La chirurgia microinvasiva dei turbinati inferiori è un argomento al quale si ricorre sempre più spesso nella pratica otorinolaringoiatrica, perché i risultati sono buoni e duraturi. Sono numerosi i pazienti affetti da ipertrofia dei turbinati e da altre malattie che portano ad ostruzione respiratoria nasale che traggono importanti benefici da questa metodica. Ricordo che le difficoltà respiratorie nasali e in particolare l'ipertrofia dei turbinati, sono problemi clinici di frequente riscontro. La rinite allergica è la prima malattia a cui si pensa, ma non è la sola. Altra forma di rinite che porta ad ipertrofia dei turbinati è la NARES, cioè la rinite non allergica eosinofila. E' questa una rinite che assomiglia alle forme allergiche, ma non c'è un allergene, cioè non esiste una sostanza che la scatena.
Si ritiene che anche fattori aspecifici come l'inquinamento (polveri sottili ed altri inquinanti) e il clima freddo-umido possano favorire l'insorgenza di malattie che portano all'aumento di volume dei turbinati.
Turbinato inferiore di sinistra decisamente ipertrofico
Alcuni attribuiscono molta importanza all'inquinamento nel determinare l'ipertrofia dei turbinati. Essendo l'inquinamento un problema ubiquitario è ben difficile riconoscerlo come vera causa, però non possiamo escluderlo. Un'altra causa indiretta è la deviazione del setto. In questi casi si verifica una ipertrofia con precise caratteristiche. Ipotizziamo che il setto nasale sia deviato a destra, è facile che il turbinato inferiore di sinistra si espanda e vada a chiudere quella fossa nasale che si è abnormemente allargata [ipertrofia compensatoria del turbinato o ipertrofia paradossa]. Una ulteriore causa che può portare all'aumento di volume dei turbinati è la rinite vasomotoria. Questa è una rinite aspecifica in risposta alle variazioni di temperatura o di umidità; comporta una liberazione di istamina che viene ritenuta responsabile dell'ipertrofia.
In alcuni casi anche i farmaci che si utilizzano per respirare meglio, in particolare quelli con vasocostrittori, possono determinare una ipertrofia persistente dei turbinati.
Abbiamo quindi molte cause che portano ad un unico fenomeno: un ingrossamento persistente (ipertrofia) dei turbinati inferiori. Di conseguenza la respirazione nasale è difficoltosa.
Come si vede dal disegno i turbinati sono dei rilievi presenti sulle pareti laterali del naso.
Si riconoscono un turbinato inferiore, uno medio e uno superiore.
Il turbinato superiore è sempre sottilissimo e non interviene mai nel processo di ostruzione respiratoria.
L'ostruzione è quasi sempre imputabile ad una ipertrofia del turbinato inferiore.
Solo in una piccola percentuale dei casi si deve intervenire per ridurre il turbinato medio.
Questa è una decisione che si prende quasi sempre in corso di intervento chirurgico.
Esistono molti farmaci creati per ridurre il volume dei turbinati, ma quasi nessuno risolve l'ipertrofia in modo duraturo. I pazienti sono quindi costretti ad utilizzare farmaci sotto forma di compresse, o spray, o areosol di continuo. Occorre stare attenti ai prodotti chimici ed evitare quelli che contengono vasocostrittori. Alcuni spray che nella loro composizione presentano dei vasocostrittori possono essere venduti anche dal farmacista senza prescrizione medica. Questi prodotti sono efficaci e spesso il paziente migliora. Il problema è che il loro effetto è fugace e il soggetto li usa più volte nella stessa giornata. Questi farmaci se usati per parecchio tempo portano a danni nei turbinati, in alcuni casi nemmeno la chirurgia è in grado di ottenere buoni risultati. Molto interessanti tra gli spray nasali sono i cortisonici, in particolare il fluticasone e il mometasone fuorato. Questi farmaci, nel breve periodo, sono meno efficaci di quelli che contengono vasocostrittori, però nel lungo periodo sono terapeutici.
Per chi è fisicamente sano e vuole evitare l'uso dei farmaci è possibile ricorrere alla chirurgia. Tante volte si ricorre alla chirurgia perché gli spray nasali non portano ai risultati sperati. Oggi sono in atto tecniche microinvasive (o mini-invasive) molto interessanti ed efficaci. Si tratta di interventi di coagulazione dei turbinati mediante laser oppure con radiofrequenze. Personalmente preferisco le radiofrequenze. Queste si utilizzano in anestesia locale e agiscono "a freddo", cioè ad una temperatura tra 40°C e 70°C. Si tratta di una tecnica molto diversa rispetto alla vecchia tecnica che prevedeva una causticazione dei turbinati. Preferisco utilizzare le radiofrequenze in sala operatoria. Alla fine dell'intervento non è necessario il tamponamento nasale.
La tecnica denominata Radiofrequency Turbinate Reduction (RFTR) si basa sull'utilizzo di un elettrodo di coagulazione bipolare. La mia preferenza è per il CelonProBreath. Questo metodo terapeutico è anche noto col nome di termoterapia a radiofrequenza bipolare (RFITT)
Questo tipo di chirurgia ha alla base un concetto nuovo di chirurgia, conosciuto anche col nome di biosurgery. Con questo termine s'intendono quelle procedure chirurgiche che rispettano la fisiologia degli organi interessati. Chi opera deve essere poco demolitivo, deve mirare a conservare la funzione ed anche a cercare una rapida guarigione.
Nella figura n.1 si vede una fossa nasale sinistra con un turbinato inferiore ipertrofico. Nella figura n.2 si osserva il momento in cui viene introdotto l'elettrodo nel turbinato. Come si vede il sanguinamento è minimo. L'apparecchio a radiofrequenze è comandato da un pedale e il chirurgo ha libere entrambe le mani.
Dopo ripetute manovre si ottiene una adeguata riduzione del turbinato. Nella stessa seduta si esegue la riduzione di entrambi i turbinati. Il risultato è quello di un turbinato ridotto di volume e ricoperto di croste (vedi figura n.3). Le croste sono piuttosto tenaci e si staccheranno nei giorni successivi in forza di ripetuti lavaggi endonasali. Durante le visite di controllo capita di dover asportare con le pinze alcune croste che non si sono staccate. Il beneficio dell'intervento lo si ottiene dopo circa 15-25 giorni dall'atto chirurgico.
Molti si pongono il problema della durata dei benefici di questo intervento. Ritengo che la durata sia di parecchi anni e in molti casi un unico intervento è definitivo. Ho incontrato pazienti già operati da altri otorinolaringoiatri di questo intervento che non hanno ottenuto il risultato sperato. Il mio pensiero è che gli insuccessi sono dovuti ad interventi frettolosi. La metodica la ritengo eccezionale. Questo intervento va affrontato con la massima serietà, sia da parte del medico che da parte del paziente. Ho sempre sostenuto che il paziente non deve, una volta uscito dalla clinica, dimenticarsi di tutto. Sono fondamentali i lavaggi endonasali, le pomate emollienti e i controlli medici.
Eseguo questo intervento di devascolarizzazione dei turbinati con radiofrequenze presso la Casa di cura Piacenza e il COLUMBUS CLINIC CENTER di Milano.
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Si rimanda ad altri articoli presenti in questo sito sui turbinati inferiori e sulla terapia chirurgica dei turbinati.
Risposte ad alcuni quesiti su anestesia locale e generale.
Diversi pazienti pongono domande sulle differenze tra queste tecniche di anestesia.
Per anestesia locale s'intende un'anestesia che interessa solo le parte del corpo interessata. Le tecniche sono diverse, le più usate nel naso sono per contatto o per infiltrazione. Per contatto significa che si mettono garze imbevute di anestetico nelle narici. Per infiltrazione significa che si praticano alcune punture all'interno del naso con aghi molto sottili, simili a quelli usati dagli odontoiatri. Il paziente è sveglio e cosciente per tutta la durata dell'intervento. E' ovvio che questa anestesia può essere fatta solo su soggetti collaboranti.
Per anestesia generale s'intende una anestesia praticata dall'anestesista che comporta la narcosi. Il paziente viene addormentato completamente. Il risveglio avverrà sempre in sala operatoria. Dopo dovrà stare in letto per alcune ore.
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Domanda: nel trattamento dell'ipertrofia dei turbinati con radiofrequenze il beneficio sarà immediato?
Ci sarà un beneficio immediato, ma questo non sarà molto importante. Il paziente dovrà fare lavaggi nasali e sottoporsi a controlli nei 20-30 giorni successivi all'intervento. Il risultato finale lo si apprezzerà dopo circa un mese.
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