La laringoscopia indiretta, cioè vedere la laringe riflessa su un piccolo specchietto introdotto nella bocca del paziente, è una manovra semplice ed estremamente utile nella pratica otorinolaringoiatrica.
Quando una visita specialistica viene richiesta per disturbi della voce si deve sempre iniziare con l'anamnesi. Ascoltare ciò che dice il paziente per l'otorinolaringoiatra è doppiamente utile. La storia clinica offre molti spunti per capire la causa della disfonia; ma quando si ascolta si valuta anche il tono e le sfumature della fonazione. Ascoltare è importante perché si può già iniziare a pensare ad una malattia o ad una disfunzione. Quando subito dopo si farà la visita vera e propria sarà facile trovare quello che ci si aspetta di vedere.
La laringe è un organo sfinterico, cioè chiude le corde vocali nel momento in cui i polmoni emettono aria (espirazione), così si producono i suoni vocalici. Questi possono subire delle modificazioni e si trasformano in fonemi consonantici.
Ascoltare è importante quando si visita un soggetto che lamenta disfonia. Per esempio è sufficente sentir parlare un paziente ipofonico per capire che l'adduzione delle sue corde vocali non sarà perfetta. In altri casi una voce che viene percepita come "legnosa" potrebbe far pensare ad una neoformazione cordale.

La visita specialistica di coloro che hanno problemi fonatori necessita sempre di una visione delle corde vocali: questo esame si chiama laringoscopia e può essere effettuato con tre modalità: a) laringoscopia indiretta classica;   b) laringoscopia con fibrolaringoscopio rigido e   c) laringoscopia con fibrolaringoscopio flessibile. E' presente in questo sito un articolo dedicato allo strumentario al quale rimando.

Qui ci concentriamo sulla laringoscopia indiretta. E' questa la manovra che ha caratterizzato la professione degli otorinolaringoiatri a partire dalla metà del XIX° secolo.

Colgo l'occasione per ricordare il maestro di canto Manuel Patricio Rodriguez Garcia (1805 - 1906) che nel 1855 è stato l'inventore del laringoscopio (cioè ha inventato la laringoscopia indiretta quando non esisteva la lampadina) ed è stato il primo uomo a vedere le corde vocali nelle persone vive. Utilizzava una lampada ad olio oppure la luce del sole, uno specchio per illuminare la bocca e uno specchietto da dentista col manico allungato. Questo fu il primo specchietto laringeo e la sua manovra è stata la prima laringoscopia indiretta della storia. Lui fece questa invenzione per aiutare i suoi allievi, cantanti lirici, a correggere gli errori canori. Ovviamente la tecnica della laringoscopia fu riconosciuta come molto promettente e in pochi anni venne adottata da tutti i medici che si occupavano delle malattie della gola e delle prime vie respiratorie.

Definizione di laringoscopia indiretta:  è la visione della laringe che si esegue introducendo in bocca un piccolo specchietto rotondo, riscaldato, dove con opportuna illuminazione, si osserva la laringe in toto, le corde vocali e si apprezzano tutte le fasi dinamiche di questo organo. In particolare si vedono molto bene le fasi fonatoria e respiratoria.

Ricordo una frase del prof. Umberto Romani "... è opportuno iniziare la valutazione del paziente con la laringoscopia indiretta tradizionale. L'esame classico con specchietto laringeo è semplice, rapido, non invasivo e poco costoso." (1).

I vantaggi della laringoscopia indiretta sono innumerevoli, sia per il medico, ma soprattutto per il paziente.

 Nella foto si vedono in alto due cucchiaini da caffé
e sotto due specchietti laringei, uno con manico e l'altro senza.
Come si vede lo specchietto è piccolo e viene introdotto per 5-6 cm.

Il paziente non vede strumenti strani, lo specchietto laringeo è molto più piccolo di un cucchiaino da caffè. Pensare che il medico introdurrà in bocca uno strumento così piccolo tranquillizza il soggetto. Questo esame richiede la collaborazione del soggetto. Se la persona è molto tesa e diffidente si faranno più tentativi. Coloro che proprio non riescono a sopportarla sono pochissimi, credo circa l'uno per cento dei pazienti. Se si incontrano bambini collaboranti è possibile eseguirla già a partire dai sei anni di età. 
In coloro che non collaborano e nei pazienti allettati o con gravi malformazioni del collo questa tecnica non può essere utilizzata.

Come viene eseguita una laringoscopia indiretta.
La procedura è semplice, prima di iniziare è necessario spiegare ogni passaggio al paziente. Altra manovra da spiegare bene è che lo specchietto deve essere riscaldato perché non si appanni. Poi lo si tocca davanti alla persona per fargli capire che è solo tiepido e non scotta. Il soggetto sta seduto in poltrona col busto eretto. Il bambino può stare in braccio alla madre. Gli si chiede di protrudere la lingua e questa sarà afferrata con una garzina. Subito dopo gli si fa dire il fonema "e" e si introduce in bocca lo specchietto. La luce del fotoforo (o una volta lo specchio frontale) deve essere indirizzata sullo specchietto laringeo, questo illumina l'ipofaringe e permette di vedere riflessa la laringe. La si vede durante i suoi movimenti e ruotando leggermente lo specchietto si riesce ad esplorare tutto il cavo faringo laringeo.

Laringoscopia indiretta. Inizio dell'eplorazione.
In questa fase si vede bene l'epiglottide
e non si vedono le corde vocali.
Le corde si trovano più in profondità.
 

Laringoscopia indiretta. Fase avanzata dell'esplorazione.
Il paziente ha sollevato un poco l'epiglottide e la luce raggiunge 
le corde vocali che appaiono divaricate.
In questo momento il paziente sta respirando.
Si vede bene la corda vocale sinistra (alla destra della fotografia).
La corda vocale è un tendine, quindi di colore chiaro.
La corda vocale di destra (per chi osserva è quella di sinistra)
appare arrossata.
Potrebbe essere una cordite, cioè una
infiammazione della corda vocale. 
E' bene non fare affermazioni troppo categoriche con una 
visione sola. La laringoscopia indiretta è un esame dinamico,
simile ad un filmato di pochi secondi e potrebbe verificarsi che
con un illuminazione diversa anche la corda vocale
destra risulti normale.

Ruotando lo specchietto è possibile valutare la base della lingua, la bocca dell'esofago e i seni piriformi. Se guardiamo ancora la fotografia possiamo vedere che in mezzo alle due corde vocali si vedono i primi anelli tracheali.

 Specchietto laringeo - lo strumento simbolo dell'otorinolaringoiatra.

Note conclusive sulla laringoscopia indiretta.
In conclusione la laringoscopia indiretta è l'esame endoscopico che dagli anni successivi al 1855 ha caratterizzato la visita specialistica otorinolaringoiatrica. Oggi diversi medici non la eseguano e l'hanno sostituita con la fibrolaringoscopia o con la videofibrolaringoscopia. Io sono dell'opinione che la visione indiretta debba sempre essere eseguita, anche se si possiedono strumenti più raffinati.
Occorre tenere presente che la visione riflessa in uno specchio non altera i colori, soprattutto se illuminato con luce fredda, mentre le visioni fatte attraverso un video non sono fedeli nei colori. Il vantaggio degli strumentari video è quello di poter eseguire delle registrazioni, per esempio se si vuole dimostrare un danno in sede giudiziaria. 

Bibliografia
1 - Umberto Romani et al.  Strategia diagnostica nell'indicazione alla logopedia e/o alla fonochirurgia in "Fonochirurgia endolaringea" a cura di D. Casolino e A. Ricci Maccarini, edit. Pacini, Pisa, 1997.