Da diversi anni si parla molto di manovre per curare la vertigine, sembra che sia possibile far fare alcuni movimenti al paziente che non riesce a reggersi in piedi e in pochi secondi riacquisterà il suo equilibrio. 
Come sempre la realtà, in particolare la guarigione da una malattia, non è un evento così semplice. Ritengo corretto fare diverse puntualizzazioni.

E' razionale pensare che con una manovra fisica si possa guarire da una vertigine?
Le manovre, denominate manovre liberatorie, trovano il loro razionale solo per la cupololitiasi ( o labirintolitiasi o canalolitiasi o vertigine parossistica di posizione) cioè per quelle vertigini caratterizzate dalla fuorisucita dal sacculo e dall'utricolo di uno o più otoliti. Lo scopo di queste manovre è, dopo un'accurata diagnosi sul lato e sul canale semicircolare colpito, cercare di far rientrare nella sede originaria l'otolita (o gli otoliti) responsabili della vertigine. E' questa una diagnosi molto difficile che solo un medico con esperienza in vestibologia riesce a fare. Ancor più difficile è selezionare tra le manovre possibili quella che potrebbe rivelarsi terapeutica.  
Preciso che per tutte le altre forme di vertigine come la malattia di Ménière, la neuronite vestibolare, il neurinoma dell'acustico, le idropi endolinfatiche, ecc. le manovre non servono a nulla. 

Su YouTube sono presenti diversi filmati con le manovre da fare per la terapia della vertigine; possono essere utili per un paziente?
Questi filmati hanno una utilità limitatissima, servono semplicemente a far capire alla persona quali manovre li potrebbe sottoporre uno specialista ORL nel corso della visita. Purtroppo alcuni operatori li propongono come metodi per un'autoguarigione. Su questo punto sono decisamente contrario. E' fondamentale affinchè una manovra funzioni che la diagnosi sia corretta. Un'autodiagnosi precisa nel settore delle vertigini la ritengo molto difficile da farsi.
Pur ammettendo che il paziente soffra di vertigine posizionale (VPPB), cioè della forma di vertigine che può migliorare con le manovre, esiste il problema di saper scegliere la manovra più idonea. Questo è un problema molto arduo che ritengo praticamente impossibile da affrontare per chiunque non abbia precise conoscenze specialistiche. 

Cosa può fare il paziente sul piano fisico?
Ritengo che il paziente che soffre di vertigine può fare poco senza che ci sia una diagnosi specialistica precisa. Il paziente può cercare di fare una ginnastica generica per tenere in movimento il collo. Può alternare movimenti di estensione, flessione e lateralità del collo, ma questi movimenti attenueranno i sintomi, ma non porteranno ad una soluzione del problema vertigine.
Più utili sono gli esercizi di Brandt - Daroff, ma questi si potranno fare solo se c'è una precisa diagnosi di vertigine di posizione.
In definitiva è bene che il paziente vertiginoso cerchi di arrivare presto ad una diagnosi con l'aiuto di uno specialista e poi faccia solo quelle manovre che gli ha consigliato lo specialista.

Se uno fa manovre sbagliate potrebbero esserci dei danni?
Ritengo che danni importanti difficilmente si potranno verificare. Gli inconvenienti più importanti sono due.
1 - manovre errate o eccessive potrebbero comportare un aggravamento della vertigine.
2 - Un altro problema che ritengo ancor più importante è che i movimenti fisici possono portare ad un beneficio in molti casi e questo illusorio vantaggio potrebbe ritardare la diagnosi della vera malattia vertiginosa quando questa è diversa dalla vertigine parossistica di posizione benigna.

 

La visita otorinolaringoiatrica per un paziente affetto da vertigine si fonda soprattutto sull'esame vestibolare. Spesso si tratta di una valutazione clinica.

 

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Gli esercizi di Brandt - Daroff sono indicati nei casi di vertigine di posizione parossistica e li considero una vera terapia fisica riabilitativa per il labirinto. E' importante che un medico abbia fatto diagnosi di vertigine parossistica di posizione, solo con questa diagnosi ha senso fare questi esercizi. Se la vertigine ha un'altra natura queste manovre non hanno validità terapeutica. In alcuni casi potrebbero portare ad un lieve beneficio e questo è da considerare un evento negativo, in quanto potrebbe ritardare una corretta diagnosi.

Gli esercizi si compiono stando seduti sulla metà del letto (o al centro di un largo divano). Ci si deve lasciare andare su un fianco fino ad appoggiare l'orecchio sul materasso. Nella figura sottostante vediamo il primo movimento per eseguire questo esercizio.

Leggi tutto: Esercizi di Brandt - Daroff per la vertigine

Il concetto di labirintite è spesso usato a sproposito, a volte anche dagli stessi medici, per indicare qualsiasi disturbo dell'equilibrio.

La realtà è diversa. La parola labirintite significa infiammazione del labirinto; si tratta di una malattia rarissima. Il problema è che la parola labirintite viene usata impropriamente per indicare molte malattie della postura. Considero la parola labirintite come un termine da non usare.

Le comuni vertigini non sono di natura infiammatoria.
Il termine corretto per definire la forma di vertigine più frequente, non infiammatoria, è Vertigine Parossistica Posizionale (VPP).  Altri nomi sono cupololitiasi o Vertigine di Posizione. Questa è appunto una malattia molto frequente nella popolazione e molto meno grave della vera labirintite. Negli studi americani si dice che il 5-10% dei pazienti si rivolge al medico di famiglia per motivi di vertigine. Ritengo che in Italia la situazione non sia diversa.

Altro errore ricorrente è chiamare labirintite la neurite vestibolare. Qui i due concetti si assomigliano perché sono entrambe malattie infiammatorie, la prima riguarda il labirinto e la seconda il nervo vestibolare. 

L’organo che controlla il nostro equilibrio, cioè il nostro orientamento nello spazio, si chiama labirinto. Come dice la parola è un organo dall’anatomia complicata. Nell’uomo i labirinti sono due (destro e sinistro) e sono scavati nell’osso temporale. Il labirinto si trova in una posizione posteriore alla coclea (organo dell’udito) come si vede nella foto.

Qui sopra uno "spaccato" dell'orecchio destro.   Si osserva la coclea (Cochlea) e
il nervo acustico o cocleare (Auditory nerve) che hanno una posizione anteriore;
di dietro c'è il labirinto che è formato dal vestibolo (Vestibule)
e dai canali semicircolari (Semicircular canals).

 
Nel labirinto ci sono delle cavità che contengono dei piccoli cristalli: gli otoliti. Questi essendo pesanti rispondono alla forza di gravità. Ci sono situazioni patologiche dove gli otoliti si spostano e determinano delle risposte anomale del sistema che regola l’equilibrio.
Queste anomalie si manifestano appunto con una malattia che si chiama Vertigine Parossistica di Posizione (VPP).

   Si riconoscono cinque cause di Vertigine di Posizione.

   1 - Post-traumatica. Si verifica di solito dopo un trauma cranico o dopo un violento scuotimento della testa (tipico è il colpo di frusta cervicale).

   2 – Una Vertigine di Posizione può essere la complicanza di un episodio influenzale o di altra malattia infettiva o anche di una malattia che ha costretto il paziente a letto per molti giorni.

   3 – Vascolare. Quando c’è un deficit circolatorio può comparire la Vertigine di Posizione (VPP) come nell'insufficienza vertebro-basilare, nei difetti di circolazione e nell'ipertensione arteriosa.

   4 – In alcuni casi certe malattie dell’orecchio si complicano con una Vertigine Parossistica di Posizione (VPP)

   5 – Ci sono anche rari casi dove la Vertigine insorge in pieno benessere, in persone sane.

 Occhiali di Frenzel

 

La Vertigine Parossisitica di Posizione (VPP) si diagnostica attraverso un esame vestibolare.

Per completezza d'indagine è bene eseguire un esame cocleovestibolare, cioè una visita con esame audiometrico e vestibolare. 

Questa Vertigine di posizione (VPP) è stata meglio descritta in altro articolo di questo sito. E' una malattia curabile sia con farmaci che con terapia fisica. La terapia fisica consiste nell’esecuzione di particolari manovre da parte del medico o facendo compiere al paziente specifici esercizi per vertigo.

La vertigine di posizione è spesso una complicanza del colpo di frusta cervicale (come indicato al precedente punto 1). Sappiamo tutti che negli incidenti automobilistici è molto frequente il trauma distorsivo del rachide cervicale. Dopo l'incidente c'è spesso un disorientamento spazio temporale e, nelle forme più lievi, il paziente si riprende spontaneamente accusando un malessere diffuso al collo e alla nuca. Consiglio sempre di andare ad un pronto soccorso. E' facile che nelle prime ore dopo il trauma non vi siano importanti problemi di carattere vertiginoso. Il paziente accusa nausea, nelle forme più gravi anche vomito, ma questi sintomi col passare delle ore passano. La vertigine si può verificare nelleore successive al trauma, ma anche il giorno dopo. E' importante rivolgersi ad uno specialista. Il trauma distorsivo cervicale (colpo di frusta) può complicarsi con una vertigine di posizione. Questa è una complicanza che necessita di una visita specialistica per poter essere trattata correttamente. Il referto della visita specialistica otorinolaringoiatrica è anche importante ai fini medico-legali per sottolineare che non si tratta di un semplice colpo di frusta, bensì di una patologia più importante.

Le forme di vertigine di posizione migliorano con terapia medica e con specifiche manovre fisiche riabilitative. Non migliora con la dieta iposodica.

 

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Intervista a Carlo Govoni su Vertigini e disturbi dell'equilibrio

 

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Se hai un dolore acuto o una perdita uditiva o un abbassamento di voce o una diminuzione dell'olfatto (anosmia) o una grave vertigine da non riuscire a stare in piedi o sangue dal naso o un mal di testa o altro hai urgente bisogno di un otorinolaringoiatra.

Le urgenze in otorinolaringoiatrie non sono poche e quando si verificano sono spesso delle urgenze reali, cioè non si tratta di momenti di panico ma siamo di fronte a problemi clinici che necessitano di un tempestivo intervento di un medico. L'urgenza di visita è una situazione importante e in molti casi si risolve solo con una visita immediata.

 

 

 

 

Il motivo primario che spinge il paziente a richiedere una visita urgente è IL DOLORE.

Il dolore nel distretto testa-collo è primario e può essere sostenuto da numerose cause. Il più frequente è senz'altro il mal d'orecchio (o otalgia o otodinia). Spesso siamo di fronte a casi di otite esterna  o  otite media acuta. Anche patologie meno gravi come il tappo di cerume spesso si associano a infezioni e si manifestano con dolore acuto ad un orecchio.

Il dolore è anche provocato dai traumi nel distretto testa-collo. La causa più dolorosa è un colpo sul naso. I traumi nasali sono oltremodo dolorosi ed esitano facilmente in fratture e sanguinamenti dal naso (epistassi). Le epistassi possono colpire tutte le persone, ma sono più frequenti nei bambini.

Altra patologia molto dolorosa sono le tonsilliti acute e a volte si trasformano in ascessi peritonsillari. Gli ascessi sono da tenere nella massima considerazione perché, soprattutto se trascurati, possono complicarsi notevolmente. La trascuratezza può essere causata dal paziente che cerca con analgesici di cercare di far passare il dolore, perdendo tempo. Le tonsilliti acute sono malattie ricorrenti e spesso si trasformano in tonsilliti croniche.

Altro evento patologico doloroso è la laringite acuta: situazione rara dove una visita otorinolaringoiatrica è indispensabile. Lo specialista ORL è l'unico medico che riesce a vedere, anche con manovre semplici, la laringe e le corde vocali. In estate è abbastanza frequente il riscontro di faringiti e laringiti da eccessivo uso di aria condizionata.  In questi casi non si tratta di situazioni dolorose, ma sicuramente molto fastidiose.

 Visita otorinolaringoiatrica

 

Altro motivo di urgenza sono I CORPI ESTRANEI.

Corpo estraneo nel naso, nell'orecchio e in ipofaringe. Corpi estranei nasali colpiscono soprattutto i bambini e le persone non sane di mente. Nella mia esperienza mi è capitato che genitori o medici abbiano cercato di togliere con pinzette un corpo estraneo nasale in un giovane. Il corpo estraneo è appena dentro la narice, lo si vede facilmente con una pila. Così molte persone, non specialiste, cercano di toglierlo. Purtroppo il rischio è quello di spingere sempre più in profondità il corpo estraneo. Il risultato è che una operazione che sarebbe stata semplice per uno specialista ORL dotato di apposito strumentario si trasforma in una operazione difficile. In alcuni casi una operazione che sarebbe stata possibile eseguire in ambulatorio si è trasformata in un intervento chirurgico in piena regola con tanto di anestesia generale.

I corpi estranei nell'orecchio sono chiaramente di competenza specialistica. Anche in questo caso rischio di spingere il corpo estraneo sempre più in profondità con manovre incongrue è frequente. Qualsiasi piccolo oggetto nel condotto uditivo è un serio problema perché può andare contro la membrana timpanica. Una situazione oggi non rara sono le chiocciole, un piccolo componente della protesi acustica, che restano dentro nel condotto.  Personalmente mi è capitato di dover togliere due chiocciole, una dietro l'altra, nello stesso orecchio. Il corpo estraneo nell'orecchio, soprattutto nei bambini irrequieti, costituisce un autentico problema clinico.

Tre chiocciole di apparecchio acustico estratte nel corso di una singola visita
dai condotti uditivi della stessa persona. 
Due erano uno dietro l'altro nello stesso orecchio. 

 

Altro problema veramente urgente sono i corpi estranei ipofaringei: quelli più frequenti sono le lische di pesce, gli ossicini (pollo, cacciagione, ecc.) e le protesi dentarie parziali o frammenti di protesi. Poi nei bambini, avendo questi l'abitudine di portare molti oggetti alla bocca come pezzetti di giocattoli, può capitare di tutto. Qualsiasi piccolo oggetto può essere ingerito e può bloccarsi tra laringe ed esofago. 
Corpi estranei particolari che suscitano molta preoccupazione sono i chiodi, gli aghi e gli spilli.  La loro ingestione accidentale è rara, ma il nostro corpo si difende bene. Normalmente non si piantano in gola, ma i nostri movimenti fanno si che l'oggetto si metta con la parte smussa verso lo stomaco e la punta verso l'alto. Mi è capitato di vedere persone che dopo alcuni giorni hanno potuto raccogliere il corpo estraneo nelle feci.  

 

LE IPOACUSIE IMPROVVISE

Le perdite uditive monolaterali che si manifestano nell'arco di poche ore sono delle vere urgenze. Si tratta di malattie sostenute da virus o provocate da turbe della microcircolazione cocleare (piccolissimi fenomeni trombotici). Queste ultime sono diventate più frequenti a partire dal 2020.
Nella diagnosi di ipoacusia improvvisa è indispensabile l'esame audiometrico.
Qui sopra un caso di ipoacusia improvvisa neurosensoriale dell'orecchio destro.

 

LE PERDITE DI SANGUE

La perdita di sangue dalla bocca deve essere subito indagata per capire se siamo di fronte ad una emoftoe o ad una emottisi. In questi casi è importante la visita otorinolaringoiatrica immediata. Così facendo si capisce se il sanguinamento è partito dalle vie digestive (emoftoe) o dalle vie respiratorie (emottisi). Per questa valutazione lo specialista ORL deve esplorare l'ipofaringe / laringe e può farlo con due metodiche: A) la laringoscopia indiretta con lo specchietto laringeo e   B) con l'endoscopia a fibre ottiche.

 

A) Una serie di specchietti laringei per eseguire la laringoscopia indiretta.

 

 B) Rinofibrolaringoscopio flessibile per fare una endoscopia nasale e laringea

 

Orecchio che sanguina. Altra perdita di sangue rara e quella che proviene da un orecchio. Con l'esclusione dei traumi la causa più frequente è una particolare forma di otite denominata otite media bolloso-emorragica.  Fondamentale sarà la visita otorinolaringoiatrica con una adeguata otoscopia.

Nel distretto testa-collo le perdite di sangue più frequenti sono le epistassi. Epistassi significa sanguinamento dal naso. Anche in questi casi la visita otorinolaringoiatrica dovrà essere tempestiva. Quando il naso sanguina si deve mantenere la calma, soprattutto se siamo di fronte ad un bambino (vedi "le epistassi nel bambino, che cosa fare?").    Si rimanda anche ad un altro articolo che parla delle epistassi nell'adulto in una intervista condotta da Roberta Bottino.

 

 

VERTIGINE ACUTA E INSTABILITA'
Non è raro, soprattutto al mattino quando ci si alza da letto, vedere la stanza che gira o avere una strana sensazione di girare su noi stessi. Tutto sembra in movimento, perfino le pareti e i lampadari si muovono. Poi si sta male, si percepisce nausea e a volte si vomita. Questi casi di instabilità improvvisa sono la vertigine. In questo sito c'è una sezione appositamente dedicata alla vestibologia. Ci sono numerosi articoli che spiegano le varie forme di vertigine. Spesso non c'è nulla di grave, piano piano la crisi vertiginosa si attenua. La visita otorinolaringoiatrica si impone perché se si visita il paziente poco dopo la crisi è facile riuscire a fare una diagnosi precisa. Se l'esame clinico della funzione vestibolare (o visita otoneurologica) non basta lo specialista sa quali esami complementari consigliare.
Carlo Govoni è stato intervistato da Cristina Bertolini sulle malattie che portano a disturbi dell'equilibrio e vertigine.

 

LA PERDITA DELL'OLFATTO E DEL GUSTO

E' questo un sintomo abbastanza difficile da riconoscere. Quasi sempre il riconoscimento è tardivo. Una perdita dell'olfatto è da considerarsi una urgenza ambulatoriale otorinolaringoiatrica perché le possibilità terapeutiche sono proporzionalmente più elevate se tra i primi sintomi e l'inizio della terapia il tempo è breve. La perdita dell'olfatto (o anosmia) è diventato un sintomo non trascurabile dal 2020. Chi mi legge avrà compreso che dal 2020, con i primi casi di infezione da Covid-19 occorre riscrivere la medicina. Sappiamo che il virus Covid-19 ha un particolare tropismo per le vie nervose ed in particolare quelle olfattive. Quindi tra i segni iniziali di questa malattia c'è sempre l'anosmia o l'iposmia. La perdita dell'olfatto può essere anche un fenomeno di long-Covid o di neuroCovid. 

 

Kit ambulatoriale per eseguire prove olfattometriche
o esame clinico della funzione olfattiva

 

 

L'EMICRANIA - L'ATTACCO ACUTO DI MAL DI TESTA

I dolori alla testa sono una urgenza particolarmente complessa. In tutti i casi sono coinvolti gli otorinolaringoiatri e i neurologi; spesso per arrivare ad una corretta diagnosi è necessaria anche la collaborazione di un oculista. La testa costituisce la parte più complicata di tutto il corpo umano. La presenza di molti organi di senso la fanno ritenere unica. Il dolore può sorgere per una infinità di motivi. Oggi si dispone di mezzi di indagine molto sofisticati, ma tutto inizia sempre con una visita medica dove la storia clinica dell'evento e l'ispezione sono i primi passi. Passi però indispensabili. 

 

 

ODONTALGIA O DOLORE MASCELLARE ACUTO

Questo è un problema importante che coinvolge gli otorinolaringoiatri. Qualcuno avrà delle perplessità, perché se ha un dolore localizzato in un punto preciso, dove ci sono i denti, dovrà rivolgersi al suo dentista di fiducia. Questo è vero, ma occorre fare alcune puntualizzazioni. La sensibilità dolorifica della testa è complessa: odontalgie si possono confondere con mal di orecchi e vicevrersa; dolori facciali si confondono con dolori rino-sinusali. E' comprensibile che spesso il paziente si rivolga all'odontostomatologo (dentista) ma se questo medico non trova nulla oppure trova una piccola carie o una lieve pulpite lo specialista che viene dopo è l'otorinolaringoiatra. E' interessante sottolineare che nella testa possiamo avere sintomi che possono essere specifici di organo e poi la causa si trova in un altro distretto. Per esempio sono stato intervistato sui rapporti tra orecchio tappato e sinusite.

 

LA DIMINUZIONE RAPIDA DELLA VOCE

E' un evento abbastanza raro, ma a volte succede. Ci si può svegliare al mattino senza voce, oppure, all'improvviso (spesso dopo uno sforzo) la voce si affievolisce e sparisce (disfonia e poi afonia - fonoastenia). In questi casi che osa occorre fare è molto semplice: una visita otorinolaringoiatrica urgente. Le cause più comuni sono quelle infiammatorie e il surmenage vocale. Molte volte la terapia migliore è il riposo vocale, ma per i professionisti della voce come avvocati, cantanti, attori non sempre è possibile. Se la voce non è normale la visita otorinolaringoiatra con laringoscopia si impone.

Laringoscopia indiretta:
si vedono le corde vocali riflesse nello specchietto laringeo.

 

Visione della laringe con fibrolaringoscopio flessibile

 

I problemi di voce sono diversi tra adulti e bambini, questi ultimi sono sempre casi piuttosto difficili. Poi occorre pensare che c'è una notevole variabilità: gli abbassamenti della voce nei fumatori sono ben diversi da coloro che lavorano in ambienti con aria condizionata regolata verso basse temperature. 

 

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