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La chirurgia della vertigine è indicata esclusivamente nelle vertigini periferiche. Nonostante sia molto diffusa la patologia vestibolare i pazienti che possono beneficiare di un trattamento chirugico sono molto pochi.
Questa chirurgia si divide in due gruppi di interventi: interventi funzionali e interventi distruttivi.
Per interventi funzionali s'intendono quelli che conservano la funzione uditiva. Appartengono a questo gruppo gli interventi sul sacco endolinfatico e gli interventi di neurectomia vestibolare selettiva.
Per interventi distruttivi (o demolitivi) s'intendono quegli interventi che distruggono la funzione uditiva.

Interventi funzionali
Questi atti chirurgici a loro volta si dividono in due gruppi: 1) interventi che hanno lo scopo di ridurre l'idrope endolinfatico, quindi idonei ad influire sul meccanismo patogenetico della malattia di Ménière e 2) interventi che hanno l'obiettivo di deafferentare i centri nervosi del labirinto (neurotomie e neurectomie vestibolari selettive).
Gli atti chirurgici del primo gruppo sono gli
interventi sul sacco endolinfatico e, per la loro peculiarità, sono stati affontati in un altro articolo in questo sito: sezione orecchio.
Gli interventi del secondo gruppo sono affrontati qui di seguito.
L'orientamento è quello di riservare la chirurgia del sacco endolinfatico alle forme di Ménière in fase iniziale e preferire le neurectomie alle forme conclamate.
In tutti i tipi di interventi funzionali esiste sempre il rischio di danneggiare l'udito, comportando una anacusia. Questo rischio nelle varie statistiche non supera il 3% dei casi trattati. Questi interventi sono controindicati quando l'orecchio controlaterale è anacusico o fortemente ipoacusico. Inoltre si tende ad sconsigliare l'intervento in quei rari casi in cui si dovrebbe operare l'orecchio con udito migliore.

Neurectomia selettiva del nervo ampollare posteriore (o singulare)
Si tratta di un intervento di neurectomia o neurotomia di un ramo del nervo vestibolare, il nervo ampollare posteriore (detto anche nervo singulare). L'intervento è stato proposto per la prima volta da R.R. Gacek nel 1978. L'intervento si esegue per via canalare ed espone il pazienti a lesioni dell'ampolla e del vestibolo con conseguente ipoacusia neurosensoriale. 

vestibolo labirinto risonanza magnetica nucleare encefalo

 

Risonanza Magnetica Nucleare: 1 canale semicircolare laterale; 2 giro basale coclea;
3 nervi vestibolo-cocleare e facciale; 4 canale semicircolare superiore; 5 ponte

 

Per comprendere dove si trova il nervo vestibolare (3) ho messo l'immagine visibile con Risonanza Magnetica. Si vede che il nervo decorre più al centro della testa rispetto a labirinto (canali semicircolari) e coclea.

Neurotomia e neurectomia vestibolare selettiva
La differenza tra neurotomia e neurectomia è minima. Nel primo caso si esegue la sezione del nervo vestibolare. Nel secondo caso si rimuove un piccolo tratto di nervo. Quest'ultima è la tecnica più usata e dà maggiori garanzie per una deafferentazione completa.
Le vie d'accesso otoneurochirurgiche funzionali al nervo vestibolare sono tre: la via della fossa cranica media, la via retrolabirintica e la via retrosigmoidea.
La via della fossa cranica media prevede un'apertura dell'osso temporale al di sopra dell'orecchio e lo spatolamento del lobo temporale dell'encefalo. Questa via è stata praticamente abbandonata.

La via retrolabirintica è una via transmastoidea, quindi una via d'accesso molto utilizzata dagli otorinolaringoiatri. Presenta il vantaggio di poter eseguire con un unico intervento anche una decompressione del sacco endolinfatico o eventuali altre manovre sul sacco. Ha lo svantaggio di non permettere una buona esposizione del condotto uditivo interno, in particolare del fondo.

La via retrosigmoidea è una miniaturizzazione della via sub-occipitale. Quest'ultima è la via d'accesso classica utilizzata dai neurochirurghi. La craniotomia ha forma ovalare, circa cm. 3 x 2. I limiti sono il margine posteriore della mastoide e il seno sigmoide. Dopo l'esposizione e l'apertura della dura madre l'intervento prosegue al microscopio operatorio. Si divarica con cautela il cervelletto e si raggiunge l'angolo ponto-cerebellare. Il pacchetto acustico facciale decorre nell'angolo da mediale a laterale. Spesso è accompagnato da un'ansa dell'arteria cerebellare anteriore inferiore (a.i.c.a.). Da questa arteria prende origine l'arteria uditiva interna. Le altre formazioni nervose importanti sono anteriormente (nella posizione chirurgica verso l'alto) il nervo trigemino (V) e posteriormente i nervi misti: nervo glossofaringeo (IX), nervo vago (X) e nervo accessorio (XI).
Interessanti sono gli interventi che si possono eseguire sul nervo ottavo (VIII). In caso di vertigine l'intervento più indicato è la neurocetomia vestibolare selettiva. Occorre con un opportuno scollatore separare il nervo vestibolare dal cocleare. Normalmente non è un intervento facile ma se si cerca di separare le fibre in prossimità del poro acustico interno è un poco più semplice. Si deve necessariamente isolare il nervo faciale (VII) e separare vestibolare da cocleare. Il vestibolare si trova, nella posizione chirurgica, rivolto verso l'alto. La sezione del nervo avviene con microforbici. 

Esistono anche tecniche distruttive per la deafferentazione cocleo-vestibolare, sempre finalizzate a guarire dalle vertigini particolarmente gravi. Per questi interventi si rimanda ad uno specifico articolo.

La sezione di un nervo vestibolare comporta modifiche sostanziali a livello centrale. Il cervello è abituato ad eseguire un'analisi delle afferenze provenienti dai due labirinti e sulla base di queste informazioni permette all'uomo di mantenere la posizione eretta e l'orientamento nello spazio. La deafferentazione di un lato comporta uno sconvolgimento dell'encefalo che si manifesta in una importante vertigine. Col passare delle ore e poi dei giorni si stabilisce un meccanismo ben studiato dai vestibologi: il compenso vestibolare. Il cervello di un soggetto che ha subito la resezione di un nervo vestibolare si organizza di nuovo e ristabilisce l'equilibrio utilizzando le afferenze del solo labirinto controlaterale. Per mettere in atto questo meccanismo occorre tempo. Si precisa che il miglioramento della vertigine in seguito a questi interventi torva il suo fondamento proprio nel compenso vestibolare.

 

Bibliografia:
Carlo Zini e Carlo Govoni, Chirurgia della vertigine. In Trattato di Tecnica Chirurgica, volume XII, 60-85; Chirurgia otorinolaringoiatrica, UTET, Torino.

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- Chirurgia del sacco endolinfatico. 

 

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