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Dott. Carlo Govoni

Medico Chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Chirurgia cervico facciale
Master in vestibologia

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Testi

Modena si è svolto nei giorni 1 e 2 febbraio 2016 il primo corso internazionale sulla chirurgia endoscopica e a cielo aperto della laringe e della trachea nel bambino. Il corso è stato il frutto di una lunga collaborazione tra il dipartimento di otorinolaringoiatria dell'Università di Modena e Reggio Emilia e l'analogo dipartimento dell'ospedale Bambino Gesù di Roma.

 

La vertigine acuta è un sintomo invalidante, di difficile interpretazione e che costringe molte persone a rivolgersi ad un pronto soccorso. Il problema che si tratti di urgenza o emergenza è una questione particolarmente sottile e sarà il principale argomento di questo convegno che si è svolto a Napoli l'11 maggio 2018. Il convegno ha visto un notevole afflusso di medici nell'auditorium dell'Ospedale del Mare di via Enrico Russo ed è stato organizzato dal dinamico dott. Vincenzo Marcelli. 

Secondo dati statistici presi da diverse fonti sembra che almeno il 5% di tutti coloro che si presentano ad un pronto soccorso lamenti una vertigine. Le malattie che più facilmente si presentano con una vertigine acuta sono la malattia di Menière, la vertigine parossistica di posizione, la neurite vestibolare, la presbiastasia e labirintopatie che spesso vengono inquadrate come labirintiti.

 pitloo anton napoli castel dell ovo navi

 Napoli - Castel dell'Ovo

 

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La disfonia, cioè un cambiamento della voce, è il sintomo che caratterizza le malattie delle corde vocali come l’edema di Reinke, i noduli ed i polipi. Il soggetto si accorge di avere un calo della voce o la persistente percezione di un qualcosa localizzato nel profondo della gola che lo infastidisce (nodo alla gola). E’ istintivo cercare di schiarirsi la voce, perchè sembra di migliorare. Il giovamento che si ottiene si verifica solo per un attimo, subito dopo il fastidio resta invariato. Il fatto di non avere una voce normale preoccupa molte persone e soprattutto coloro che fumano o che per lavoro sono costretti a respirare sostanze irritanti.

Che cosa fare?
Il medico che può risolvere questi problemi è lo specialista otorinolaringoiatra. Egli riesce con i suoi strumenti a visualizzare le corde vocali ed è in grado di capire che cosa sta accadendo. Spesso si tratta di fenomeni di affaticamento. Si tende a parlare molto, a parlare in fretta, a volte con tono elevato e pertanto le corde vocali vanno in sofferenza. Definisco questo fenomeno col termine “ptosi delle corde vocali”. Si tratta di una semplice debolezza muscolare. Il quadro clinico è ben visibile alla laringoscopia ed è possibile trattarlo efficacemente.

 

fibrolaringoscopia laringe corde vocali

Nella foto è riportata la visione delle laringe alla fibroscopia. Anche nella semplice visione in laringoscopia indiretta, quell'esame che si esegue con uno specchietto riscaldato, il medico vede la stessa immagine.

laringoscopia indiretta corde vocali specchietto laringe ottima visione
Questo per sottolineare che con una visita lo specialista può vedere molte parti della laringe e soprattutto riesce a valutare i movimenti delle corde vocali e della laringe durante la fonazione. Il medico spesso riscontra segni di infiammazione, questa può essere acuta o cronica. Molto frequenti sono le laringiti croniche. Qui fattori ambientali come il freddo, la polvere ed anche l’inquinamento atmosferico hanno un ruolo importante nel determinare questa patologia. Altra causa frequente di infiammazione cronica delle corde vocali è il fumo di sigaretta. 

Colgo l’occasione per parlare di inquinamento atmosferico. Spesso attribuiamo molti dei nostri mali all’inquinamento e forse non sempre con ragione. Ritengo però che le laringiti siano effettivamente influenzate dall’inquinamento. Ricordo che il punto più stretto di tutto il nostro albero respiratorio è lo spazio compreso tra le corde vocali. Ecco che polveri che respiriamo, come PM 2.5 possano aggredire questa sede. In effetti quando respiriamo aria chiaramente inquinata abbiamo la sensazione di malattia imminente, ci sentiamo in difficoltà nella respirazione e subito dopo possiamo avere attacchi d’ansia.

A carico delle corde vocali si osservano ispessimenti dell’epitelio superficiale, aree iperemiche ed anche minimi aumenti di volume. 

La laringite cronica comporta una alterazione patologica che evolve in una iperemia ed un ispessimento delle corde vocali. La voce si fa roca ed è quasi impossibile emettere tonalità acute.

In molti casi il problema che si pone il medico è riconoscere la laringite cronica da un tumore maligno in fase iniziale. Questo è possibile: si procede con una accurata visione della laringe. Le tecniche di esplorazione sono due: la fibrolaringoscopia e la microlaringoscopia.

La prima si esegue in ambulatorio a paziente sveglio, la seconda tecnica necessita del paziente completamente addormentato e pertanto si esegue solo in sala operatoria.

Una variante della classica laringite cronica è la laringite nodulare (noduli delle corde vocali). Il nodulo è un semplice ispessimento del margine libero delle corde vocali. Occorre subito dire che non si tratta di malattia tumorale ma è una patologia benigna determinata dallo sforzo vocale o da un cattivo uso della voce. Sono solito paragonare il nodulo ad un callo. Se facciamo un lavoro manuale intenso ci vengono i calli sulle mani, se smettiamo i calli si riducono e poi spariscono senza assumere farmaci o fare asportazioni chirurgiche. Lo stesso fenomeno è applicabile ai noduli delle corde vocali. Chi presenta questa patologia deve soprattutto modificare le sue abitudini. Parlare con calma, respirare adeguatamente, non gridare, non alzare il tono della voce e fare anche periodi di riposo vocale. I farmaci aiutano, ma non sono determinanti se non c’è una volontà del paziente a cercare di migliorare.

laringe noduli corde vocali otorinico

 

La deglutizione è una funzione molto complessa, i muscoli coinvolti sono numerosi e sono tutti innervati da nervi cranici.

Muscoli della masticazione. Sono elevatori della mandibola il massettere, il muscolo temporale e i due muscoli pterigoidei. Tutti questi muscoli sono innervati dal nervo trigemino (V° nervo cranico). Muscoli che abbassano la mandibola sono il miloioideo, il genioioideo e il digastrico. Il digastrico si chiama così perchè è formato da due ventri muscolari, quello anteriore è innervato dal nervo miloideo (ramo del mandibolare, a sua volta ramo del V° nervo cranico). Il ventre posteriore è innervato dal nervo faciale (VII° nervo cranico).

Esistono altri muscoli che possiamo considerare ausiliari della masticazione e interessanti per comprendere il fenomeno della deglutizione. Ricordiamo l'orbicolare della bocca e il buccinatore, entrambi innervati dal nervo faciale (VII° nervo cranico).

I muscoli che vanno a costituire il corpo linguale e danno motilità alla lingua sono il m. genioglosso, m. ioglosso e m. stiloglosso. Questi muscoli, unitamente alla muscolatura intrinseca della lingua sono innervati dal dodicesimo nervo cranico (nervo ipoglosso).

Sull'osso ioide agiscono il muscolo digastrico, lo stiloioideo (innervato dal n. faciale) e il muscolo genioioideo (innervato dall'ipoglosso).

La cavità orale è una parte del nostro corpo che possiamo esplorare con apparente facilità, ma la sua anatomia è importante. Quando si parla del corpo umano e in particolare della bocca è sempre bene conoscere il significato delle parole. In medicina è importante la terminologia specifica. Quando penso alle incomprensioni in campo medico-scientifico il mio pensiero corre a Mark Twain (1835 - 1910), scrittore statunitense che scrisse: Fai molta attenzione quando leggi un libro di medicina: potresti morire per un errore di stampa. Alla fine del diciannovesimo secolo e anche in gran parte del ventesimo i libri di medicina venivano letti da chi svolgeva professioni sanitarie e da poche altre persone. Poi si diffusero le enciclopedie mediche, ma anche queste furono utilizzate da una minoranza della popolazione. Oggi tutto è cambiato. Il computer o il cellulare sono una inesauribile fonte di conoscenze per qualsiasi settore dello scibile, anche in campo sanitario. Purtroppo tutti possono scrivere, quindi diventa difficile capire se il testo è stato scritto da un  medico  o da un diplomato. Il mio invito è stare molto attenti quando si legge un articolo sul WEB.
Fatta questa premessa, come indicato nel titolo, qui desidero esporre i punti più rilevanti dell'anatomia della bocca.

labbra chiuse normale

 

La bocca è la prima parte della via digestiva e, assieme al naso, costuitsce anche il primo tratto della via respiratoria. L'apertura della bocca è rappresentata dalle labbra. Internamente distinguiamo due spazi. Un primo spazio denominato vestibolo, è questo uno spazio particolarmente stretto costituito dalla mucosa delle guancie e il suo limite interno è rappresentato dalle arcate gengivali (o dentarie) e dai denti. Al di là delle arcate dentarie parliamo della bocca propriamente detta (o cavità orale)

Come molte parti del corpo umano che svolgono molte funzioni l'anatomia non è semplice.

Vestibolo della bocca. Possiamo riconoscere una parte esterna: le labbra e le guancie ed una parte interna. La parte interna è rivestita da mucosa. Riveste internamente le guancie e in alto e in basso si continua con la mucosa delle arcate gengivali superiore ed inferiore. Il punto di passaggio prende il nome di fornice vestibolare superiore e fornice vestibolare inferiore. Il fornice (o solco) presenta sulla linea una piega, è il frenulo del labbro. I frenuli ovviamente sono due: superiore ed inferiore. Spesso è più sviluppato il frenulo superiore.

anatomia cavo orale carlo govoni bocca aperta 2022

 

Il limite interno è costituito dalle arcate gengivali (o dentarie). Sono due archi ossei a concavità posteriore rivestiti da mucosa molto solida, su queste arcate sono impiantati i denti. L'arcata superiore è formata dalle due ossa mascellari. L'arcata inferiore è formata dall'osso mandibolare.

I denti nell'uomo adulto sono trentasei, nove per ciascuna emiarcata. Al centro ci sono i due incisivi (centrale e laterale), poi c'è il canino, dopo i due premolari e infine i tre denti molari.

Dividiamo la cavità orale in due parti. Nella parte superiore c'è il palato che separa la cavità orale dalla cavità nasale. Il palato nella parte anteriore ha struttura ossea. Posteriormente è fibromuscolare e prende il nome di palato molle. Al centro del palato molle c'è l'ugola.

Questa specie di tendina costituita dai pilastri posteriori e dall'ugola separa la cavità orale dalla faringe (più propriamente orofaringe). Si vede la parete posteriore del faringe. 

In forma indiretta, cioè con la visione mediata da uno specchietto, o da fibre ottiche, è possibile vedere il retro del palato molle e dell'ugola e l'ipofaringe che contiene la radice della lingua. Nella radice della lingua, da entrambi i lati, ci sono organi linfoidi che si chiamano "tonsille linguali". 

 

adenoidi tonsille palatine linguali anello waldayer otorino govoni

 

La lingua è un muscolo molto mobile, con parecchie funzioni come la deglutizione, la fonazione e il gusto. 

La cavità buccale è piuttosto complessa da esplorare, soprattutto per la sua parte profonda. In passato esisteva solo lo specchietto laringeo. Oggi con l'introduzione dell'endoscopia con fibre ottiche le possibilità diagnostiche sono più ampie, però ritengo che lo specchietto laringeo abbia sempre una sua utilità pratica.

 

 

 

 

 

 

 

 

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nel numero di dicembre 2020
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scritto da Carlo Govoni 

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