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Dott. Carlo Govoni

Medico Chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Chirurgia Testa e Collo
Master in vestibologia

Tel. 3358040811  preferibilmente dalle 10,30 alle 12,00   

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Testi

Nel Vangelo viene descritta la guarigione di una donna da una malattia emorragica e una resurrezione di una fanciulla di dodici anni, entrambe attuate da Gesù.

Dal Vangelo di Marco  5, 21-43.

In quel tempo, essendo Gesù passato di nuovo in barca all’altra riva, gli si radunò attorno molta folla ed egli stava lungo il mare. Venne uno dei capi della sinagoga, di nome Giàiro, il quale, come lo vide, gli si gettò ai piedi e lo supplicò con insistenza: «La mia figlioletta sta morendo: vieni a imporle le mani, perché sia salvata e viva». Andò con lui. Molta folla lo seguiva e gli si stringeva intorno.

Era una donna, che aveva perdite di sangue da dodici anni e aveva molto sofferto per opera di molti medici, spendendo tutti i suoi averi senza alcun vantaggio, anzi piuttosto peggiorando, udito parlare di Gesù, venne tra la folla e da dietro toccò il suo mantello. Diceva infatti: «Se riuscirò anche solo a toccare le sue vesti, sarò salvata». E subito le si fermò il flusso di sangue e sentì nel suo corpo che era guarita dal male.

E subito Gesù, essendosi reso conto della forza che era uscita da lui, si voltò alla folla dicendo: «Chi ha toccato le mie vesti?». I suoi discepoli gli dissero: «Tu vedi la folla che si stringe intorno a te e dici: “Chi mi ha toccato?”». Egli guardava attorno, per vedere colei che aveva fatto questo. E la donna, impaurita e tremante, sapendo ciò che le era accaduto, venne, gli si gettò davanti e gli disse tutta la verità. Ed egli le disse: «Figlia, la tua fede ti ha salvata. Va’ in pace e sii guarita dal tuo male».

Stava ancora parlando, quando dalla casa del capo della sinagoga vennero a dire: «Tua figlia è morta. Perché disturbi ancora il Maestro?». Ma Gesù, udito quanto dicevano, disse al capo della sinagoga: «Non temere, soltanto abbi fede!». E non permise a nessuno di seguirlo, fuorché a Pietro, Giacomo e Giovanni, fratello di Giacomo.

Giunsero alla casa del capo della sinagoga ed egli vide trambusto e gente che piangeva e urlava forte. Entrato, disse loro: «Perché vi agitate e piangete? La bambina non è morta, ma dorme». E lo deridevano. Ma egli, cacciati tutti fuori, prese con sé il padre e la madre della bambina e quelli che erano con lui ed entrò dove era la bambina. Prese la mano della bambina e le disse: «Talità kum», che significa: «Fanciulla, io ti dico: àlzati!». E subito la fanciulla si alzò e camminava; aveva infatti dodici anni. Essi furono presi da grande stupore. E raccomandò loro con insistenza che nessuno venisse a saperlo e disse di darle da mangiare.

 leonardo da vinci gesu testa ultima cena rinascimentoLeonardo da Vinci - Ultima Cena.  Cenacolo Madonna delle Grazie, Milano
La figura di Gesù nel momento in cui ha appena pronunciato la frase
che presto qualcuno dei suoi discepoli lo tradirà.

 

La riabilitazione vestibolare si propone di potenziare la funzione vestibolare nelle persone con problemi di instabilità utilizzando trattamenti fisioterapici.  Sappiamo che l'equilibrio è un senso complesso, regolato dal sistema vestibolare (o labirinto) e da altri sistemi come il visivo e quello somatosensoriale.

Tutte le malattie vertiginose possono trarre beneficio dalla riabilitazione vestibolare. Una malattia molto diffusa è la vertigine parossistica di posizione, è questa una espressione patologica che spesso migliora dopo un trattamento riabilitativo. Questa malattia viene anche chiamata labirintolitiasi, o cupulolitiasi o malattia degli otoliti.

Gli otoliti (chiamati anche otoconi) sono piccole formazioni solide (6-7 micron) contenute all’interno di due organi del labirinto (sacculo e utricolo). La fuoriuscita dalla loro sede determina la malattia.

La riabilitazione è una procedura non invasiva, ha scarsissimi effetti collaterali, non interferisce con terapie farmacologiche concomitanti e può essere praticata a quasi tutti i pazienti. Nei pazienti anziani si usano esercizi specifici che definiamo "soft". Altro aspetto importante è che non si somministrano farmaci. I farmaci si possono utilizzare, ma per chi è contrario al loro uso è possibile procedere anche con la sola riabilitazione vestibolare. 

 

ciclista equilibrio pedalare andare avanti vertigine otorino govoni milanoAndare in bicicletta è una decisione importante perché si può fare solo 
se si ha un buon senso dell'equilibrio

 

Secondo alcuni otoneurologi la terapia migliore è fare sul paziente alcune manovre (manovre liberatorie) con lo scopo di far ritornare gli otoliti nella loro sede. Questa teoria non sempre trova validi riscontri nella pratica. Penso che solo in alcuni casi le procedure liberatorie siano efficaci. Il problema è che con queste manovre si riesce a far entrare in sede un otolita, ma si corre il rischio di farne uscire altri. Altro inconveniente è che l’otolita rientrato nella sua sede mantiene una capacità di muoversi notevole e potrebbe ritornare presto fuori dalla sua sede. Il risultato è semplice: il paziente sta bene per alcuni giorni o per qualche settimana e poi la malattia si ripresenta.

Lo scopo della riabilitazione vestibolare è rendere più sopportabile la vertigine. L’otolita resta fuori sede, ma la vertigine si riduce. Considero la riabilitazione come una specie di allenamento del cervello a rispondere meglio alle variazioni di posizione del corpo e della testa.

L’otolita fuori sede è la causa della malattia, quindi con una seduta di riabilitazione difficilmente si guarisce. La riabilitazione è un processo più lungo e pertanto sono necessarie diverse sedute. Occorre precisare – e questo deve essere anche spiegato al paziente –  lo scopo della riabilitazione è cercare di passare da una situazione dove le crisi vertiginose sono frequenti ad una situazione dove la vertigine è lieve e si presenta raramente nel tempo. Nei casi dove la riabilitazione funziona meglio le crisi vertiginose sono appena accennate, il paziente le riconosce e, da solo, riesce ad attenuarle notevolmente. 

 

L'oto-microscopia (o microotoscopia) è una indagine diagnostica che utilizza un microscopio binoculare per vedere ingrandito il condotto uditivo esterno fino alla membrana timpanica. Il primo vantaggio è il maggiore ingrandimento rispetto ai comuni otoscopi a batteria. Il secondo vantaggio è costituito dal fatto che l'otomicroscopio è dotato di un sistema che lo fa star fermo con un proprio sostegno (stativo) e pertanto il medico ha le mani libere. Questo si vede bene nella terza immagine. Il fatto che la parte utilizzata per la visione stia ferma è molto utile. Con una mano il medico può rendere più rettilineo il condotto facendo trazione sul padiglione e con l'altra può compiere piccole manovre. Sotto visione microscopica sono possibili numerose manovre nella massima sicureza e l'operatore ha una maggiore precisione nella visione dei dettagli e negli interventi. La manovra dell'otomicroscopia non è invasiva, non provoca dolore, è incruenta. Al paziente si chiede solo di stare fermo. Normalmente il tempo di esecuzione è breve, meno di dieci minuti. Però nei casi complicati i tempi possono prolungarsi.

Non esistono limiti di età. Per esempio è possibile fare l'otomicroscopia anche in un neonato che sonnecchia sul lettino. E' quasi impossibile farla nei bambini dai due a cinque anni, irrequieti, che non hanno alcuna intenzione di stare fermi. Il fatto che il soggetto stia fermo è un requisito fondamentale, in quanto bastano piccoli movienti per rendere le immagini sfuocate. Una visione non perfettamente a fuoco è inutile. Alcuni scrivono sul WEB che l'otomicroscopia si fa quando c'è dolore nell'orecchio. Non è vero. L'otoscopia col microscopio si può fare sempre, l'unica condizione è che per alcuni secondi il soggetto deve stare fermo.

 

microscopio binoculare otoscopia fibraOtomicroscopio - oculari

 

microscopio otomicroscopia govoni otorinoIl corpo dell'otomicroscopio.

 

Il microscopio che si utilizza è un biomicroscopio che consente 6 - 10 - 16 ingrandimenti. E' uno strumento ben diverso dal microscopio tradizionale che si utilizza per vedere i microorganismi come i batteri o i lieviti. La caratteristica fondamentale del microscopio per uso chirurgico o ambulatoriale è la visione binoculare e l'illuminazione coassiale. Con questo sistema quando si mette a fuoco lo strumento anche l'illuminazione è perfetta per il campo di manovra (il condotto uditivo) che si vuole esplorare.

 

microscopio binoculare otoscopia stativo

Otomicroscopio per visita in ambulatorio - completo di stativo.

In questo articolo con otomicroscopia o microotoscopia (MOS) intendiamo la manovra a scopo diagnostico che viene eseguita in ambulatorio. L'otomicroscopia è anche il primo passo che si esegue per iniziare un intervento chirurgico dell'orecchio. L'oto-Microscopia è spesso correlata alla Video-Otoscopia. Quest'ultimo esame non è altro che una mirco-otoscopia dove lo strumento è stato collegato ad una videocamera per la registrazione delle immagini.

 

otoscopia da det 2016 8 govoni carlo otorinolaringoiatra

Otoscopia con otoscopio a batteria.

Nella foto qui sopra si vede una otoscopia eseguita con otoscopio a batteria. E' questo lo strumento più pratico in uso nell'ambulatorio otorinolaringoiatrico, come si può vedere una mano è sempre necessaria per reggere lo strumento, pertanto le possibilità di fare manovre endoauricolari sono molto ridotte. Altra differenza sostanziale con la microotoscopia sono gli ingrandimenti. Con un otoscopio a batteria si ha una visione limitata ad 1,5 - 2 ingrandimenti.

Cosa si vede con l'otomicroscopia?

Si vede il fondo del condotto uditivo e soprattutto la membrana timpanica come in questo disegno.

membrana integra paini

Membrana timpanica orecchio destro.

 

membrana timpanica paini

 

Le iniezioni endotimpaniche si fanno in otomicroscopia?
Una procedura terapeutica che alcuni medici propongono sono le iniezioni endotimpaniche. Il meccanismo è semplice: con un lungo ago si perfora la membrana timpanica e si inietta il farmaco. Questa manovra, perché possa avvenire in sicurezza, deve avvenire con controllo microscopico. Col microscopio di cui ho parlato in questo articolo si ha una ottima visione e il vantaggio di avere libere entrambe le mani. I destrimani tengono la siringa con l'ago con la mano destra ed utilizzano la sinistra per stirare il padiglione (verso l'alto e/o posteriormente). In questo modo il condotto diventa più rettilineo o migliora il campo visivo.

iniezione intratimpanica transtimpanica cortisone lidocaina carlo govoni otoneurologo audiologo

 In verde l'ago utilizzato per l'iniezione - 8 - membrana timpanica:
1 - condotto uditivo esterno.

 

Se hai letto questo articolo ti potrebbe interessare:

- L'otoscopia (visione della membrana timpanica)

- L'impedenzometria (una valutazione oggettiva della flessibilità della membrana timpanica)

 

- Benvenuto nel sito internet del dott. Carlo Govoni - otorinolaringoiatra

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L'ipertrofia dei turbinati nasali è una affezione molto frequente, comporta sempre difficoltà respiratoria, ed è provocata da numerose cause che possono agire anche contemporaneamente. 

La malattia si spiega facilmente, all'interno del naso, sulle pareti laterali sono presenti i turbinati. Questi sono espansioni anatomiche formate da un tessuto riccamente vascolarizzato e presentano anche un sostegno osseo. Quando il turbinato è sottoposto all'azione di sostanze irritanti, si presenta congesto di sangue, il suo volume aumenta e provoca l'ostruzione respiratoria.

 

fosse nasali ipertrofia turbinati

In questo disegno possiamo vedere a sinistra un naso con fosse nasali normali: il setto è in asse e i turbinati sono normotrofici. A destra lo stesso disegno dove i turbinati sono aumentati di volume e lo spazio respiratorio (di colore marrone) è ridotto. Qui di seguito una visione analoga, si vede la fossa nasale sinistra in rinofibroscopia e si osserva una ipertrofia del turbinato inferiore.

rinofibroscopia setto turbinato govoni specialista olfatto nasoFossa nasale di sinistra.  NS : Setto Nasale.
Dalla parte opposta al setto c'è il turbinato inferiore, ingrossato.
Per questo la capacità respiratoria nasale è ridotta.

 

Le cause che portano ad ipertrofia dei turbinati sono numerose ed ogni paziente fa storia a sé. Si riconoscono quattro tipologie di cause: le riniti, l'inquinamento, gli eventi traumatici e i farmaci.

        

   cause ipertrofia turbinati  

   1.      Riniti  

  1.1   Riniti allergiche
  1.2   Riniti vasomotorie
  1.3   Riniti infettive

   2.

  Microclima  e

  inquinamento   

  2.1   Variazioni climatiche
  2.2   Inquinanti atmosferici  
  2.3   Inalazione di polveri
  2.4   Fumo di sigaretta

   3.   Traumi

  3.1   Traumi nasali
  3.2   Corpi estranei nasali

   4.   Farmaci

  4.1   Vasocostrittori

 

I tumori glomici sono neoplasie che derivano dai paragangli, cioè da piccoli corpi deputati al controllo della pressione in prossimità della vena giugulare. La loro sede è nel forame giugulare o nella cassa del timpano e possono estendersi verso l'ipotimpano. Si tratta di corpuscoli molto vascolarizzati che durante il loro accrescimento esercitano compressioni che possono portare a retrazione ossea. In tal modo si espandono verso la porzione più bassa della cassa timpanica (ipotimpano) ma possono anche estendersi alla rocca petrosa e nei casi più gravi hanno estensione endocranica.
Sono note tre principali localizzazioni.
a ) Tumore glomico timpanico. Si trova nell'ipotimpano e in alcuni casi è visibile per trasparenza durante l'otoscopia. Si osserva una colorazione bluastra della membrana timpanica.
b) Tumore glomico timpano-mastoideo. Il tumore inizia nella cassa del timpano, a volte sul promontorio, e tende ad espandersi verso la mastoide.
c) Tumore glomico timpano-giugulare. E' il tumore che può dare complicanze più gravi. Si localizza a livello del forame timpano-giugulare dove spesso si origina. Nel forame giugulare transita la vena giugulare, responsabile del ritorno venoso del sangue di quasi metà dell'encefalo. Assieme alla vena passano il nervo glosso-faringeo (IX), il nervo vago (X) e il nervo accessorio (XI). Quindi tra i segni clinci ci sono anche quelli che possono derivare dalla compressione di questi nervi.  In particolare si osservano alterazioni della deglutizione, disfonia e difficoltà ad elevare la spalla.

UTET zini govoni chirurgia tumori glomici figura 148Da Carlo Zini e Carlo Govoni - Chirurgia dei Tumori glomici Timpanici e Giugulari
- Trattato di Tecnica Chirurgica - vol. XII° - UTET, Torino, 1989

 

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