Con il miglioramento delle tecniche di Risonanza Magnetica Nucleare mirata sui nervi cocleare, vestibolare e facciale è sempre più frequente la diagnosi di conflitto neuro-vascolare in persone che soffrono per un acufene.

Non è raro che nella risposta del neuroradiologo il paziente legga una definizione alquanto sibillina: conflitto neurovascolare.

La prima osservazione da fare è analizzare le caratteristiche dell'acufene in rapporto al conflitto. Se l'acufene è omolaterale al conflitto, cioè è avvertito in un solo orecchio e questo è quello dove è stata posta diagnosi di conflitto neuro-vascolare, allora il caso merita un particolare approfondimento. In particolare se l'acufene ha caratteristiche pulsanti sincrone col battito cardiaco.
Se si verifica il contrario, per esempio, il conflitto è stato diagnosticato a destra e il paziente percepisce uno strano ronzio a sinistra è evidente che i due eventi non hanno alcuna relazione. Sono dubbi anche quei casi dove il paziente pensa di avere un acufene "nella testa" o in entrambe le orecchie e il conflitto viene evidenziato dal radiologo in un solo orecchio. 

Che cos'è il conflitto neurovascolare?

Si tratta di una interferenza, o più spesso una compressione di un vaso arterioso o venoso, verso un nervo cranico. Si tratta di una malattia peculiare della base cranica. In questa pagina si parla di acufeni e pertanto il discorso è limitato ai conflitti a carico dei nervi cranici VIII°(acustico o vestibolo-cocleare) e VII° (facciale). Questi nervi escono dall'osso temporale, percorrono il condotto uditivo interno e l'angolo ponto-cerebellare affiancati. Nella terminologia medica l'insieme di questi nervi è anche detto: pacchetto acustico-facciale. I conflitti neuro-vascolari possono interessare diversi nervi cranici, i più noti sono quelli col nervo vestibolo-cocleare (VIII°); col facciale (VII°), col trigemino (V°) e col glosso-faringeo (IX°). Sono più frequenti i conflitti che coinvolgono il nervo facciale e il nervo trigemino.

Come ho scritto nel titolo mi concentrerò sui conflitti che generano acufeni (o tinnitus), cioè ronzii nelle orecchie, pertanto è sempre interessato il pacchetto acustico-facciale. Qui il nervo interessato è il vestibolo-cocleare (VIII°), chiamato anche nervo stato-acustico.

Per comprendere meglio il problema è necessario fare alcune precisazioni di carattere anatomico sul nervo vestibolo-cocleare. Questo nervo decorre unitamente al nervo facciale e l'insieme prende il nome di pacchetto acustico-facciale (è indicato con 2 nella figura sottostante)

Il contatto tra un vaso (quasi sempre arteria cerebellare anteriore-inferiore) ed il nervo vestibolo-cocleare è una possibile causa di acufeni pulsanti. Questa arteria tende a formare un'ansa (4) che si appoggia sul pacchetto acustico facciale (2) e in molti casi proprio da quest'ansa si diparte l'arteria uditiva interna (3). Un' altra caratteristica di questo tipo di conflitto sono gli attacchi ricorrenti di vertigini, questi si verificano quando il contatto tra vaso arterioso e nervo riguarda il nervo vestibolare. Si hanno attacchi di vertigine di breve durata, spesso associati ad acufeni (vestibular paroxysmia).

Visione dell'angolo ponto-cerebellare destro secondo la via d'accesso retrosigmoidea.
1: nervo trigemino;  5: tronco basilare;  6: nervi misti 
Altri numeri nel testo.

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La perdita uditiva in un solo orecchio, che si manifesta in pochi minuti o anche in uno o due giorni, è un serio problema, è una vera urgenza e necessita di un trattamento tempestivo. Si tratta di un problema clinico che deve essere sempre riferito al medico. Il paziente che pensa di avere una perdita uditiva improvvisa deve rivolgersi al medico di famiglia (medico di Medicina Generale), credo che possa risolvere i casi più semplici dove non sono necessari esami specialistici. Il medico dovrà capire se siamo di fronte ad un caso che, per esperienza, si sentirà sicuro di risolvere. Se il caso si presenta insolito, soprattutto se all'otoscopia non vede alcun segno di malattia, allora il medico dovrà chiedere una VISITA OTORINOLARINGOIATRICA URGENTE. Nell'ipoacusia improvvisa neurosensoriale idiopatica l'otoscopia e l'otomicroscopia sono normali. In rari casi sono presenti piccoli segni che per lo specialista costituiscono solo un sospetto diagnostico.

 Otomicroscopio da ambulatorio

Se il problema non si risolve e l'ipoacusia persiste è necessario che il paziente si sottoponga ad una visita otorinolaringoiatrica in tempi brevi. Il problema può essere banale come un tappo di cerume, ma in alcuni casi il problema è serio. Il paziente che ha già sofferto per tappi di cerume sa riconoscere di avere qualcosa nell'orecchio che è aumentato di volume. Più preoccupante è il caso di chi lamenta una perdita uditiva monolaterale per la prima volta e insorta in brevissimo tempo.

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Con le parole "orecchio del nuotatore" si intende un poliedrico quadro clinico che accomuna le persone che trascorrono lunghi periodi in acqua. Le persone maggiormente interessate da questi problemi sono gli sportivi che eseguono diversi allenamenti in una settimana.
Le modificazioni più importanti derivano dal continuo contatto dell'orecchio con acqua arricchita col cloro (acqua delle piscine) e anche per il contatto con l'acqua fredda. Il cloro ha una funzione irritante per la sottilissima cute del fondo del condotto uditivo e per lo strato superficiale della membrana timpanica. 

Questa irritazione predispone alle otiti esterne. Sappiamo che il cloro ostacola la proliferazione dei germi, però non è molto attivo nei confronti dei miceti. Quindi nei nuotatori è facile il riscontro di otiti esterne batteriche e otomicosi ricorrenti. 
Il cloro è anche irritante per le mucose nasali e la lunga permanenza in acqua è responsabile anche di rinosinusiti. 

Molto importante è la temperatura dell'acqua. Nelle piscine dove si fanno attività sportive la temperatura è attorno ai 24°-27°C. Un poco più alta è la temperatura nelle piscine dove si fanno attività ludiche. Il freddo continuo all'interno del condotto uditivo porta ad un fenomeno particolare: la formazione di osteomi del condotto. Si tratta di un particolare restringimento del condotto che colpisce tutti coloro che stanno per lungo tempo a basse temperature; oltre ai nuotatori sono anche colpiti gli sciatori e gli scalatori.

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L’esame dell’udito o audiogramma o esame audiometrico tonale si presenta come un grafico a due colori di non immediata interpretazione, ecco alcuni consigli per poterlo comprendere. Ricordo inoltre che questo è l’esame più frequente che viene fatto da un otorinolaringoiatra. Chiunque si presenta a visita e soggettivamente riferisce una diminuzione dell'udito dovrebbe uscire dall'ambulatorio con un esame audiometrico tonale.

L’esame è costituito da un grafico dove nell'asse delle ordinate [asse verticale] c’è la perdita uditiva espressa in decibel (dB). In alto viene indicata la perfezione acustica, cioè suoni di intensità di 0 dB e a scendere le varie perdite, normalmente fino a – 120 dB. Se si osservano bene questi grafici, in alto, si possono leggere anche valori negativi.

Come possono esistere misure in decibel negative?

Sull'asse delle ascisse [asse orizzontale] sono riportate le varie frequenze. I suoni si distinguono in base alla frequenza, cioè al numero di vibrazioni al secondo o cicli al secondo. La frequenza si esprime in Hertz (Hz). I suoni gravi, per esempio la voce baritonale, il suono di un tamburo, sono ben diversi dai sibili o dai fischi (suoni acuti). I suoni gravi o bassi (125 - 250 - 500 Hz) sono sulla sinistra del grafico e gli acuti o alti (3000 - 4000 - 8000 Hz) sono a destra.
Nell’esame audiometrico viene testata la capacità uditiva per le principali frequenze percepibili dall'orecchio umano. Le frequenze più utilizzate sono 125 – 250 – 500 – 1000 – 2000 – 3000 – 4000 – 8000 Hz.

La capacità uditiva umana in relazione alla frequenza è variabile in rapporto all'età. Nei giovani normoudenti si va da 16 Hz a 20.000 Hz. I suoni molto acuti (da 11.000 a 20.000 Hz) hanno una variabilità individuale notevole e la loro percezione è pochissimo utile ai fini diagnostici. Nella pratica clinica nessun audiometro raggiunge queste frequenze. Pertanto tutti gli audiometri sono costruiti e tarati per produrre suoni compresi tra 125 e 8000 Hz. 

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