I bambini, soprattutto i maschi, vanno incontro ad abbassamenti della voce e non sempre pediatri e genitori si rendono conto che questo è un problema specialistico. Il medico specialista più competente ad affrontare problemi nella emissione della voce è l'otorinolaringoiatra. L'abbassamento di voce o qualsiasi altra alterazione vocale prende il nome di disfonia. La causa più frequente di disfonia nei soggetti in età pediatrica sono gli sforzi vocali. I bimbi, soprattutto i maschietti, per imporsi nel gioco e anche in altri momenti della vita familiare o scolastica alzano facilmente il tono della voce, gridano, si arrabbiano e parlano in fretta. Questi comportamenti, se ripetuti nel tempo, danneggiano le corde vocali.

I danni più frequenti sono la formazione di noduli, oppure l'allentamento (o ipotonia) delle corde vocali.

Per poter fare queste diagnosi il medico deve vedere le corde vocali. La manovra che consente questa visione si chiama laringoscopia ed esegurla nel bambino è difficile, ma spesso, nei bambini collaboranti (di solito superiori a 6 anni), si riesce ad eseguirla.

Oggi per fare la laringoscopia si utilizza uno strumentario a fibre ottiche e per alcuni otorinolaringoiatri esiste solo quello. Non è vero. Il primo strumento è stato lo specchietto laringeo (utilizzato per la prima volta nel 1854) e, a tutt'oggi, è ancora uno strumento molto utile. Trovo interessante ricordare che la prima laringoscopia è stata fatta quando non esisteva la lampadina, pertanto era un esame che si faceva solo all'aperto e nelle giornate di sole. Con un apposito specchio un assistente concentrava la luce nel cavo orale, contro lo specchietto laringeo.

Laringoscopia indiretta.  E' questa la tecnica più antica di esplorazione della laringe, si tratta di una manovra semeiologica importante e tutt'ora utile. Riporto nella fotografia sottostante una serie di specchietti laringei. Questi hanno un diametro variabile da pochi millimetri a tre centimetri. Con questo semplicissimo strumento e con una buona luce frontale (fotoforo) lo specialista riesce a vedere tutta la laringe, la bocca dell'esofago, le corde vocali e il primo tratto della trachea.

Lo specchio laringeo deve essere preventivamente riscaldato perchè non si dovrà appannare. La manovra si chiama laringoscopia indiretta. Si usa definirla indiretta, perché l'immagine che si vede è riflessa nello specchio. Per potere eseguire questa manovra il medico deve mettersi sulla fronte una luce (vedi fotografia del fotoforo) e proiettare il raggio luminoso sullo specchio. La luce viene riflessa dallo specchio nella cavità faringo laringea e questa può essere vista in tutti i suoi particolari. Per poter avere uno spazio visivo sufficiente il bambino deve collaborare. Gli si chiede di tenere la bocca aperta, la lingua in fuori e il medico la trattiene con una garza. Durante questa visita lo specialista chiede al bambino di pronunciare alcuni fonemi: di solito il fonema "eeee" e, alternativamente, di respirare. E' chiaro che per fare questo tipo di visita la collaborazione è molto importante. Normalmente il limite minimo di età sono i cinque / sei anni. Nei bambini di età inferiore si può egualmente provare a fare questo esame. E' un esame indolore, ripetibile, ed è possibile riuscire ad avere, almeno per una frazione di secondo una discreta visione anche nei pazienti molto piccoli.

 Luce frontale o fotoforo (o anche caschetto).

La manovra della laringoscopia indiretta è assolutamente indolore, può essere interrotta in qualsiasi momento e non c'è mai stato un bambino che abbia ricordi dolorosi. Fino agli anni novanta gli strumenti a fibre ottiche non esistevano o erano poco diffusi, pertanto si eseguivano solo laringoscopie indirette. Per spiegare ai genitori che il mettere in bocca al bimbo uno di questi specchietti ho fotografato due specchietti laringei ad uso pediatrico e anche due cucchiaini da caffè.

Confronto tra cucchiaini da caffè (in basso)
e cinque specchietti laringei ad uso pediatrico.

Come si può vedere il cucchiaino è ben più grande dello specchietto. Scrivo questo anche per i pediatri perché alcuni potrebbero pensare ad una manovra invasiva. Si mette in bocca al bimbo uno strumento che è grande meno di un terzo di un cucchiaino da caffè.

Qualcuno potrebbe chiedere se occorre l'anestesia. Esistono degli spray anestetici per il cavo orale, ma li ritengo inutili. Inoltre anche se sono aromatizzati il loro gusto non è gradevole. Quando si abbassa la lingua e si getta lo spray contro il faringe si esegue una manovra che potrebbe essere più fastidiosa della laringoscopia stessa. Sono dell'idea di iniziare sempre la manovra senza usare anestetici e cercando di tranquilizzare con le parole il piccolo paziente.

Laringoscopia a fibre ottiche o fibrolaringoscopia.  Esistono strumenti flessibili e rigidi. Nei bambini si utilizza più spesso lo strumento flessibile introdotto dal naso. Lo strumento rigido che presuppone una manovra simile a quella della laringoscopia indiretta non viene quasi mai utilizzato. Nella fotografia è riportato un fibrolaringoscopio flessibile pediatrico. Si tratta di uno strumento a fibre ottiche dove l'estremità è luminosa. La visione può avvenire attraverso l'oculare, oppure il medico collega lo strumento ad una telecamera e osserva la laringe ingrandita, in un video. 

Il problema è che spesso i bambini hanno il raffreddore e pertanto le mucose, in particolare quelle dei turbinati, sono congeste e quindi lo spazio per far passare questo strumento è molto stretto. Inoltre molti medici non possiedono fibrolaringoscopi pediatrici così sottili come quello che vedete in fotografia e pertanto l'introduzione di strumenti di 3 / 4 mm di diametro provoca dolore.  Mi è successo di visitare adolescenti che riferiscono una esperienza dolorosa di una loro precedente fibroendoscopia. Ovviamente queste esperienze dolorose vengono esteriorizzate ai genitori e ai pediatri e può succedere, anche se si tratta di pochi casi, che si crei un alone di diffidenza nei confronti di questo esame. Il risultato è che alcuni genitori non vogliono portare i loro figli dagli otorinolaringoiatri per problemi di voce ed anche i pediatri sono restii a prescrivere questo tipo di visita.
Il traumatismo prodotto da una fibrolaringoscopia flessibile in un bambino, in alcuni casi è importante e questi soggetti, per parecchi anni non vorranno più eseguire un esame delle corde vocali.

Che cosa si vede con l'esame delle corde vocali nel bambino?  La visione è identica a quanto descritto nella laringoscopia dell'adulto. Ipofaringe e laringe hanno le stesse caratteristiche, semplicemente nei bambini il quadro clinico è più piccolo.  Vediamo ora quali sono le patologie di più frequente osservazione.

I bambini vanno spesso incontro a noduli delle corde vocali. I noduli sono semplici ispessimenti della mucosa delle corde vocali, non devono spaventare.

Altra patologia frequente è l'ipotonia delle corde vocali o ptosi cordale. Alla laringoscopia le corde appaiono allentate, a volte questi bambini hanno facilità alla tosse. Per poter vedere questa patologia occorre una certa esperienza, nella posizione respiratoria la corda vocale è solo leggermente più sottile rispetto ad una corda vocale normale. Il quadro clinico è più chiaro in posizione fonatoria, cioè quando dice "eeeeee". Nel normale le corde vocali si uniscono e quasi non si vede alcuna linea di separazione, nel caso della ipotonia le corde si uniscono ma lasciano una sottile fessura, leggermente più ampia nella posizione centrale.

L'esame delle corde vocali o laringoscopia è un esame utile nei bambini, soprattutto per diagnosticare correttamente una eventuale disfonia. Ritengo molto importante l'approccio, non si deve in alcun modo traumatizzare il piccolo paziente.
Evitare qualsiasi approccio doloroso ai piccoli pazienti è molto importante perché nei casi dove si evidenzia una patologia spesso sono indicate terapie logopediche. I trattamenti logopedici sono processi rieducativi che durano diversi mesi. Non è possibile utilizzare solo l'ascolto della voce per capire se ci sono miglioramenti. E' doveroso poter ripetere la laringoscopia, ecco perché è fondamentale non traumatizzare mai il bambino. Con la laringoscopia indiretta, soprattutto se fatta da un medico che ha esperienza con questa tecnica, è possibile avere un ottimo controllo visivo della laringe e quindi capire se il piccolo paziente sta compendo dei progressi.

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Domanda di una madre: "Mio figlio ha tre anni, è possibile fare un esame della laringe?"
R.  Sì, è possibile. Un tentativo con lo specchietto laringeo può essere fatto a qualsiasi età. Come ho detto è meno invasivo rispetto a mettere la punta di un cucchiaino da caffè in bocca al bimbo. Non si avrà la collaborazione nella pronuncia dei fonemi, ma spontaneamente il piccolo respirerà, quindi si potrà vedere il movimento delle corde vocali.  Il bambino potrebbe essere molto reattivo e non aprire la bocca. Ritengo che con l'esclusione di pochi soggetti, un tentativo di laringoscopia si possa fare anche nei bambini con meno di cinque anni e che non hanno la volontà di collaborare.

Domanda della sig.ra Rosa di Reggio Emilia: "Sento spesso mio nipotino gridare. Fa delle urla che mi infastidiscono. Quando parla la sua voce mi sembra normale. Ha sette anni. Deve fare una visita da uno specialista otorinolaringoiatra?"
R. Se la voce è normale la visita non è prioritaria; però se questa abitudine di gridare non cessa è bene far fare al piccolo una visita. Questa serve per vedere se effettivamente le corde vocali sono normali oppure se ci sono iniziali segni di malattia. Se il quadro laringoscopico sarà normale allora si consiglierà ai genitori del bambino un percorso presso una logopedista per insegnargli a parlare con calma e ad usare meglio la voce.

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