Naso e dintorni è il titolo di un interessante corso che si è svolto al Labirinto della Masone, Fontanellato, provincia di Parma. Il corso si è svolto il 14 ottobre 2017.

Uno dei principali temi affrontati è stato la rinosettoplastica: aperta o chiusa? Sappiamo che questa è una discussione che da anni appassiona tutti i chirurghi del naso. La tecnica open (aperta) offre numerosi vantaggi soprattutto nella chirurgia della punta. La tecnica chiusa è diffusa da più tempo e richiede una specifica manualità.

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Può accadere nella vita di sentire un sibilo o un ronzolio in un orecchio che va e viene, a volte dura nel tempo; non c’è dolore ma il fastidio è notevole. Pensiamo che ci sia un apparecchio acceso nella stanza, ma subito capiamo che il ronzio è nella nostra testa o in un orecchio. Se questa sensazione dura poco, al massimo un’ora, non dobbiamo preoccuparci. Se è continua e persiste per oltre un giorno allora è corretto non perdere tempo e affrontare seriamente il problema. 

Questo strano fenomeno in medicina si chiama “acufene”.
Preciso subito che l’acufene non è una malattia, ma un sintomo. Per sintomo si intende ciò che il paziente percepisce. Sono sintomi la diminuzione dell’udito, il dolore, la vertigine, ecc. Sono malattie l'otite media, la malattia di Meniére, la vertigine di posizione, il barotrauma, ecc. Sottolineo che l’acufene è uno dei sintomi più enigmatici che un uomo possa avere.

Se siamo tra coloro che sentono un acufene il primo passo da compiere è individuare il medico più idoneo ad aiutarci. L’acufene è un suono percepito in uno o in entrambe le orecchie che non esiste nell’ambiente. La causa è quasi sempre di natura uditiva e pertanto lo specialista otorino è il medico più preparato ad affrontare queste situazioni.

Oggi ci sono diverse figure professionali che si sentono in grado di affrontare e guarire un paziente con acufene, in particolare faccio riferimento agli osteopati e ai gnatologi. E’ indubbio che ci possono essere degli acufeni che questi sanitari possono affrontare e anche risolvere, però ritengo che siano solo quegli acufeni correlati a turbe dell’apparato masticatorio o conseguenti a disfunzioni del rachide cervicale o a vasculopatie correlate. Ritengo che questi siano solo una parte degli acufeni.

Perché è molto difficile curare pazienti con acufeni?  Perché l'acufene è un sintomo che accompagna la quasi totalità delle malattie dell’orecchio e si manifesta anche in alcune malattie extraotologiche. Quindi bisogna conoscere tutte le malattie dell’orecchio e non solo. E’ importante rendersi conto che l’acufene è un sintomo, pertanto l’ulteriore passo che il medico dovrà compiere è rispondere alla domanda: “in quale parte dell’orecchio si forma l’acufene?”
Se l’orecchio si presenterà sano, oppure se ci sono semplici danni legati all’invecchiamento sarà logico pensare ad una causa al di fuori della via uditiva. Se è presente una diminuzione dell’udito in un orecchio allora è importante cercarne la causa e partire proprio dall’ipoacusia per studiare l’acufene.

Sono fermamente convinto che il primo esame a cui sottoporre il paziente con un acufene debba essere l’esame audiometrico. Ecco perché ritengo che lo specialista in otorinolaringoiatria sia il medico più adatto per affrontare in prima istanza il problema. A volte i medici di famiglia cercano di anticipare la visita dell’otorino chiedendo esami come i Rx del rachide cervicale o il doppler dei tronchi sopraortici. Questi esami li ritengo poco utili.

Considero molto importanti le prove audiometriche, si tratta di valutazioni molto semplici che consentono di capire se nella percezione uditiva c’è una alterazione e, in ipotesi positiva, permettono di localizzarla nell’orecchio medio, o nella coclea o nelle vie nervose uditive o al di fuori dell’apparato sensoriale acustico. L’esame audiometrico permette di ricavare informazioni su tutta la via uditiva. Per esempio se un paziente ha un tracciato audiometrico come quello sopra riportato e riferisce un acufene in orecchio destro le prime indagini devono essere rivolte alla ricerca di un danno uditivo localizzato nella coclea di destra.

Il ragionamento che deve fare il medico è ripercorrere la via uditiva e cercare di individuare la sede del danno. Nella figura che segue è stata schematizzata tutta la via acustica. Le onde sonore presenti nell'ambiente (SUONO) raggiungono il padiglione auricolare, percorrono il condotto uditivo esterno e raggiungono la membrana timpanica. La mettono in vibrazione e attraverso i tre ossicini dell’udito queste vibrazioni raggiungono la coclea. Qui il suono viene trasformato in segnale elettrico e solo segnali elettrici possono percorrere le vie nervose. Il suono ora è un segnale elettrico e attraverso il nervo acustico (Nervo cocleare) raggiunge i nuclei cocleari del ponte, poi attraverso specifici fasci nervosi arriva alla Corteccia uditiva. Come si può vedere dal disegno il percorso è piuttosto complesso e un acufene può generarsi in qualsiasi sede di questa via.

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L’attività libero professionale dei medici è una parte fondamentale e insostituibile nell’assistenza sanitaria di tutti gli italiani.

L’assistenza, come è noto, è fornita dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN) che risponde al dettato dell’articolo 32 della Costituzione “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge.”

L'azione fondamentale, cioè quella della tutela individuale della salute, è compito del SSN. 

Al  SSN si affianca l’attività privata. Questa è costituita da una importante rete di cliniche private e da medici liberi professionisti che prestano la loro opera nelle strutture private, nei poliambulatori e in numerosi studi medici personali. Il vantaggio per la popolazione di questo doppio sistema è innegabile.

Il SSN può essere visto come una macchina che funziona a ritmo continuo, con possibilità di incrementare l’attività in caso di emergenze, ma sostanzialmente poco adatta ad ascoltare le esigenze di coloro che desiderano un trattamento più personalizzato. Inoltre il SSN presenta un fenomeno, quello delle liste d'attesa, che in alcuni casi rende il servizio lento e non idoneo a fronteggiare le richieste dei cittadini più esigenti. L'attività privata, in molti casi, non ha liste d'attesa; ogni richiesta viene soddisfatta nell'arco di 7-10 giorni. 

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L'otoscopia o esame otoscopico è la manovra diagnostica più utilizzata dall'otorino; serve per vedere il condotto uditivo e la membrana timpanica. Questo esame deve essere sempre preceduto da un’accurata anamnesi (cioè la storia clinica del paziente) e dopo si esegue l’otoscopia propriamente detta.
Le metodiche sono diverse, tutte necessitano di una illuminazione adeguata.  Lo strumento più diffuso e più pratico è l’otoscopio a batteria. Un esempio lo potete vedere nella fotografia seguente. Questo tipo di otoscopio è semplice, permette un’ottima visione. Con apposite lenti si arriva ad un ingrandimento non elevato (x2, x3), ma più che sufficiente per fare una buona valutazione. E' uno strumento che può essere agevolmente utilizzato nei bambini ed anche nei neonati. Lo si può utilizzare anche al letto del paziente.

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