Tonsillite acuta o faringite acuta è una diagnosi semplice solo in apparenza; in certi casi può trarre in inganno i medici con conseguenze spiacevoli.
Mi trovavo ad un convegno sulla certificazione e un relatore riferì la seguente circostanza come esempio di certificato non rispondente al vero, o per essere più drastici, come “certificato falso”
Immaginiamo un medico che abbia scritto la seguente frase:
Certifico che il sig. X Y di anni 37 è affetto da tonsillite acuta e necessita di 10 giorni di riposo e cure s.c.
Ipotizziamo che per un motivo qualsiasi si venga a sapere che il sig. X Y è stato sottoposto a tonsillectomia. Può accadere che alcuni anni prima la stessa persona, dipendente della medesima ditta, abbia dichiarato al medico competente di essere stato assente per aver subito l’intervento di tonsillectomia oppure pensiamo che nella cartella clinica del dipendente, in anamnesi, sia riportato un pregresso intervento di asportazione delle tonsille.
Ecco che il medico competente e il datore di lavoro si sentono in grado di ridicolizzare il medico di famiglia per aver fatto un certificato che per loro è inequivocabilmente falso. Nella vita reale si utilizzano questi episodi per dire che i medici di libera scelta sono troppo compiacenti con i loro assistiti e lo fanno per evitare di essere ricusati dai pazienti. I discorsi si allargano e spesso si arriva a criticare e offendere l'intera categoria dei medici di base. Quasi fossero loro, con i loro ipotetici falsi certificati, i responsabili dell'attuale crisi economica.
Può pure accadere che alla certificazione dove un tonsillectomizzato abbia avuto una tonsillite acuta faccia seguito un iter ben più grave e si arrivi ad una denuncia all’Ordine del Medici o alla Procura della Repubblica o ad entrambe le istituzioni. Questo si tradurrebbe in una istruttoria, in un verbale e, nella migliore delle ipotesi, il medico subirebbe una strigliata ed una perdita di tempo. Ma non credo di essere fantasioso se penso che un certificato come quello sopra riportato possa determinare una sanzione a carico del professionista. Sanzione che, anticipando ciò che mi sento di affermare, trovo del tutto ingiustificata.
Il fatto: da un lato c’è una diagnosi: tonsillite acuta e per contro c’è un documento che afferma che il soggetto è stato sottoposto a tonsillectomia. L’incongruenza degli atti è evidente.
Questa incongruenza è solo apparente.
Veniamo ora ad affrontare il problema in termini reali e capiremo che quasi sempre ci troveremo di fronte ad uno dei seguenti casi.
1 – Le tonsille palatine sono ricresciute. Il fatto può accadere quando le tonsille sono state asportate in bambini molto giovani, cioè di 2 / 4 anni di età.
2 – Residui tonsillari. La tonsillectomia non è stata completa e sono rimasti dei residui. La presenza dei residui dipende dalla tecnica utilizzata e dalle capacità dell’operatore. Con la tecnica di Sluder [parecchio diffusa fino agli anni '80] molti operatori hanno lasciato dei residui. La diagnosi di tonsillite residuale acuta è una diagnosi complessa, spesso coinvolge il polo inferiore che è molto difficile da esplorare alla visione diretta. Siamo di fronte ad una diagnosi differenziale impossibile per le competenze e per gli strumenti usualmente a disposizione di un medico di famiglia.
3 – Errore chirurgico. La tonsillectomia per chi la legge sui libri è un intervento banale, non è così per chi la esegue. E’ possibile che per i motivi più disparati, come un sanguinamento, il chirurgo abbia terminato in anticipo l'intervento ed abbia asportato solo una piccola parte delle tonsille o di una sola tonsilla. In questi casi il paziente presenta tonsille ridotte di volume ma indistinguibili dalle tonsille normali.
4 - Errore del paziente. Il paziente ha vaghi ricordi. Questo succede spesso perchè la tonsillectomia è un intervento che viene sovente eseguito in età scolare e prescolare. Molto tipico è il caso di pazienti che hanno subito solo un'adenoidectomia e riferiscono di essere stati tonsillectomizzati. Altra possibilità è che il ricovero ci sia stato, ma non ci fu l'intervento. Per esempio intervento sospeso dall'anestesita per malattia sopravvenuta (bronchite, enterite, tonsillite acuta, ecc). Poi l'intervento, in un primo tempo rinviato, non è stato mai eseguito per svariati motivi. Il paziente ricorda i ricovero e pensa di essere stato effettivamente tonsillectomizzato. Quello che voglio sottolineare in questo quarto punto è che quanto riferiscono i pazienti, soprattutto in relazione alla storia clinica dei loro primi anni di vita, sia molte volte impreciso.
5 - Errore del medico che ha raccolto l'anamnesi. Gli adulti hanno difficoltà a riferire gli interventi subiti da bambini. Può accadere che il paziente riferisca un intervento chirurgico senza precisare quale [tipico: "mi hanno operato in gola a cinque anni"] e il medico abbia interpretato e scritto in cartella "tonsillectomia" senza fare alcuna verifica. Come spesso accade quello che è scritto su un documento ufficiale come la cartella sanitaria di un lavoratore diventa verità e quello che scrive un medico di famiglia diventi una affermazione falsa o imprecisa.
6 – Tonsillite linguale. Le tonsille sono state asportate correttamente ma sono infiammate le tonsille linguali. Situazione rara ma possibile. Ovviamente molto difficile da riconoscere per un medico di base che utilizza un abbassalingua ed una torcia a batteria. La tonsillite esiste anche in una persona tonsillectomizzata regolarmente ed è giusto averla curata con antibiotici.
7 – Faringite acuta. Distinguere una faringite da una tonsillite è, se vogliamo essere rigorosi, una diagnosi errata. Occorre però tenere presente che non c’è alcuna differenza nella sintomatologia lamentata dal paziente e nemmeno nell’aspetto fisico generale (iperpiressia, sudorazione, malessere, odinofagia, ecc.). L’unica differenza è nell’esame obiettivo, ma guardare nel profondo di una gola con un semplice abbassalingua ed una pila, spesso al letto del paziente, è difficile. Inoltre le difficoltà aumentano quando il soggetto ha spiccati riflessi e quindi la visione della gola è difficile per tutti, specialisti compresi. Allora dobbiamo chiederci se, in quelle condizioni, con quegli strumenti, aver scritto tonsillite al posto di faringite è da ritenersi un vero errore del medico oppure siamo a livello di semplice imprecisione. Su questo punto non ho dubbi, è una semplice imprecisione. Vedere le logge tonsillari vuote quando la gola è infiammata non è facile.
Le mie considerazioni sono le seguenti.
Una diagnosi di tonsillite acuta in un soggetto che è stato sottoposto a tonsillectomia, formulata da un medico di libera scelta, non è da intendersi un errore o una falsità ideologica in un certificato. Spesso siamo di fronte ad una corretta certificazione, o, in sub-ordine, ad una lieve imprecisione. Affermo questo perché il fatto deve essere sempre valutato in relazione alla situazione in cui è avvenuta la visita, alla collaborazione del paziente e alla sua intrinseca reflettività.
Il certificato è perfetto tutte le volte che siamo in uno dei casi indicati ai numeri 1, 2, 3, 4 e 5.
Il certificato è semplicemente impreciso negli altri due casi. Chi legge il certificato dovrà solo estendere l'affermazione restrittiva di tonsillite ad un concetto più ampio di faringotonsillite o di faringite.
Colpevolizzare o ridicolizzare un medico per un errore come quello ipotizzato in questa pagina lo ritengo privo di senso.
Purtroppo questi errori esistono perchè si fanno valutazioni fondate solo sulla forma e non sul merito. L’errore del medico può esistere, ma devono essere dimostrate altre circostanze. Per esempio il paziente sta bene e mancano i sintomi di acuzie (iperpiressia, sudorazione, malessere, odinofagia, ecc.) oppure il medico ha redatto il certificato senza visitare il paziente. Entriamo però in tutt’altra problematica che esula dallo scopo di questo articolo.
Reggio nell'Emilia, una nevicata.
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