Le malattie del naso e dei seni paranasali sono malattie in frequente ascesa a causa dell'inquinamento atmosferico e del cambiamento climatico. Si osserva anche un incremento delle affezioni neoplastiche, penso che questo sia un effetto dell'evoluzione tecnologica e della maggiore attenzione che i medici rivolgono a questo distretto. I mezzi diagnostici sia endoscopici che per immagini (TC e RMN) sono migliorati ed oggi si riesce a diagnosticare neoformazioni molto piccole. Le malattie rino-sinusali sono un capitolo molto importante della patologia proprio perché coinvolgono una parte del corpo umano difficile da indagare ed anche problematica da curare
Il testo che riporto in queste pagine è tratto da un lungo articolo "SPECIALE RINOSINUSITI" che è stato pubblicato sulla rivista "Diagnosi & Terapia" nel mese di marzo 2017.
CENNI DI ANATOMIA del naso e dei seni paranasali
Le sinusiti, meglio denominate rinosinusti, sono le infiammazioni del naso e dei seni paranasali. Ritengo utile precisare alcuni semplici concetti anatomici del distretto interessato. Il naso è ben noto a tutti, è costituito da due cavità (fosse nasali) separate da una parete ossea e cartilaginea: il setto nasale (figura 1). All’interno delle fosse nasali sono presenti i turbinati, tre per ciascun lato. Sotto ad ognuno c’è un piccolo spazio che prende il nome di meato (inferiore, medio e superiore).
Molto più complessi sono i seni paranasali, si tratta di sei cavità scavate nelle ossa della faccia e disposte attorno alle fosse nasali. In uno sdoppiamento dell’osso frontale ci sono i seni frontali, i quali, con specifici dotti, drenano le loro secrezioni nella porzione antero-superiore delle fosse nasali. Più in profondità rispetto ai seni frontali c’è il seno etmoidale e ancora più in profondità c’è il seno sfenoidale. Molto importante è l’etmoide perché attraverso una sottile lamina (lamina cribra) passano le fibre nervose olfattive. E’ facile comprendere come importanti malattie che colpiscono la porzione superiore del naso o l’etmoide comportano anche alterazioni o riduzioni dell’olfatto.
Ai lati delle fosse nasali, scavati nelle ossa mascellari, ci sono i seni mascellari destro e sinistro. Questi sono due cavità che presentano un orifizio naturale nel meato medio.
Le funzioni del naso sono l’umidificazione, la depurazione, la purificazione e il riscaldamento dell’aria inspirata. Passando per le fosse nasali l’aria è idonea per una buona respirazione polmonare. Inoltre non dobbiamo dimenticare che il naso è l’organo dell’olfatto, un senso spesso sottovalutato.
Più difficile da spiegare è la funzione dei seni paranasali: essendo cavità piene d’aria alleggeriscono la parte anteriore del cranio.
LE RINOSINUSITI
Le infiammazioni dei seni paranasali sono le rinosinusiti. Queste, come tutti i fenomeni infiammatori, si distinguono in acute e croniche. Le rinosinusiti acute sono rare, sono caratterizzate dal dolore e spesso accompagnate da malessere e febbre. Quasi sempre sono causate da germi sensibili agli antibiotici e sono limitate ad uno o due seni paranasali, pertanto il dolore è ben localizzato. Esistono anche forme di pansinusite (coinvolgimento di tutti i seni paranasali) che provocano cefalee molto dolorose. Le infiammazioni acute dei seni paranasali possono svilupparsi unitamente ad una rinite acuta. Oggi con l’utilizzo di molti antibiotici si riesce ad avere una guarigione completa. Non in tutti i casi c’è la guarigione, ma si osserva il passaggio da rinosinusite acuta a quella cronica.
Piuttosto diverse sono le rinosinusiti croniche. Non è facile individuare la causa. Per spiegare la cronicizzazione di queste infiammazioni si pensa al continuo inalare di aria mista a polvere, allo smog e alle brusche variazioni climatiche. Una causa di non trascurabile di rinosinusite cronica sono alcune attività che espongono il lavoratore ad inalare polveri, oppure colpiscono persone costrette a lavorare in ambienti freddi e umidi.
LA DIAGNOSI DI RINOSINUSITE
L’otorinolaringoiatra è lo specialista idoneo a valutare il naso, le fosse nasali e i seni paranasali. Egli è in grado di esplorare le fosse nasali con una visione diretta (rinoscopia anteriore) ed anche con l’utilizzo di fibre ottiche. Gli strumenti a fibre ottiche sono molto diffusi, possono essere rigidi o flessibili. La scelta dello strumento da usare va fatta dopo una rinoscopia tradizionale, perché se la fossa nasale è molto stretta questi strumenti passano con difficoltà, oppure non passano affatto, pertanto si corre il rischio di provocare dolore. Lo specialista non deve fare manovre dolorose e deve astenersi da eseguire indagini endoscopiche in pazienti non collaboranti. Il rischio è quello di non riuscire a fare l’esame e il paziente avrà un pessimo ricordo, che inciderà su eventuali esplorazioni future.
Rinofibroscopio flessibile per rinofibroscopia o fibrorinoscopia.
I vantaggi delle fibre ottiche (rinofibroscopia o fibrorinoscopia) sono l’esplorazione con una visione ingrandita e la possibilità di vedere zone non esplorabili direttamente, questo perché molte ottiche consentono una visione angolata.
E’ importante valutare le condizioni della mucosa, le ipertrofie e le secrezioni patologiche. Nei casi di produzione di materiale secretivo sono visibili gli orifizi da cui fuoriesce e pertanto in alcuni casi si riesce a fare una localizzazione esatta del seno paranasale affetto da sinusite.
Un esame molto importante per lo studio delle fosse nasali e dei seni paranasali è la TAC. Già una TAC senza contrasto consente di vedere molto bene quelle parti che con la visita e con la fibrorinoscopia non sono visibili. La TAC sfrutta come contrasto l’aria, infatti una buona ventilazione dei seni paranasali è indicativa per un buon funzionamento degli stessi. Negli esami tomodensitometrici l’aria è nera e le ossa sono bianche, pertanto questa diversità cromatica si rivela essenziale. Le possibilità diagnostiche di una TAC a sezioni sottili sono molto elevate.
Immagine TAC massiccio facciale
LA DIFFICOLTA’ RESPIRATORIA NASALE
Una buona respirazione nasale consente un’ottima ventilazione dei seni paranasali e una valida respirazione polmonare. Molte persone, soprattutto quelle che non fanno particolari sforzi fisici, pensano di respirare bene anche se hanno il setto deviato oppure i loro turbinati sono di notevoli dimensioni. La respirazione nasale non va valutata nei momenti di riposo, ma si deve considerarla durante gli sforzi fisici e si deve sempre pensare a lunghi periodi di vita. Negli anziani è molto positivo poter respirare adeguatamente dal naso. Una buona pervietà respiratoria nasale consente che l’aria venga filtrata, depurata, riscaldata e umidificata in modo da diventare ottimale per la respirazione. Un naso perfettamente funzionante è la migliora garanzia per una buona respirazione polmonare.
Gli ostacoli alla respirazione nasale più frequenti sono le ipertrofie dei turbinati inferiori (figura 2), spesso associate alle deviazioni del setto. In questi casi la soluzione è quasi sempre chirurgica. Gli interventi correttivi sono interventi di elezione, cioè interventi che si fanno per migliorare una situazione, ma non per fronteggiare una necessità immediata. Negli interventi elettivi non si deve far correre al paziente alcun rischio operatorio, pertanto è bene eseguirli quando il soggetto è giovane o è in età matura. Sono sconsigliati in età avanzata. Ho sempre sostenuto che le persone non devono aspettare di essere anziani per chiedere ai medici una valutazione della loro respirazione nasale. Una visita otorinolaringoiatrica è sempre consigliata prima dei cinquant’anni. Nei casi di difficoltà respiratoria, se lo specialista suggerisce una soluzione chirurgica, è bene operare prima dei 60/65 anni.
Per migliorare la respirazione nasale e di conseguenza anche la ventilazione nei seni paranasali sono possibili terapie sia mediche che chirurgiche.
In commercio ci sono molti prodotti sotto forma di spray che contengono cortisonici e agiscono sulla componente infiammatoria, pertanto sono attivi solo sui turbinati. La loro azione è lenta e non sempre sono efficaci. Altri farmaci sono gli spray con vasocostrittori, questi agiscono riducendo il flusso sanguigno dei turbinati, hanno rapidità d’azione e sono apprezzati dai pazienti. Il vasocostrittore riduce il volume del turbinato e migliora la respirazione. Il rischio di questi prodotti è che la riduzione del turbinato è di breve durata, pertanto dopo alcune ore il paziente ritorna nella situazione iniziale. Col passare del tempo i benefici diminuiscono e in certi casi il soggetto utilizza lo spray di continuo. Il rischio è lo sviluppo di una ipertrofia medicamentosa dei turbinati che col passare dei mesi diventa resistente ai farmaci.
Le soluzioni chirurgiche sono parecchie e vanno valutate caso per caso. Una tecnica di recente introduzione che ha modificato notevolmente la chirurgia dei turbinati è la devascolarizzazione con radiofrequenze. E’ questo un intervento eseguibile in anestesia locale, della durata di circa 20 minuti e non prevede il tamponamento nasale. La tecnica consiste nell’introduzione di un elettrodo (uno strumento simile ad un lungo ago) che collegato ad apposito apparecchio crea una riduzione di volume del turbinato (figura 3). Il chirurgo usa questo strumento più volte fino a quando non ha ottenuto il risultato voluto. Tra i vantaggi della devascolarizzazione ricordo lo scarso sanguinamento e la possibilità di poterla usare a tutte le età: dagli adolescenti fino ai settantenni. Il risultato finale sono i turbinati più piccoli e un miglioramento della respirazione nasale (figura 4).
Se il setto è particolarmente deviato occorre pensare ad un intervento più complesso denominato settoplastica. Ovviamente se oltre alla deviazione del setto ci sono i turbinati ipertrofici si esegue settoplastica e devascolarizzazione turbinati in un'unica seduta chirurgica. In questi casi è necessaria l’anestesia totale e si prevede un ricovero di due o tre giorni.
Per coloro che, oltre alla deviazione del setto, hanno un naso che non apprezzano esteticamente è possibile eseguire con un unico atto operatorio un intervento denominato rinosettoplastica, con questo si correggono i dismorfismi della piramide, si raddrizza il setto nasale e si possono anche ridurre i turbinati.
LA RINOSINUSITE CRONICA POLIPOIDE o POLIPOSI NASALE
La poliposi nasale è una particolare forma di rinosinusite caratterizzata dalla presenza di polipi nelle fosse nasali. In questi casi la difficoltà respiratoria nasale è uno dei sintomi più precoci. Alcuni specialisti ritengono che la poliposi e la rinite allergica siano malattie correlate. Sicuramente sono presenti casi di poliposi nasale associati a manifestazioni allergiche, ma non sempre. La poliposi è una malattia benigna, le degenerazioni dei polipi verso la malignità sono estremamente rare. La rinosinusite cronica polipoide è una malattia che richiede un notevole impegno sul piano terapeutico. Come altre forme di rinosinusite la terapia può essere medica. Oggi sono in commercio numerosi spray nasali a base di corticosteroidi che portano a buoni risultati, anche se raramente sono definitivi.
La terapia più radicale è quella chirurgica. Il vero problema della rinosinustie cronica polipoide è che la base di impianto dei polipi non sono le fosse nasali, ma i seni paranasali. Quindi una estirpazione totale della malattia è difficile, pertanto in questi interventi esiste un alto rischio di recidiva. L’intervento che viene quasi sempre consigliato è un intervento in videoendoscopia che permette l’asportazione dei polipi e le aperture multiple dei seni paranasali. Questo intervento è noto con l’acronimo inglese FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery).
L’intervento di FESS è delicato, necessita di uno strumentario particolare e pertanto è eseguibile solo in cliniche adeguatamente attrezzate.
LE RNOSINUSITI ALLERGICHE
La rinite e la sua evoluzione verso i seni paranasali (rinosinusite allergica) è una malattia molto frequente. Si pensa che oltre il 10% delle persone abbiano malattie respiratorie di carattere allergico. Per allergia s’intende una reazione anomala di alcuni organi quando vengono in contatto con determinate sostanze (allergeni). Gli allergeni che più comunemente causano una rinosinusite sono gli acari della polvere, i pollini, i peli di alcuni animali domestici e alcuni cibi.
Il sintomo più tipico delle patologie respiratorie nasali allergiche è lo starnuto. Altri segni sono una rinorrea acquosa, una concomitante congiuntivite (arrossamento degli occhi), una diminuzione dell’olfatto (iposmia o anosmia), il prurito nasale e la cefalea. Il mal di testa conseguente ad una rinosinusite è spesso frontale o come se provenisse dal centro del cranio o dagli occhi. Nelle sinusiti mascellari il dolore è soprattutto facciale.
Le reazioni allergiche sono dovute sotto l’aspetto biochimico ad un incremento di particolari anticorpi della classe IgE. Questi anticorpi possono essere evidenziati attraverso test di provocazione, ma anche per mezzo di specifiche ricerche sul sangue.
La terapia è solo medica. I farmaci più usati sono i cortisonici e gli antistaminici. Purtroppo le allergie costituiscono un importante problema perché la vera terapia eziologica è eliminare l’esposizione agli allergeni, ma vivere sopra ai 2000 metri di quota o in una stanza dove non ci siano né polveri e né pollini sono soluzioni poco realizzabili in pratica.
NEOPLASIE DEL NASO E DEI SENI PARANASALI
I tumori del naso e dei seni paranasali sono malattie molto rare. Le statistiche riferiscono di un caso ogni centomila persone. Ritengo però che sia utile parlarne perché si è visto che i fumatori sono a rischio, ma sono ancor più a rischio alcune categorie di lavoratori. I sintomi soggettivi sono spesso molto sfumati e aspecifici come il percepire cattivi odori laddove non ci sono e accusare minimi sanguinamenti dal naso.
Trattandosi di categorie ormai ben individualizzate è possibile fare attività preventiva e diagnosticare questi tumori ancor prima della comparsa dei sintomi. Si è osservato negli anni settanta che i lavoratori del legno e del cuoio sono i più esposti. Analisi più precise hanno individuato che i lavoratori che utilizzano strumenti che producono segatura fine proveniente da legni duri sono quelli veramente esposti a questo rischio. I boscaioli e i lavoratori del cuoio lo sono in misura inferiore.
Studi clinici hanno osservato che le polveri fini inducono alterazioni nelle mucose nasali (fenomeno definito metaplasia) ed è sulle mucose così danneggiate che si può instaurare un tumore maligno. Come ho detto all’inizio si tratta di un rischio molto raro, ma verso il quale è possibile fare prevenzione.
La prevenzione di primo livello consiste in una visita otorinolaringoiatrica con rinofibroscopia. In questi pazienti si esegue una esplorazione completa del naso. Si osservano anche gli orifizi naturali dei seni paranasali e si guarda se ci sono secrezioni sospette. Un secondo livello prevede esami radiologici per lo studio dei seni paranasali e eventuali prelievi a scopo bioptico.
Le neoplasie maligne del naso, qualora dovessero presentarsi sono malattie importanti, dove la chemioterapia può fare poco e l’eradicazione chirurgica è spesso difficile. I tumori maligni sono molto diversi l’uno dall’altro per le caratteristiche istologiche e per la sede d’insorgenza. Di conseguenza la strategia chirurgica dovrà essere studiata caso per caso.
Negli ultimi anni si stanno diffondendo visite otorinolaringoiatriche preventive per i lavoratori a rischio. Queste visite le ritengo veramente importanti perché consentono di poter fare una diagnosi precoce dei tumori maligni del naso e dei seni paranasali; in questo modo sarà possibile sottoporre i pazienti ad intervento chirurgico quando la neoformazione è ancora di piccole dimensioni.
Le rinosinusiti, intendendo tutte le malattie del naso e dei seni paranasali, sono un argomento specialistico molto interessante perché è in continua evoluzione e perché i sanitari hanno a disposizione diverse soluzioni terapeutiche. In questi casi è importante l’esperienza e la capacità del medico nel saper consigliare il trattamento più adatto al paziente che ha di fronte.
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