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Dott. Carlo Govoni

Medico Chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Chirurgia cervico facciale 

Tel. 3358040811

Riceve per visite ORL ed opera in poliambulatori e cliniche private a Milano e in Emilia.

Può accadere che una persona percepisca un rumore in un orecchio. Di solito si tratta di un sibilo, o di un fruscio simile al vento che muove le foglie, oppure sembra un suono di campanelli lontani o il rumore di un motorino elettrico. Tutte queste sensazioni si verificano in assenza di stimolo sonoro esterno. Il fastidioso rumore viene riconosciuto solo dalla persona che soffre di questa malattia e chi sta accanto a lei non sente nulla. Può essere percepito con una o con tutte e due le orecchie, oppure come se provenisse dall'interno della testa. Si ritiene che sia provocato da alterazioni dell'apparato sensoriale uditivo o da alterazioni dei meccanismi che elaborano il suono.
Udire un ronzio in un orecchio è un sintomo abbastanza comune e, purtroppo, è anche facile sentirsi dire che non c’è nulla da fare. ... La realtà è diversa.

Innanzitutto occorre precisare che il ronzio, ovvero l’acufene, non è una malattia, ma è un sintomo. Questa differenza è sostanziale. Per sintomo s’intende una sensazione anomala percepita e riferita dalla persona. L’acufene non è una sensazione anomala specifica di una malattia. Al contrario è una caratteristica di molte malattie. Per malattia s’intende quell’alterazione delle condizioni di normalità che determina un fastidio o un danno oppure, nello specifico caso, l’acufene. L'acufene viene anche chiamato tinnito o scampanio o ringing. 
La funzione del medico otorinolaringoiatra nei confronti di una persona che riferisce di avere un ronzio nell’orecchio è proprio quella di focalizzare l’attenzione sull’apparato uditivo e, utilizzando ciò che le conoscenze mediche offrono, individuare la malattia. Solo dopo che la malattia è stata definita è possibile proporre una terapia che, razionalmente, potrebbe portare alla guarigione e quindi alla scomparsa dell'acufene e allo stato di benessere pre-esistente.

Occorre precisare che definire esattamente la malattia che determina un acufene non è facile e non sempre ci si riesce. Inoltre il problema si complica quando l'orecchio è sano e l'acufene è il sintomo di una malattia generale. Il paziente racconta situazioni molto diverse: "ho un sibilo nell'orecchio", "c'è un ronzolio continuo che mi infastidisce", "ho un rumore nella testa", "ho un fischio nel cervello", ecc.
La visita medica otorinolaringoiatrica la ritengo il primo passo per affrontare razionalmente il problema acufene. La visita è necessaria sia per precisare la diagnosi, o per localizzare il problema. Serve anche per escludere una malattia dell'orecchio e, a volte, se l'orecchio sarà escluso si dovrà indirizzare il paziente verso altri specialisti. 
In alcuni casi non si riesce ad individuare con certezza la malattia, ma è possibile inquadrarla in modo generico (per esempio: vasculopatia, sindrome vertiginosa, sindrome cefalalgica, ecc.). In questi casi è pure possibile un trattamento mirato. Si usa il termine di terapia sintomatica, cioè una terapia che senza che sia stata individuata con precisione la malattia cerca ugualmente di guarire o rendere più sopportabile il sintomo.
La maggioranza degli acufeni sono determinati da causa otogena, cioè da una malattia che colpisce l’apparato uditivo e la via nervosa acustica.
Esistono anche degli acufeni che sono determinati da malattie generali o da malattie vascolari o neuropsichiche o dismetaboliche, oppure da assunzione di farmaci o da diete incongrue. 
Il vero problema nel trattamento degli acufeni è che in circa la metà dei pazienti non è possibile identificare la causa che ha portato all'acufene (1). 

Quali esami e’ necessario fare per studiare adeguatamente un acufene?
La risposta a questa domanda è semplice: il primo passo è una  visita otorinlaringoiatrica completa, per visita completa intendo una visita con esame audiometrico ed eventuali altre prove audiologiche. Lo scopo è evidente: occorre capire fin da subito se l’apparato uditivo funziona perfettamente in relazione all’età, alla professione e alle abitudini voluttuarie del paziente. Se si individua un deficit uditivo è facile che la causa che ha determinato quel deficit sia anche responsabile dell'acufene. E' stato osservato che il 60% della popolazione affetta da acufene ha anche un deficit uditivo (2). Ritengo che se si è molto accurati nel fare l'esame dell'udito e si prendono anche in considerazione le ipoacusie molto lievi, questa percentuale aumenta.
Esistono casi dove si riscontra che l'apparato uditivo è nella norma, allora dovremo pensare alle cause non otogene. 

Nella maggioranza dei casi chi soffre di acufene ha anche delle alterazioni nella funzione uditiva. In queste persone è molto facile che l’acufene sia da causa otogena. Ritengo l'esame audiometrico il test clinico fondamentale per un primo inquadramento. L' esame audiometrico non ci permette di stabilire la diagnosi, ma ci fornisce informazioni basilari per localizzare la sede della malattia.

A volte l'acufene ha la stessa patogenesi del dolore e non è raro che un paziente soffra di acufeni e di cefalea.
Altra associazione frequente sono gli acufeni accompagnati da una sindrome vertiginosa. In questo caso l'esame vestibolare (o cocleovestibolare) e la stabilometria diventano molto importanti.

Il passo successivo è indagare meglio il paziente allo scopo di definire una malattia. In questa seconda fase l'anamnesi, l'obiettività otoscopica, gli esami ematochimici e gli esami per immagini (TAC e RMN) sono fondamentali. Se si riesce ad individuare il problema si proporrà una terapia specifica per quella malattia. Purtroppo lo studio del corpo umano è complesso e spesso, soprattutto nelle persone anziane, s'intrecciano diverse malattie, quindi non è raro trovare persone affette da malattia otogena e da malattia generale. In questi casi orientarsi è più difficile. E’ compito dello specialista riuscire ad individuare quelle malattie che nello specifico caso possono essere determinanti per la genesi dell’acufene.
Molto importante è l'inizio della terapia. Se una persona ha un acufene insorto da oltre sei mesi o da anni è molto difficile poterla curare, ma non impossibile. Se l'acufene è recente e il paziente si è sottoposto a visita nei primi mesi, meglio se nei primi trenta giorni, le possibilità terapeutiche sono migliori.

L’acufenometria e’ un test fondamentale?
Premetto che la medicina è una scienza fondata su un numero veramente elevato di test diagnostici. Uno di questi è l’acufenometria. Suddivido gli esami in “determinanti per la diagnosi” e “orientativi per la diagnosi”. I primi sono gli esami che è necessario fare, senza i quali non si arriva ad una diagnosi certa (per esempio l’impedenzometria è determinante per la diagnosi di otosclerosi). Gli esami che ritengo orientativi sono esami che permettono di restringere il campo diagnostico, ma non sono indispensabili.

Tra questi ultimi c’è l’acufenometria. E’ questo un test che ritengo giusto fare nello studio di un paziente affetto da acufene, ma di per sé, non è un esame diagnostico definitivo.
L’acufenometria permette di stabilire alcuni parametri dell’acufene come la tonalità e l’intensità.

Il mascheratore per gli acufeni è utile?
Spesso chi è affetto da un ronzio nell'orecchio cerca sulle riviste, sulla letteratura specializzata ed ora su internet, una soluzione al suo problema. E’ abbastanza facile trovare qualcuno che propone un apparecchio. Si tratta di un piccolo dispositivo, simile ad una protesi acustica, che produce un suono ritenuto gradevole dal paziente. Il suono viene presentato ad una intensità superiore a quella dell’acufene in modo da mascherarlo. Per mascheratore di acufeni s’intende appunto un apparecchietto in grado di annullare (o meglio mascherare) l’acufene.

Il risultato è che il paziente sostituisce il più piacevole suono del mascheratore al suo acufene; questo può migliorare la qualità della sua vita, ma non risolve il problema. 
L'uso di mascheratori si inquadra in un trattamento più ampio: TRT cioè Tinnitus Retraining Therapy. Una terapia mirata a rendere più sopportabile l'acufene.
Sono contrario all’uso dei mascheratori quando il paziente con acufene non si è ancora sottoposto ad una accurata visita medica. Nell’ipotesi che l’acufene sia il primo sintomo di una malattia importante, il mascheratore rende sopportabile il sintomo e ritarda (o impedisce) la diagnosi della malattia. In questa eventualità il mascheratore risulterebbe dannoso.
Vedo questi dispositivi come dei presidi da utilizzare solo in casi molto selezionati, dove sono state escluse malattie importanti e dove si è preso atto che l’acufene non risponde alle eventuali terapie proposte.

 

Bibliografia
1 - Eggermont J.J. Central tinnitus. Auris Nasus Larynx. 2003; 30: 7-12.
2 - Savastano M. et al.  Tinnitus in children without hearing impairment. Int. J of Pediatr Otorhinolaryngol.  2009; 73: 13-15. 

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