Il labirinto, proprio come dice il nome, è un organo anatomicamente molto complicato ed è racchiuso nell'osso temporale. L'osso temporale è un osso che contribuisce a formare la base del cranio, è sicuramente l'osso più difficile da studiare di tutto il corpo umano. E' costituito da una parte massiccia denominata rocca petrosa o piramide, in quanto ha forma piramidale, e da una squama che va a formare la parte laterale del cranio. 
Nella rocca petrosa o piramide è contenuto l'orecchio. Esistono diverse parti che formano l'orecchio. Dall'esterno verso l'interno c'è la cassa del timpano e la mastoide. La prima è una cavità molto nota, è chiusa verso l'esterno dalla membrana timpanica e contiene gli ossicini dell'udito. Posteriormente alla cassa del timpano c'è la mastoide. La mastoide è una parte dell'osso temporale costituita dalla somma di molte piccole cavità (cellule mastoidee) e possiamo palparla in quanto si trova subito dietro al padiglione auricolare (1 padiglione nella figura sottostante). Andando verso il centro del cranio si trova l'orecchio interno. E' questa una cavità di forma molto complicata. Riconosciamo una parte anteriore, la coclea (8), ed una posteriore: il labirinto (7).

Leggi tutto: Labirinto osseo e membranoso

Il sistema di orientamento spaziale è un sistema sensoriale complesso dovuto all’azione dei nuclei vestibolari che effettuano l'integrazione delle afferenze provenienti dai recettori visivi, propriocettivi e vestibolari. Le vie nervose che partono da questi recettori trasportano informazioni che giungono ai nuclei vestibolari. Questi nuclei si trovano nel tronco encefalico e sono il vero organo del sistema di orientamento spaziale. Il sistema si integra anche con informazioni elaborate dal cervelletto, dalla sostanza reticolare e dalla corteccia cerebrale. Nello svolgere la loro funzione i nuclei vestibolari agiscono in modo coordinato con i nuclei dei nervi oculomotori (oculomotore III° nervo cranico - trocleare IV° n.c. - abducente VI° n.c.)

In questo sistema destano particolare interesse i recettori vestibolari (detti anche recettori labirintici) sono i recettori ampollari dei tre canali semicircolari e le macule del sacculo ed utricolo. I recettori ampollari sono sensibili alle accelerazioni angolari, mentre i recettori maculari sono sensibili ai movimenti degli otoliti, quindi rispondono alle accelerazioni lineari. 

Rappresentazione schematica del sistema di orientamento spaziale.

Leggi tutto: Sistema di orientamento spaziale

La vertigine post traumatica è un argomento di particolare difficoltà perché è difficile il suo trattamento e perché si deve eseguire una valutazione diagnostica certa. Quasi sempre i traumatismi sono provocati da incidenti dove c'è una persona che ha provocato un danno e il danneggiato. La certezza della diagnosi deve essere dimostrabile se si vuole pensare che chi è stato danneggiato possa avanzare una ragionevole richiesta di risarcimento.

Come ho spesso sostenuto il paziente deve, dai primi giorni dopo il trauma, rivolgersi ad uno specialista di fiducia che sappia affrontare il problema sotto i due aspetti appena descritti: quello terapeutico e quello medico-legale. La sanità pubblica spesso si limita a prestare le prime cure e i primi accertamenti diagnostici nel Pronto Soccorso; per i problemi specialistici si rimanda a visite ambulatoriali che spesso vengono effettuate dopo parecchi giorni dall’evento. Non è raro vedere pazienti con una vertigine post traumatica che fanno la prima visita otorinolaringoiatrica un mese dopo l’incidente. Per molte persone è normale, questi sono i tempi della sanità pubblica. Però questi ritardi si trasformano in argomenti molto forti nelle mani di un medico legale di una assicurazione che dovrebbe risarcire. Se avete ripreso il lavoro e la prima diagnosi di vertigine viene fatta dopo un mese dal fatto è difficile dimostrare i vostri problemi. Potete dire che quando eravate al lavoro vi venivano crisi vertiginose e dovevate fermarvi, ma in ambito medico legale sarà difficilissimo far riconoscere l’esistenza di una vertigine.

Passo ora ad affrontare i meccanismi attraverso i quali si manifesta la vertigine. Questi sono sostanzialmente due: concussione cerebrale (trauma cranico lieve) e trauma cranico moderato o grave. 

Concussione cerebrale (o commozione cerebrale o trauma cranico minore). Si tratta di un forte scuotimento del cervello all’interno della teca cranica senza fratture. La gravità è data dalla forza che provoca lo scuotimento e in alcuni casi è facilmente dimostrabile, per esempio in un incidente stradale dove c’è un grave danno ai mezzi meccanici. La concussione può diventare un trauma grave quando ad un trauma ne segue in tempi brevi un secondo. Un caso non raro è il tamponamento a catena di autovetture. Un’altra eventualità è che esistono persone molto sfortunate che poche ore o un giorno dopo subiscono un secondo incidente.

Trauma cranico moderato o grave. Il trauma con frattura delle ossa del cranio è sicuramente un trauma grave, rientra tra i traumi cranici maggiori, ma il meccanismo della concussione esiste sempre. A questo si possono aggiungere ematomi ed emorragie cerebrali.

I meccanismi che possono portare a vertigini sono molteplici. La causa più semplice è il distacco di otoliti dalle macule di sacculo ed utricolo provocando una vertigine parossistica di posizione.

La concussione determina movimenti nei liquidi labirintici (perilinfa ed endolinfa). Questi liquidi come è noto sono gli stessi che circolano all’interno della coclea, quindi ai disturbi vestibolari (instabilità e vertigine) è facile vedere associati i sintomi del danno uditivo: ipoacusia ed acufeni. Il movimento dei liquidi può determinare la lacerazione delle sottili membrane presenti nella coclea. Il danno è notevole. Spesso la lacerazione interessa solo una parte della coclea, l’effetto è quello di una ipoacusia irreversibile, quasi sempre limitata alle frequenze acute.

Esempio di audiogramma di un soggetto sofferente
per ipoacusia improvvisa nell'orecchio destro

Dal punto di vista diagnostico con TC e con RMN non si vede nulla. Gli esami di imaging sono completamente negativi. Questo mette il paziente in difficoltà, lui soffre di vertigini, instabilità, acufeni, diminuzione dell’udito e gli esami dicono che non ha nulla. Si comprende facilmente come i medici che difendono le assicurazioni abbiano molte frecce al loro arco. Il medico dell’assicurazione difficilmente ammetterà che una paziente con esami negativi ha un danno provocato da un infortunio.

Ritengo che le persone che dopo un incidente hanno subito un trauma cranico, anche minore, debbano sottoporsi a visita neurologica e otorinolaringoiatrica in tempi ragionevolmente brevi dall’evento. L’otorinolaringoiatra dovrà eseguire in occasione della prima visita un esame audiometrico ed una valutazione vestibolare (esame cocleovestibolare). 

Anche i bambini possono andare incontro a vertigini post-traumatiche. Sono situazioni rare, ma possibili. 

Se hai letto questo articolo ti potrebbe anche interessare:

- L'ossigenoterapia iperbarica nel trattamento delle ipoacusie improvvise

 - La vertigine parossistica di posizione (detta anche labirintite)

La sindrome di Minor è una rara forma di vertigine e di alterata percezione uditiva provocata da un’assenza totale o parziale del guscio osseo che riveste il canale semicircolare superiore. Questa sindrome è stata descritta da Lloyd B. Minor nel 1997. Egli descrisse sei casi di pazienti che presentavano il fenomeno di Tullio e, da una analisi TC dimostrò che in tutti era presente una erosione ossea della eminenza arcuata.
Il fenomeno di Tullio è stato descritto da questo autore nel 1929. Egli fece a scopo sperimentale, dei piccoli fori sui canali semicircolari dei piccioni; questi presentavano problemi di equilibrio quando venivano esposti a rumori intensi.  

Per la diagnosi di questa sindrome è particolarmente significativa la TC in proiezione coronale. Nelle immagini si osserva il canale semicircolare superiore (CSS) che appare come una linea scura verticale e nella sua estremità superiore (eminenza arcuata) non è ricoperto da osso. L'assenza di osso è indicata dalla freccia bianca nella immagine sottostante.

Nel 1998 Minor descrisse 8 casi dove i soggetti presentavano vertigini e instabilità indotte dal suono eccessivo, dalla manovra di Valsalva. Tutti presentavano il classico segno della deiscenza del  CSS.

L’incidenza di questo segno alla TC è molto elevata: il 9% ( R.A. Williamson 2003). In realtà non tutti i quadri radiologici di deiscenza del CSS corrispondono ad una sindrome di Minor. Questo perché in molti casi un sottile guscio osseo è presente, ma è talmente sottile che non è visibile alla TC.

La sindrome di Minor viene anche considerata una sindrome “da terza finestra”. L’orecchio interno è costituito da una complicata serie di cavità scavate nell’osso temporale. L’osso è indeformabile alle normali pressioni del corpo umano. Esistono però nel soggetto normale due finestre, finestra rotonda e finestra ovale, entrambe chiuse da membrane ed entrambe hanno una minima elasticità. La deiscenza descritta costituisce una terza finestra.

I sintomi che i pazienti affetti da sindrome di Minor descrivono non sono specifici. Può esserci l’ipoacusia, ma non è costante. Il test di Weber è facile che sia lateralizzato dal lato colpito. Questo segno è anche indicativo di una ipoacusia di trasmissione. I soggetti con questa sindrome spesso raccontano che percepiscono acufeni pulsanti. Le emissioni otoacustiche evocate transitorie non servono per la diagnosi.  Sono importanti alcuni sintomi molto rari come il sentire il movimento degli occhi quando li ruotano; percepire il rumore dei tacchi o dei talloni quando si cammina o si corre. Sempre tra i sintomi particolarmente rari c’è l’autofonia e l’iperacusia.

Anche i sintomi vestibolari non sono costanti. Il segno più importante è l’attivazione del Riflesso Vestibolo Oculomotore (VOR) per stimolazione del recettore ampollare del CSS. L’attivazione può avvenire per percezione di rumori intensi, per variazione della pressione nell’orecchio medio ottenuta sia con pneumootoscopio o con manovra di Valsalva.

Per la diagnosi è sempre necessaria una accurata anamnesi, un bilancio audiometrico (audiometria tonale + impedenzometria) ed un esame vestibolare.  Un esame importante per confermare il sospetto sono i VEMPS. Sulla base di questi valutazioni si arriva alla richiesta di un esame radiologico: TC rocche petrose senza contrasto. Quando si chiede tale esame è bene specificare il sospetto di deiscenza del CSS. 
Una normale TC può essere in grado di definire la diagnosi, però come già precisato ci possono essere molti falsi positivi. L’esame più appropriato è una TC 0,5 mm con ricostruzione complanare. 

Bibliografia
- Minor Llyod B.: Clinical manifestation of superior semicircular canal dehisence. The Laryngoscope, 2005.

- Minor Llyod B, Solomon D, Zinreich JS, Zee DS. Sound and/or pressure-induced vertigo due to bone dehiscence of the superior semicircular canal Arch Otolaryngol HNS, 1998, vol 124, 249-258

- Minor Llyod B. Superior canal dehiscence syndrome. Am J Otol 21:9-19, 2000