6) - hanno proposto uno studio su 51 pazienti della gentamicina a basso dosaggio (40 mg / ml) ed eventuale ripetizione dopo un mese. Secondo questo studio la vertigine è migliorata nell'86% dei casi. L'udito si è ridotto, ma di poco, con differenze minime nel PTA. Lo scopo del basso dosaggio è la preservazione dell'udito.
Uno studio molto interessante che coinvolge le varie metodiche è stato eseguito da Chia SH et al. 2004 (7) - con la gentamicina. La gentamicina è un classico antibiotico ototossico. E' stata provata in diversi modi: giornaliero, settimanale, a basso dosaggio e in uso continuo. Interessanti sono stati i risultati a basso dosaggio dove è stata riscontrata una buona risposta alle crisi vertiginose e una perdita uditiva contenuta.
Altri studi hanno cercato di minimizzare il danno dovuto all'ototossicità della gentamicina (5).
Iniezioni intratimpaniche di cortisonici (steroidi). Il cortisone intratimpanico venne proposto negli anni '70 in coloro che avevano paralisi del nervo facciale. Questo uso è stato abbandonato. Oggi viene consigliato nelle persone affette da malattia di Meniére. Mitesh Patel et al. 2016 (9) - hanno proposto uno studio dove hanno confrontato il metilprednisolone (un cortisonico) con la gentamicina (un antibiotico ototossico). Questo studio è stato preceduto da un altro simile di scuola italiana (10). I risultati sono che è quasi assente la tossicità uditiva e migliora l'efficacia sul controllo delle vertigini.
Curare l'equilibrio non è semplice. Le iniezioni intratimpaniche sono ancora un trattamento in fase di studio che può dare risultati su pazienti ben selezionati. I loro maggiori campi di applicazione sono gli acufeni ad alta intensità e resistenti alla terapia e le vertigini conseguenti alla malattia di Menière.
Bibliografia
1 - Araújo MF, Oliveira CA, Bahmad FM Jr. Intratympanic dexamethasone injections as a treatment for severe, disabling tinnitus: does it work? Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;131:113-117.
2 - Topak M, Sahin-Yilmaz A, Ozdoganoglu T, Yilmaz HB, Ozbay M, Kulekci M. Intratympanic methylprednisolone injections for subjective tinnitus. J Laryngol Otol. 2009;123:1221-1225.
3 - Shea JJ, Harell M. Management of Tinnitus Aurium with Lidocaine and Carbamazepine. Laryngoscope, 1978; 88: 1477-1484.
5 - Citraro L, et al. La gentamicina intratimpanica: suo effetto sull'udito e strategie per minimizzare il danno all'orecchio interno. Otorinolaringologia 2010 September;60(3):183-8
6 - Harner SG et al. Long-term follow-up of transtympanic gentamicin for Menière's syndrome. Otol Neurotol 2001;22:2010-2014.
7 - Chia SH et al. Intratympanic gentamicin therapy for Menière's disease: a metanalysis. Otol Neurotol 2004;25:544-552.
8 - Podoshin L, Fradis M, David YB. Treatment of tinnitus by intratympanic instillation of lignocaine (lidocaine) 2 per cent through ventilation tubes. J Laryngol Otol. 1992;106:603-606.
9 - Mitesh Patel, Kiran Agarwal, et al. Intratympanic Metyhlprednisolone versus Gentamicin in patients with unilateral Menière disease: a randomised double-blind, comparative effectiveness trial. The lancet, december 2016.
10 - Casani AP, Piaggi P, et al. Intratympanic treatment of intractable unilateral Menière disease: gentamici or dexamethasone? A randomized controlled trial. Otolaryngol Head and Neck Surg., 2012 (mar);146(3):430-7.
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