La perforazione della membrana timpanica è una situazione non rara. Tutti sanno che nelle condizioni di normalità la membrana deve essere integra, come nella figura seguente.

Le cause di perforazione sono molte. Ricordo le otiti, i barotraumi e i traumi. Questi ultimi possono essere diretti o indiretti. Il traumatismo indiretto più frequente è lo schiaffo. Chi riceve uno schiaffo sull'orecchio subisce una compressione immediata dell'aria contenuta nel condotto. Questa aria compressa spinge la membrana verso l'interno e in alcuni casi ne produce la lacerazione. Nei giocatori di molti sport con la palla una pallonata sull'orecchio prò produrre lo stesso effetto di uno schiaffo. Molte persone hanno l'abitudine di pulirsi le orecchie con bastoncini cotonati e questi possono essere una causa traumatica diretta di perforazione. A volte la causa diretta è accidentale, per esempio chi sta all'aria aperta può perforarsi l'orecchio perchè si sdraia su un prato o penetra in un cespuglio e un ramuscolo gli entra nell'orecchio.

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Un bambino che perde facilmente l'equilibrio è una circostanza rara; spesso l'instabilità si associa a mal di testa e questo evento desta preoccupazione.

Occorre distinguere tre fasce di età: a) età prescolare; b) da 6 a 12 anni; c) da 13 a 20 anni.

a) Età prescolare (fino a 5 anni)   Nei bambini molto piccoli la valutazione di una condizione di disequilibrio è particolarmente difficile. Sono fondamentali i racconti dei genitori ed eventuali filmati in cui si vede il comportamento del bimbo quando cammina. Con la visita si può fare poco in quanto questi piccoli pazienti non collaborano o collaborano in modo incompleto. La visita specialistica è sempre utile per capire se sono necessari approfondimenti strumentali. Si ricorre raramente a questi approfondimenti e con suggerimenti terapeutici ( spesso cercando di modificare le abitudini ) è possibile ottenere dei miglioramenti. Il supporto di fisioterapisti orientati verso i problemi pediatrici spesso si rivela particolarmente utile.

b) Età scolare.  Nella fascia di età tra i sei e i dodici anni i bambini tendono ad essere più collaborativi e allora aumenta la possibilità di far compiere manovre ed esami. In massima parte i problemi vertiginosi sono forme di tipo parossistico benigno (cioè si tratta di un problema di fuoriuscita degli otoliti dalla loro sede, con carattere ricorrente). Altra causa frequente è la vertigine emicranica, cioè l'associazione di turbe dell'equilibrio con la cefalea. Per gli esami è possibile fare diverse prove vestibolari, inoltre in questa fascia di età si riesce a fare anche un esame audiometrico attendibile con procedura quasi uguale a quella di un adulto. Purtroppo alcuni farmaci antivertiginosi come la betaistina non si usano in questa età. Si possono sempre utilizzare le manovre liberatorie e il riposo.

c) Adolescenza.  Nei ragazzi tra 13 e 20 anni la collaborazione è generalmente completa, si può fare un buon esame cocleovestibolare e pertanto le possibilità diagnostiche sono simili a quelle di un adulto.

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Fullness è una parola inglese molto utilizzata in italiano ed è la sensazione soggettiva di pienezza dell'orecchio, altra espressione spesso usata è ovattamento auricolare. Occorre distinguere la sensazione soggettiva di pienezza (fullness) dalla riduzione dell'udito. Per il paziente non è facile fare questa distinzione. L'otorinolaringoiatra ci riesce facendo un esame audiometrico. Purtroppo in rari casi l'esame può essere poco attendibile perchè alla sensazione di fullness si associa spesso un acufene e il suono dell'acufene maschera la reale perdita uditiva.

Quindi fullness e perdita uditiva sono due concetti diversi, in molte malattie possono essere associati, ma possono anche essere disgiunti.
Il sintomo fullness viene spesso interpretato come il sintomo soggettivo dell'idrope endolinfatica. L'idrope endolinfatica è il sintomo chiave della malattia di Ménière.

Che cos'è l'idrope endolinfatica? 
E' l'aumento di un liquido contenuto nel labirinto (l'endolinfa) che aumentando di volume determina degenerazioni cocleari e labirintiche. Questo concetto l'ho illustrato meglio in un articolo specifico. Occorre tenere presente che esiste un riscontro anatomo-patologico dell'idrope.  Si è studiato al microscopio il labirinto di persone decedute che in vita avevano sofferto di crisi vertiginose e si sono viste delle dilatazioni che sono state interpretate come il segno microscopico dell'idrope. L'affermazione è molto incerta in quanto gli stessi segni si sono stati visti anche in preparati microscopici di persone che non hanno mai avuto crisi vertiginose. Quindi pensare che la sensazione di fullness sia il sintomo dell'idrope endolinfatica è tutto da dimostrare e sono del parere che le due cose siano del tutto disgiunte.  
Occore tenere presente che la teoria dell'idrope ha portato a numerose interpretazioni sul piano clinico terapeutico. Si sono utilizzati diuretici, in particolare diuretici osmotici, per ridurre le vertigini. Si sono consigliate rigide diete iposodiche, ma anche queste non hanno portato a quei miglioramenti sperati. Si sono sottoposti i pazienti a diversi trattamenti chirurgici come la chirurgia del sacco endolinfatico  e le neurectomie vestibolari. Anche questi interventi non danno la sicurezza di guarigione. Ritengo che ci sia qualcosa che sfugge. La mia opinione è che l'idrope endolinfatica sia una situazione possibile all'interno di un orecchio, non è una certezza.

La sensazione soggettiva di fullness va valutata attentamente perchè molte volte la pienezza auricolare è un sintomo dell'orecchio esterno, per esempio il banale tappo di cerume o l'uso di tappi insonorizzanti. Questa ipotesi è anche più logica perchè il condotto uditivo esterno è rivestito da cute e nella cute ci sono recettori specifici (barocettori) che rispondono alle variazioni di pressione. Per quanto è di mia conoscenza barocettori non sono presenti nell'orecchio interno (coclea e labirinto).

La sensazione di orecchio pieno è anche un sintomo che si riferisce alle distunzioni della tuba uditiva di Eustachio. 

La senzazione di fullness la vedo come un sintomo aspecifico, dove è difficile capire cosa prova esattamente il paziente. Non si riesce pertanto a dare al sintomo un inquadramento corretto e quindi è poco utile per arrivare ad una diagnosi. Alcuni otorinolaringoiatri descrivono molte certezze in tema di fullness, ma io non sono d'accordo con loro. La medicina e in particolare lo studio dell'orecchio interno offre poche certezze. Teniamo presente che non esiste un esame strumentale utile per definire se esiste o non esiste l'idrope. 

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La riabilitazione vestibolare è un metodo per il trattamento dell'instabilità e delle vertigini che si avvale della terapia fisica, quindi può essere attuato senza farmaci oppure può essere integrato da un supporto farmacologico.

Il programma di riabilitazione vestibolare che propongo si divide in tre parti: a) esercizi complessi,  b) esercizi con utilizzo di strumentazione specifica e  c) esercizi che possono essere eseguiti a domicilio.
Definisco esercizi complessi tutti quegli esercizi che è bene che siano eseguiti sotto il controllo di un fisioterapista. Lo stesso si deve fare per quelle prove dove è necessaria una strumentazione. Mentre per gli esercizi più semplici sarà sufficiente istruire il paziente e lui li eseguirà a domicilio. Queste tre proposte riabilitative hanno diversi vantaggi.
Occorre tenere presente che l’instabilità è un fenomeno continuo, caratterizzato da momenti di relativo benessere e da momenti di chiaro disequilibrio. Pertanto se si riesce a sviluppare un programma costante è molto facile che il paziente possa guarire. Ecco che alternare lavoro nella palestra riabilitativa, lavoro con strumentazione e lavoro a domicilio il paziente svolge una terapia quotidiana.
Altro punto importante sono le sedute col fisioterapista. Avere una persona che vede ciò che il soggetto fa, lo stimola a compiere progressi e registra il suo percorso riabilitativo sono tutti elementi che uniti costituiscono il fulcro di questo programma.

Lo scopo della riabilitazione vestibolare è rendere giorno dopo giorno più sopportabile l’instabilità e la vertigine. L’obiettivo di questi esercizi è “allenare” il cervello a rispondere correttamente ad ogni stimolo anomalo che si presenta in tutte le azioni quotidiane, dallo stare in piedi, al camminare e al salire o scendere le scale.

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