L’esame dell’udito o audiogramma o esame audiometrico tonale si presenta come un grafico a due colori di non immediata interpretazione, ecco alcuni consigli per poterlo comprendere. Ricordo inoltre che questo è l’esame più frequente che viene fatto da un otorinolaringoiatra. Chiunque si presenta a visita e soggettivamente riferisce una diminuzione dell'udito dovrebbe uscire dall'ambulatorio con un esame audiometrico tonale.
L’esame è costituito da un grafico dove nell'asse delle ordinate [asse verticale] c’è la perdita uditiva espressa in decibel (dB). In alto viene indicata la perfezione acustica, cioè suoni di intensità di 0 dB e a scendere le varie perdite, normalmente fino a – 120 dB.
Sull'asse delle ascisse [asse orizzontale] sono riportate le varie frequenze. I suoni si distinguono in base alla frequenza, cioè al numero di vibrazioni al secondo o cicli al secondo. La frequenza si esprime in Hertz (Hz). I suoni gravi, per esempio la voce baritonale, il suono di un tamburo, sono ben diversi dai sibili o dai fischi (suoni acuti). I suoni gravi o bassi (125 - 250 - 500 Hz) sono sulla sinistra del grafico e gli acuti o alti (3000 - 4000 - 8000 Hz) sono a destra.
Nell’esame audiometrico viene testata la capacità uditiva per le principali frequenze percepibili dall'orecchio umano. Le frequenze più utilizzate sono 125 – 250 – 500 – 1000 – 2000 – 3000 – 4000 – 8000 Hz.
La capacità uditiva umana è variabile in rapporto all'età. Nei giovani normoudenti si va da 16 Hz a 20.000 Hz. I suoni molto acuti (da 11.000 a 20.000 Hz) hanno una variabilità individuale notevole e la loro percezione è pochissimo utile ai fini diagnostici. Nella pratica clinica nessun audiometro raggiunge queste frequenze. Pertanto tutti gli audiometri sono costruiti e tarati per produrre suoni compresi tra 125 e 8000 Hz.
Svolgimento dell'esame audiometrico tonale.
Prima di eseguire un esame è necessaria l'otoscopia, cioè la visione delle membrane timpaniche. E' questa una fase preliminare indispensabile per una corretta esecuzione dell'esame. Se ci saranno tappi di cerume o altro l'orecchio dovrà essere pulito. Se l'orecchio è in buone condizioni, il condotto è libero, si vede bene la membrana timpanica, allora si potrà procededere.
L’esame AUDIOMETRICO TONALE si svolge facendo sentire un suono per volta, in un singolo orecchio, ad una intensità adeguata alla persona. Esempio per un giovane si presenta un suono a 1000 Hz a 40 dB e poi lo si riduce progressivamente fino a quando riferisce che lo sente. Si ripete l’operazione per ciascuna frequenza e per ogni orecchio. Si chiede al paziente di collaborare alzando una mano o premendo un pulsante tutte le volte che percepirà un suono, anche di minima intensità. E' importante che il paziente si concentri bene e riconosca ogni piccolo suono. Nei soggetti anziani si parte da intensità più alte: esempio suono a 1000 Hz e intensità di 70 dB.
Le minime soglie di udibilità così riscontrate vengono indicate con simboli standardizzati e poi unite tra loro con una linea. Il risultato sono due linee, una rossa per l’orecchio destro ed una blu o nera per l’orecchio sinistro. Queste due linee rappresentano la soglia uditiva per quel soggetto.
I tracciati audiometrici tonali e loro interpretazione.
Con l’esame audiometrico tonale possiamo riconoscere se c’è una perdita uditiva e vedere il suo andamento. Se l'udito è normale la linea avrà un andamento orizzontale e si collocherà sulla parte alta dello schema (vedi linea rossa della figura sottostante per l'orecchio destro e linea blù per l'orecchio sinistro).
Esame audiometrico tonale di paziente che ha un udito normale.
(diagnosi: normoacusia tonale bilaterale)
Dalla forma della curva e dal confronto tra via aerea e via ossea distinguiamo tre tipi fondamentali di ipoacusia. Per via aerea o air conduction o conduzione aerea (CA) s'intende il suono che arriva alle nostre orecchie attraverso l'aria. E' questa la vera soglia uditiva di un paziente. Per via ossea o bone conduction (BC) oppure conduzione ossea (CO) intendiamo il suono percepito attraverso un vibratore osseo.
1 – ipoacusia di trasmissione. Via ossea normale (CO o VO) e Via aerea abbassata (CA o VA). Più spesso interessa le frequenze gravi.
2 – ipoacusia neurosensoriale o percettiva. Via ossea e Via aerea abbassate in egual misura. Più spesso interessa le frequenze acute.
3 - Ipoacusia mista, cioè una ipoacusia in parte trasmissiva ed in parte percettiva (solitamente è determinata da due cause). Via ossea abbassta e Via aerea ancor più bassa.
I tre principali tipi di ipoacusia.
Già da questa valutazione il medico riesce a capire
dove si trova la malattia che provoca il deficit uditivo.
L’esame audiometrico esprime la capacità uditiva del soggetto e non serve per fare diagnosi di una malattia. E' questo un concetto logico: le malattie dell’orecchio sono centinaia e non è possibile distinguerle con un tracciato che ha poche variabili. Per contro l'esame audiometrico è utilissimo per il medico perché permette di capire dove è localizzato il problema lamentato dal paziente. In primo luogo si capisce se si tratta di un disturbo dell’orecchio oppure se ha una sede diversa. In secondo luogo, quando c'è una malattia dell'orecchio, ci permette una precisa diagnosi di sede (vedi figura precedente). Se l’ipoacusia è di trasmissione la malattia sarà a carico di orecchio esterno e/o medio e/o della tuba di Eustachio. Se l’ipoacusia è percettiva (o neurosensoriale) il danno sarà nella parte nervosa, cioè: coclea e/o nervo acustico. Se tutto l'orecchio è danneggiato avremo il quadro audiologico dell'ipoacusia mista. La lettura dell'esame audiometrico ai fini diagnostici va integrata con la storia clinica del paziente (anamnesi) e altri esami: in particolare l'impedenzometria e i potenziali evocati uditivi.
Qui sopra è riportato un tracciato audiometrico normale. Il soggetto sente molto bene tutte le frequenze. La normalità uditiva si ha fino ai 30 anni, dopo per effetto dell'età si tende a peggiorare progressivamente sulle frequenze acute. Il decadimento sensoriale lo si osserva in modo sensibile attorno ai 50 / 60 anni. Le femmine mostrano un inizio del decadimento sensoriale leggermente più tardivo rispetto ai maschi. Il problema del decadimento uditivo per effetto dell'età si chiama presbiacusia e un argomento interessante in proposito è lo scorporo del deficit uditivo per la socio-presbiacusia. Preciso che gli studi di tipo statistico dove si vuole conoscere la progressione media della perdita uditiva per effetto dell'età sono attendibili solo se contemplano risultati diversi tra maschi e femmine.
Nella figura ho riportato un esempio di esame audiometrico con una ipoacusia di trasmissione in orecchio sinistro. In rosso l'orecchio destro che è normale. Nell'orecchio destro Via Aerea e Via Ossea sono normali, per evitare di mettere troppi segni sul tracciato molti specialisti usano scrivere VA = VO per indicare l'ugaglianza tra le due soglie, come si può vedere sul lato destro della figura. Altra abbreviazione usata è CO = CA. In audiologia si considera nei limiti di norma un tracciato che presenta perdite entro i 20 dB.
Nello stessa figura l'orecchio sinistro (colore blu) è un esempio di ipoacusia di trasmissione. C'è una diminuzione della sola via aerea (le crocette) limitata alle frequenze gravi. Si nota una perdita di 40 dB per le frequenze di 250 e 500 Hz.
Qui sopra c'è un esempio di altre due forme di sordità. L'orecchio destro presenta una ipoacusia neurosensoriale o percettiva. In questo caso la soglia per via Aerea è unguale a quella per via Ossea. Anzichè ripetere le frecciette a lato è stato scritto VA = VO. L'orecchio sinistro (colore blù) mostra una ipoacusia mista. Si osserva che la via ossea, indicata con le frecciette blu con punta rivolta a sinistra è abbassata rispetto allo 0 - 15 dB della normalità.
Il concetto di udito normale. Molti tracciati riportano una indicazione di udito normale, per esempio una freccia. L'udito normale, come molti parametri biologici, va sempre messo in relazione con l'età del paziente. Come ho già scritto la normalità non è percepire i suoni a 0 dB, ma anche una percezione di -10 -15 dB è da ritenersi nella norma per un ventenne. Col passare degli anni la capacità uditiva peggiora e in un adulto e a maggior ragione in un anziano perdite di -20 dB -25 dB sono ancora nei limiti di norma. Il concetto più utilizzato di normalità uditiva è rapportato alla media dei giovani sani, privi di malattie otologiche, di 20 anni di età.
Altro aspetto importante è valutare i primi due terzi del tracciato, cioè da 125 Hz a 3000 Hz. Questo è il cosidetto udito sociale, cioè quello che serve per comprendere la voce di conversazione. Un paziente che ha una perdita uditiva percettiva in entrambe le orecchie come quella indicata nel grafico qui sopra per l'orecchio destro è un ipoacusico in grado di sentire perfettamente la voce di conversazione.
La seconda parte del tracciato, quella che comprende le frequenze superiori a 3000 Hz, indica sempre suoni ben percepibili dall'orecchio umano, ma meno importanti per la comunicazione sociale. In questa parte sono compresi suoni di strumenti musicali, allarmi, segnali acustici, ecc.
L'esame audiometrico è quindi importante perchè valuta tutte le frequenze udibili, comprese quelle poco utilizzate nelle abituali conversazioni e permette di riconoscere segni di sordità anche in coloro che pensano di udire bene. La prevenzione della sordità è un problema sociale spesso trascurato. L'audiometria è una procedura semplice, indolore, facilmente ripetibile, che ci permette di studiare la capacità uditiva di una persona.
Esiste anche una classificazione delle curve audiometriche in rapporto alla loro gravità - si rimanda allo specifico articolo..
Un esame complementare che si associa quasi sempre all'audiometria è l'impedenzometria.
Esame audiometrico eventualmente associato all'esame impedenzometrico sono utili per una diagnosi di sede, cioè per localizzare la sede della malattia che ha determinato la perdita uditiva. Questo concetto si applica anche alla diagnosi degli acufeni. La prima interpretazione quando si ascolta una persona con un ronzio nelle orecchie è che il suo acufene sia una alterazione dell'apparato uditivo, pertanto verificare se l'udito è normale o presenta delle patologie e capire dove sono localizzate è il primo passo per affrontare razionalmente un problema così complesso come quello degli acufeni.
Nella mia attività cerco sempre di eseguire personalmente gli esami.
Ricordo inoltre che un buon udito è fondamentale per la vita di relazione perchè ... tutti gli uomini sono degli interazionisti.
Bibliografia
Yantis Philip A.: Puretone air-conduction theresold testing. in "Handbook of Clinical Audiology" Fourth Edition, a cura di Jack Katz, Williams & Wilkins editor, 1994, chapter 7, 97-108
Studio medico di otorinolaringoiatria. Al centro la cabina per gli esami audiometrici.
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