Le otiti esterne comprendono le otiti batteriche e micotiche; sono quelle otiti che interessano il condotto uditivo esterno fino alla membrana timpanica.
Si tratta di malattie provocate da germi o miceti che penetrano nell'orecchio in modi diversi, ma l'acqua è il veicolo di più frequente riscontro. Alcuni le chiamano anche otiti del nuotatore. Io ritengo che i problemi clinici che riguardano i nuotatori siano più complessi e mi sembra più corretto di parlare di "orecchio del nuotatore". Ovviamente un importante capitolo delle malattie otologiche che possono colpire i nuotatori è costituito proprio dalle otiti esterne. Non necessariamente queste otiti che interessano l'orecchio esterno colpiscono gli uomini dopo un bagno. Anche la polvere può essere un veicolo che porta germi nelle orecchie. In passato, quando non era obbligatorio il casco per chi usava ciclomotori e moto, osservare qualche motociclista non nuotatore affetto da otite non era un fatto eccezionale. Ovviamente anche oggi il vento e la polvere, per chiunque, possono essere un mezzo per portare germi o miceti nell'orecchio.
La diagnosi di otite esterna è, nella maggioranza dei casi, piuttosto semplice. Attraverso l'otoscopia o la microotoscopia, un esame che tutti gli otorinolaringoiatri eseguono, è relativamente facile arrivare alla diagnosi. Il problema è più complicato quando si esegue una otoscopia pediatrica. L'esplorazione otoscopica è molto difficile nei bambini, a causa della loro irrequietezza e anche per quei casi dove le pareti del condotto uditivo sono rigonfie (edematose).Quasi sempre un importante edema del condotto uditivo si associa all'otodinia, cioè ad un dolore che proviene dall'orecchio. L'otodinia è tra i sintomi più dolorosi sia per gli adulti che per i piccoli pazienti.
Altro segno importante è l'otorrea, cioè la fuoriuscita di secrezione dal condotto uditivo. Nei casi più evidenti l'otorrea si osserva solo guardando l'orecchio e si può anche vedere la federa del cuscino sporca. La presenza di questo segno impone una visita otorinolaringoiatrica perché occorre indagare sulla sua origine: può essere dovuta ad una otite esterna, ma anche essere un segno di una otite media.
Come avviene per quasi tutte le malattie dell'orecchio il paziente avverte un calo uditivo (ipoacusia). La perdita uditiva è quasi sempre limitata e confinata all'orecchio ammalato. In rari casi l'otite esterna è bilaterale e allora la diminuzione dell'udito interessa entrambe le orecchie. Il tipo di ipoacusia è di trasmissione. La diminuzione dell'udito si associa ad un altro sintomo: la sensazione di orecchio pieno, chiamata anche con terminologia inglese fullness.
L'orecchio esterno è qui indicato come EXTERNAL EAR
1 - padiglione auricolare o pinna; 2 - condotto uditivo esterno; 3 - membrana timpanica.
LE OTITI ESTERNE
Le otiti esterne possono colpire chiunque, ma i nuotatori, in particolare quelli che nuotano in piscine dove l’acqua non è ben controllata oppure nuotano in acque di mare o di lago dove non ci sono adeguati impianti di depurazione, sono sicuramente a maggior rischio. Queste otiti hanno un andamento stagionale: sono molto frequenti in estate.
Tutti possono ammalarsi di otite esterna, ma per alcune categorie di persone è più facile. Tra questi ricordiamo i diabetici, coloro che hanno una scarsa igiene e tutti i soggetti che per cause diverse hanno un sistema immunitario debole.
Otiti esterne batteriche
Le otiti esterne batteriche sono frequenti e quasi sempre sono acute, cioè si caratterizzano per una breve durata e un dolore intenso. Altri sintomi tipici sono la secrezione che esce dal condotto uditivo, l'orecchio ovattato o chiuso (fullness) e spesso c'è la diminuzione dell'udito. I germi responsabili sono molti; tra questi dobbiamo sottolineare la presenza di germi Gram negativi.
Le otiti esterne croniche sono malattie non frequenti, piuttosto impegnative e di difficile trattamento. Una di queste prende il nome di otite esterna maligna e la descriverò meglio in seguito.
La diagnosi si fa con l'otoscopia.
Punti fondamentali sono l'aspetto della cute del condotto uditivo, la visione della membrana timpanica e l'analisi visiva delle secrezioni. Una ricerca più accurata la si esegue con l'esame batteriologico e micologico delle secrezioni. Il vero problema di questo esame è che richiede due o tre giorni per avere una risposta. Il paziente ha dolore e occorre iniziare subito un trattamento.
L'orecchio deve essere sempre pulito ed è compito dello specialista fare le manovre adeguate. Se c'è del cerume questo deve essere rimosso. Quando la membrana è integra la manovra migliore per rimuovere il cerume è il lavaggio auricolare con acqua tiepida. Una valida alternativa è l'uso di specifici uncini o curette, ma questi possono essere utilizzati solo se il cerume ha una adeguata consistenza e se il paziente sta perfettamente fermo. Ritengo che l’aspiratore per il cerume sia una tecnica da utilizzare solo in casi molto ben selezionati, anche se la diffusione di questa metodica è sostenuta da alcuni otologi esperti. L'aspiratore spesso provoca dolore e il rumore che emette irrita non poche persone. L'aspirazione trova una sua logica applicazione nei casi dove la membrana timpanica è perforata; come si vede nell'immagine sottostante.
Il trattamento preferenziale per le otiti esterne sono gocce otologiche antibiotiche per le forme batteriche e antimicotici per le otiti provocate da funghi. Si dice che non si devono usare gocce nell'orecchio quando c'è una perforazione. Il linea generale questo concetto è vero, ma esistono in commercio dei preparati che possono essere utilizzati anche in caso di perforazione.
Otiti acute di tipo bolloso emorragico.
E' questa una variante delle otiti esterne appena descritte, si tratta di una patologia infida e molto dolorosa. E' una infiammazione importante della membrana timpanica, che si presenta molto arrossata, con bolle alla superficie che si rompono. C'è sempre un sanguinamento. A volte si osserva il sangue rosso vivo, oppure sangue coagulato.
E' un poco più frequente nei giovani e nei bambini. Il dolore è lancinante, poi ci sono i segni tipici dell'otite come l'ipoacusia e la presenza di secrezione mista a sangue.
Per trattare questa forma sono indispensabili gli antibiotici sia in forma di gocce che in compresse o sospensione. Bisogna anche combattere il dolore. Le gocce otologiche antidolorifiche servono a poco. Bisogna utilizzare farmaci analgesici sotto forma di compresse o anche supposte.
Otiti esterne maligne
Sono forme di otite molto gravi. I germi chiamati in causa sono i Gram negativi e tra questi è quasi sempre responsabile lo Pseudomonas Aeruginosa. E' abbastanza agevole isolarlo dal secreto auricolare. La gravità di questa malattia la notiamo quando intacca l'osso temporale. Sappiamo che l'osso è una valida barriera alla diffusione dei germi. Le otiti esterne maligne possono superare questa barriera e provocare osteomieli alla base del cranio. Quando si diffondono possono coinvolgere gli ultimi nervi cranici a partire dal nervo faciale (VII° n.c.).
Le forme maligne sono molto rare. Ricordo che i soggetti diabetici, coloro che hanno superato i settanta anni e gli immunodepressi sono maggiormente a rischio. Le otiti maligne esterne (dette anche otiti necrotizzanti) si caratterizzano per secrezioni decisamente maleodoranti. Con l’esame microbiologico è facile isolare lo Pseudomonas Aeruginosa. C’è sempre otodinia, cioè dolore proprio dell’orecchio. Nelle fasi iniziali si tratta du un semplice fastidio che il paziente spesso sopporta. Con l'evolversi della malattia diventa un vero dolore. C'è sempre diminuzione dell'udito. All’otoscopia si osserva materiale purulento che spesso ha colore verdastro. Se con curette si pulisce il condotto uditivo si osserva un quadro caratteristico. In alcuni punti manca la cute di rivestimento e si vede il condotto osseo. Un esame diagnostico che viene a volte utilizzato è la TAC senza contrasto dell’osso temporale (o rocche petrose) che eivdenzia i segni di erosione ossea. E' utile per confermare la diagnosi.
Il trattamento deve comprendere antibiotici locali e antibiotici per via generale.
E' pure indicato l'intervento chirurgico nei casi resistenti all'antibioticoterapia.
Otomicosi o otiti esterne micotiche
Come ho detto non sempre sono i germi a provocare queste otiti, ma molte volte sono provocate da miceti (funghi). I sintomi sono simili a quelli dell’otite esterna batterica. A volte il dolore può essere molto importante. La diagnosi differenziale spesso si riesce a farla col solo esame otoscopico. Si vede una secrezione tipica caratterizzata da filamenti di miceti. Non è raro se si ha un otoscopio con una buona lente d'ingrandimento riuscire a vedere i funghi. I miceti più frequenti sono la Candida albicans e l’Aspergillus Niger. Il primo è bianco, il secondo è nero. L’esame culturale per la ricerca dei miceti è di particolare importanza, soprattutto quando con l'otoscopio non è sicuri della diagnosi, perché i miceti non si riconoscono.
I trattamenti antimicotici si consigliano dopo una buona otoscopia e si è sicuri dell’integrità della membrana timpanica. I farmaci antimicotici sono diversi e la scelta è legata all'esperienza del medico.
Sempre utili per chi soffre di otomicosi o per coloro che frequentano piscine sono i lavaggi con acqua borica.
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