Il dolore all’orecchio (otodinia), il calo dell’udito (ipoacusia) e i disturbi dell’equilibrio (vertigini) sono i tre sintomi più frequenti delle malattie dell’orecchio. L’otorinolaringoiatra è il medico specialista che si occupa di questi problemi.

Il dolore all’orecchio colpisce spesso i bambini. L’otite media acuta è la malattia più frequente entro i sei anni di vita. Tutti i pediatri guardano le orecchie dei loro piccoli pazienti e quasi sempre sono in grado di curare queste patologie. Esistono però forme di otiti insidiose e recidivanti che guariscono con difficoltà e pertanto il ricorso allo specialista è necessario. Nel bambino non si possono usare antidolorifici potenti e quindi si deve cercare di sconfiggere la malattia in tempi brevi. Nella cura delle otiti è fondamentale una diagnosi precisa ed una terapia corretta. Sono pure molto utili piccoli accorgimenti per tenere libere le prime vie aeree che aiutano a prevenire le recidive.

Il dolore all’orecchio nell’adulto ha caratteristiche variabili da persona a persona. Si va dal dolore acuto lancinante al dolore cronico persistente. Le patologie sono numerose: otiti, infiammazioni tubariche, processi espansivi, timpanosclerosi, otosclerosi e tante altre. Spesso al dolore cronico si associa la diminuzione dell’udito e gli acufeni.  Gli acufeni sono la percezione continua e fastidiosa di rumori che non esistono nell’ambiente. Il paziente tende a confonderli col dolore cronico, ma si tratta di fenomeni ben distinti. Curare un soggetto con acufeni è uno dei problemi più difficili per uno specialista otorino. Ritengo che l’obiettivo del medico non sia cercare di rendere più sopportabile il sintomo, ma individuare la malattia che ha portato all’acufene e curare quella malattia. Come non esiste un farmaco per curare tutte le malattie dell’orecchio non esisterà mai un farmaco per curare tutti i tipi di acufene. Esistono molti medici ed anche non medici che propongono trattamenti per rendere più tollerato un acufene; ritengo che queste proposte siano da evitare. Tra gli ipotetici trattamenti da non utilizzare ricordo la TRT (Tinnitus Retraining Therapy), il Laser, le diete restrittive, i mascheratori per acufeni, ecc. Il problema è molto vasto. Circa l’8% della popolazione adulta soffre per acufeni.

Ecco spiegato perché molti, anche tra i non medici, cercano di proporsi come terapeuti dell’acufene.  La realtà è complicata, occorre avere una profonda conoscenza delle malattie dell’orecchio ed anche di quelle malattie extraotologiche che possono creare questo fastidioso disturbo. Le otiti dell’adulto sono spesso causa di dolore o fastidio, ipoacusia e acufeni. Le otiti si dividono schematicamente in acute e croniche. Le forme acute sono di più facile diagnosi e trattamento; gli antibiotici sono quasi sempre risolutivi. Per contro nelle forme croniche gli antibiotici non servono. Le diagnosi sono più complesse, spesso è necessaria una TC o altri esami strumentali, ed anche la terapia spazia da quella medica a quella chirurgica.

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La medicina è una disciplina che si sviluppa sia in senso scientifico che in senso artistico; queste considerazioni sono perfettamente applicabili all'otorinolaringoiatria. Ritengo che uno dei più grandi uomini che hanno saputo coniugare arte e scienza sia stato Leonardo da Vinci (1452 - 1519).   Il 2 maggio 2019 è stato il 500° anniversario della sua morte ed ho scritto questo articolo per ricordare il grande scienziato ed artista toscano. 

 L’uomo vitruviano è uno dei più noti disegni di Leonardo da Vinci.

Molti si chiedono che cosa raffigura questo enigmatico disegno. Per comprenderlo occorre fare riferimento al trattato “De Architectura” di Vitruvio (I° sec. a.C.). Un problema che ha interessato gli scultori e gli architetti dell’antichità è stato quello di codificare le proporzioni del corpo umano. I primi a porsi questo problema furono gli scultori greci del V° secolo a.C.  Gli scutori  realizzarono statue di uomini, spesso atleti, rappresentando così il loro concetto di proprozioni ideali. Vitruvio affrontò il medesimo problema descrivendolo.

Il problema delle proporzioni del corpo umano ha sempre interessato gli artisti per diverse ragioni.

a) per avere un ideale di uomo (o di donna) a cui fare riferimento. La ricerca della bellezza ideale è propria dell'arte classica greca.

b) per dare le giuste proporzioni agli spazi architettonici. Questo è stato il problema che si pose Vitruvio. 

Leonardo da vinci nel 1490 cercò di rappresentare gli ideali di Vitruvio con questo disegno. Al di sopra del disegno Leonardo ha scritto:

Vetruvio architetto mette nella sua opera d’architettura che lle misure dell’homo sono della natura disstribuite in quessto modo.

Cioè, che 4 diti fa un palmo e 4 palmi fa un piè; 6 palmi fa un cubito, 4 cubiti fa un homo, e 4 cubiti fa un passo, e 24 palmi fa un homo; e cqueste misura son ne’ sua edifizi.

Se ttu apri tanto le gambe che ttu chali da chapo 1/14 di tua alteza, e apri e alza tanto li bracci che colli lunghi diti tu tochi la linia della sommità del chapo, sappi che ’l cientro delle stremita delle aperte membra fia il bellicho.

E llo spatio che ssi truova infra lle gambe fia triangolo equilatero.

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Capita a tutti di russare durante il sonno, ma in alcuni casi il russamento è il sintomo di una malattia verso la quale è importante intervenire presto.

Nella popolazione generale le persone che russano durante il sonno sono circa una su due (50%), però molto meno sono i soggetti dove il russare costituisce un problema (circa il 5%). E' importante capire se si è tra coloro che russano ed hanno un buon sonno ristoratore oppure se soffrono di qualche patologia. La malattia più importante correlata al russamento è la Sindrome delle Apnee nel Sonno o Notturne (OSAS - Obstructive Sleep Apnea Syndrome).

Uno dei test più utilizzati per capire se si soffre di sonnolenza patologica è la Epworth Sleepiness Scale (ESS). Si tratta di rispondere alla domanda: «quali probabilità ha di appisolarsi o addormentarsi nelle seguenti otto situazioni?»  La risposta va data non tenendo conto delle abituali condizioni di stanchezza.  Le risposte possibili sono quattro con questi punteggi.
Punti 0 = non mi addormento mai
Punti 1 = mi addormento molto raramente
Punti 2 = ho una discreta probabilità di addormentarmi
Punti 3 = mi addormento quasi sempre

Fino a 9 il punteggio è da ritenersi normale, da 9 a 14 si deve parlare si sonnolenza diurna, mentre da 15 a 24  siamo di fronte ad una grave sonnolenza diurna.

Il primo passo da fare in caso di sospetta Sindrome delle Apnee Notturne è una visita con esame clinico otorinolaringoiatrico. Lo specialista valuterà soprattutto la pervietà respiratoria nasale e laringea. Altro aspetto importante è la conformazione del palato, in particolare il palato molle. Esistono alcuni medici, spesso con preparazione diversa da quella otorinolaringoiatrica, che si dedicano con estrema perizia allo studio del sonno e problemi correlati, spesso si tratta di neurologi, cardiologi e pneumologi.

Un esame particolarmente indicato per una miglior definizione diagnostica è la polisonnografia. Si tratta di una procedura strumentale diagnostica che misura quattro parametri vitali durante il sonno di una persona. I parametri che vengono registrati sono: respirazione, ossigenazione (saturazione di O2), frequenza del battito cardiaco, presenza di apnee nel sonno. La polisonnografia è l'esame migliore e non invasivo per lo studio dei disturbi del sonno. Viene considerato il gold standard per queste patologie ed in particolare per la diagnosi di Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno.

Un passo ulteriore che potrà essere consigliato dallo specialista è la Sleep Endoscopy; cioè una endoscopia delle vie aeree digestive superiori durante un sonno indotto dall'anestesia generale. E' una procedura che dura circa 15 minuti e normalmente viene eseguita in Day Hospital.

Il fibrolaringoscopio flessibile è lo strumento che viene utilizzato
normalmente per eseguire la Sleep Endoscopy

Quali sono le terapie per combattere il russamento e le malattie del sonno?

Le terapie sono diverse.

Terapia comportamentale / posizionale. E' la forma più semplice di trattamento, si cerca con l'aiuto di cuscini e del convivente di far assumere al paziente un comportamento diverso durante il sonno. Rientra nella terapia comportamentale anche il far cambiare le abitudini di vita del paziente. I punti importanti sono il calo di peso, l'incrementare l'attività fisica e modificare la dieta.

Terapia con CPAP. Si tratta di utilizzare un apparecchio che migliora la ventilazione notturna. L'apparecchio si chiama CPAP (Coninous Positive Airways Pressure). Questo apparecchio impedisce il collasso delle vie aeree superiori, cioè della principale causa delle apnee, perché aumenta la pressione dell'aria contenuta nello spazio respiratorio nasale e faringeo. Si tratta di un piccolo ventilatore con umidificatore ed una maschera facciale. Non tutti tollerano questo apparecchio, ma tra coloro che lo utilizzano regolarmente, la letteratura medica riporta che una percentuale molto alta, vicino al 100%, dei pazienti affetti da OSAS trova beneficio dall'utilizzo della CPAP.

Terapia con dilatatori nasali e palatali. I dilatatori nasali servono esclusivamente per le narici e agiscono solo sulla parte cartilaginea, cioè la punta del naso. Esistono, anche se sono molto pochi, dei soggetti che presentano una caduta della punta, spesso di natura post-traumatica. In questi casi il dilatatore delle narici, sia in forma di cerotto o in forma di alette da applicare prima di coricarsi, da buoni risultati. I dilatatori del palato o dispositivi intraorali sono strumenti più complessi che vengono applicati da odontoiatri o da chirurghi maxillo-facciali che si prefiggono di spostare in avanti la mandibola o la lingua. Apparecchi di avanzamento mandibolare (Mandibular Advancement Device - MAD) cercano di ottenere gli stessi risultati della chirurgia in modo lento e progressivo. Analogo discoso viene eseguito con i dispositivi di bloccaggio della lingua (Tongue Retaining Device - TRD oppure TDR). Questi apparecchi servono per evitare la caduta della lingua verso il faringe. Tutti questi dispositivi si applicano solo alla notte.

Terapia chirurgica. I trattamenti chirurgici possono essere miniinvasivi o molto aggressivi. In passato si è dato ampio spazio all'avanzamento maxillomandibolare e all'uvolo-palato-faringo-plastica (Uvulo Palato Pharyngo Plasty - UPPP). Sono questi interventi molto importanti eseguiti soprattutto da chirurghi maxillo-facciali e da alcuni otorinolaringoiatri che si sono dedicati a questa chirurgia. Trattamenti meno invasivi sono gli interventi sul setto nasale, sui turbinati e sul palato molle 

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Il Columbus Clinic Center è un centro specialistico d’avanguardia di Milano molto conosciuto per la qualità dei servizi, per erogare visite di secondo livello ed anche per indagini audiologiche e vestibolari. La bellezza di questa struttura è ben nota.

Nella foto una splendida finestra in stile liberty. Al Columbus Clinic Center non c'è solo estetica. La crinica eroga numerose prestazioni ambulatoriali di elevata qualità. La gamma delle prestazioni offerte è rilevante; qui ci soffermeremo su quelle di carattere otorinolaringoiatrico. Le persone che si rivolgono a questa struttura sanitaria si inquadrano in due gruppi. Per chi non vuole aspettare, ma vuole risolvere il suo problema al più presto, si rivolge subito al Columbus. Per altri le visite in questa clinica sono per poter avere "un secondo parere".

Per chi soffre di disturbi dell'udito e dell'equilibrio la Clinica dispone di due ambulatori ben attrezzati per prestazioni di carattere audiologico e vestibolare.

Gli esami più richiesti sono l’audiometria, l’impedenzometria e le prove cliniche vestibolari.

L'esame audiometrico (qui sopra il grafico di un audiogramma) è un esame semplice, che si esegue in pochi minuti, ma è fondamentale per l'inquadramento diagnostico di molte malattie dell'orecchio. Proprio dalla visita e da questo esame inizia l'iter diagnostico.

Nell'immagine seguente si vede un impedenzometro, strumento importante e poco conosciuto, utile per capire la flessibilità della membrana timpanica, per avere informazioni sull'orecchio medio, sulla catena ossiculare e per studiare i riflessi stapediali. Pochi sanno che il test dei riflessi stapediali è utile per il monitoraggio delle paralisi del nervo facciale (VII° nervo cranico).

Impedenzometro

Molto interessanti per le numerose ripercussioni cliniche sono le prove vestibolari. Con queste si valuta l'equilibrio, la coordinazione motoria e il nistagmo. La ricerca del nistagmo si avvale di appositi occhiali, occhiali di Frenzel, come quelli della foto seguente.

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