Le vertigini e i disturbi dell'equilibrio sono una patologia frequente, colpiscono soprattutto le donne e sono stati il tema di un'intervista a Carlo Govoni in onda su Odeon TV per Eccellenze Italiane.

 

E' questo un programma che parla di molti argomenti, ma la puntata del lunedì è sempre dedicata ad argomenti attinenti alla salute. Questa volta il dott. Carlo Govoni è stato intervistato da Elena Tubertini, redattore presso Odeon TV o Odeon 24 (canale 177 del digitale terrestre).

 

Nel corso dell'intervista si è parlato del concetto di stabilità posturale. Il senso dell'equilibrio non ha un preciso organo di riferimento come è l'occhio per la vista o l'orecchio per il senso dell'udito. Si parla di sistema di orientamento spaziale. Questo è un sistema ridondante dove ci sono molte afferenze che concorrono al medesimo scopo. Il fine di questo sistema è permettere all'individuo di capire come è orientato sia che si trovi alla luce, al buio, in piedi o sdraiato o su una giostra o in qualsiasi altra posizione.

 

Trattandosi di un sistema particolarmente complesso i medici che lo studiano appartengono a diverse specialità.

 

In quasi tutte le malattie che portano a disturbi dell'equilibrio c'è un coinvolgimento dei recettori situati nel labirinto e delle vie nervose vestibolari. Lo specialista quasi sempre coinvolto in questi disturbi è l'otorinolaringoiatra.

 

Il labirinto è un organo molto complesso dal punto di vista anatomico, ma lo è anche dal punto di vista funzionale. Nel disegno qui sotto il labirinto (o apparato vestibolare) è indicato in azzurro, in giallo i nervi vestibolare superiore ed inferiore che si uniscono e formano il nervo vestibolare. In bianco la coclea e il nervo cocleare, cioè quella parte dell'orecchio deputata alla funzione uditiva.

 

Le malattie più frequenti di competenza otorinolaringoiatrica che portano a vertigini e perdite dell'equilibrio sono indicate qui sotto.

 

Sappiamo che una malattia molto frequente è la vertigine parossistica di posizione.

 

Le varie malattie che portano ad instabilità e vertigine sono diverse, pertanto anche i trattamenti sono diversi. Qui ho elencato i quattro principali presidi terapeutici: le cure mediche con farmaci e con integratori, la terapia fisica e, anche se ha pochissime indicazioni, esiste anche una terapia chirurgica.

 

In molti casi il paziente che soffre di disturbi dell'equilibrio non sa a quale specialista rivolgersi. Nella figura che segue ho indicato i principali motivi dove c'è perdita di equilibrio e lo specialista più competente è o dovrebbe essere quello specializzato in otorinolaringoiatria.

 

Tutto quanto è riportato in questa pagina lo potete trovare anche sotto forma di filmato che venne registrato proprio pochi giorni prima dell'isolamento da Covid-19 (lockdown). L'intervista è andata in onda sul canale 177 del Digitale Terrestre il 3 aprile 2020.

 

 

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La chirurgia dell'orecchio medio è solo microchirurgia ed è un argomento in continua evoluzione. Dal 4 al 6 maggio 2011 si è tenuto a Bergamo un corso di estremo interesse. Il corso si è svolto con sedute di chirurgia in diretta al mattino e di confronto culturale nel pomeriggio.

La chirurgia dell'orecchio medio comprende la chirurgia della membrana timpanica (miringoplastica), la chirurgia del colesteatoma (timpanoplastica), la chirurgia dell'otosclerosi (o chirurgia della staffa o stapedioplastica).

Per orecchio medio (MIDDLE EAR) s'intende la parte dell'orecchio scavata nell'osso temporale compresa tra membrana timpanica e la porzione ossea che comprende le finestre ovale e rotonda. All'interno dell'orecchio medio si trovano i tre ossicini dell'udito: martello, incudine e staffa. Nel disegno sottostante i tre ossicini sono indicati rispettivamente con i numeri 4 - 5 - 6.

Nel disegno, al centro in tratteggio, è raffigurato l'orecchio medio o middle ear.

Leggi tutto: Bergamo: tecniche chirurgiche orecchio medio

Le otiti dell'orecchio medio, o più semplicemente le otiti medie, sono malattie molto frequenti, soprattutto in età pediatrica. Da anni collaboro per la rivista nazionale "Diagnosi & Terapia" e nel 2018 la redazione ha presentato un volume interessante dal titolo "Farmacista e medico in soccorso del cliente". Si tratta di un libro di 496 pagine pubblicato rivolto a farmacisti e medici di famiglia. Il volume è stato voluto dal Dott. Bodrato di Genova che è il creatore della rivista.  

 

Su questo libro ho scritto un capitolo: Le otiti dell’orecchio esterno e medio.

 

La parte dedicata all'anatomia e alle otiti esterne la potete trovare in altro articolo pubblicato in questo sito. Qui riporto il quarto paragrafo, cioè la parte dedicata alle otiti medie.

4.0   LE OTITI MEDIE

4.1   Otite media acuta                      

4.2   Otite media sieromucosa

4.3   Otite media cronica

4.4   Otite media cronica colesteatomatosa

4.5   Otite barotraumatica

4.0   LE OTITI MEDIE

L’otite media è una espressione patologica con numerose varianti cliniche e di difficile classificazione. Per semplicità si presentano le principali varianti.

4.1   Otite media purulenta acuta dell’adulto e del bambino

4.2   Otite media sieromucosa

4.3   Otite media cronica

4.4   Otite media cronica colesteatomatosa

4.5   Otite barotraumatica

4.1   Otite media purulenta acuta

E’ una infiammazione acuta della mucosa che riveste l’orecchio medio. Può essere provocata da batteri o da virus. Può colpire a qualsiasi età, ma è più frequente nei bambini nel secondo e terzo anno di vita.

Tra i germi più frequenti si ricorda l’Escherichia coli, lo Stafilococco aureo, l’Haemophilus influenzae.

Alcuni Autori identificano alcuni fattori di rischio nei bambini in età prescolare. Sono più soggetti ad otite chi respira fumo passivo, chi ha familiarità per otite media, i neonati che sono allattati artificialmente e quelli che frequentano asili nido.

Il sintomo caratteristico è il dolore. Di solito ben manifestato dal bambino, mentre nel lattante ci può essere uno stato di agitazione e difficoltà ad addormentarsi. Nei bambini c’è spesso la febbre, questa la si riscontra più raramente nell’adulto.

L’otoscopia è caratteristica: la membrana è rossa, tende ad estroflettersi, non si vede il triangolo di Politzer. Se c’è una perforazione il condotto è invaso da materiale sieroso denso o francamente purulento.

Se ci sono complicanze i sintomi sono ancora più gravi come cefalea e eventuali deficit neurologici. Tra questi ultimi occorre ricordare la vertigine (segno di coinvolgimento del labirinto) e la paralisi del nervo facciale (VII° nervo cranico).

L’otite media è una malattia importante che deve essere adeguatamente trattata fin dal suo esordio. Le complicanze possibili sono rare, ma gravi. La complicanza più frequente è l’estensione della flogosi alla mastoide (mastoidite), in rarissimi casi può esserci la vertigine labirintica e la paralisi del VII° n.c.  Segno di diffusione endocranica  è la comparsa di una meningite. Le complicanze che superano le meningi sono molto pericolose, in alcuni casi, soprattutto nei bambini con carenze immunitarie, l’otite si complica con ascesso cerebrale e anche con trombosi del seno laterale.

L’osservazione clinica e in particolare l’otoscopia sono gli elementi diagnostici fondamentali. L’esame delle secrezioni per ricerca germi è di scarsa importanza in quanto la terapia deve essere iniziata subito, mentre le risposte a questi esami richiedono almeno due giorni.

Il farmaco cardine nella terapia delle otiti medie acute è l’antibiotico. Le cefalosporine le ritengo i farmaci di scelta: Cefixima, Ceftriaxone sodico. Utile anche l’amoxicillina + acido clavulanico.

Agli antibiotici si associano antiflogistici, i più usati sono il Paracetamolo e l’Ibuprofene

In molti testi di otorinolaringoiatria viene caldeggiato l’uso di vasocostrittori nasali. Questi sono farmaci sotto forma di gocce nasali che si instillano allo scopo di decongestionare le narici e il tratto rinofaringeo della tuba di Eustachio. A mio giudizio l’efficacia di questi farmaci è più teorica che reale.

Gli antistaminici sono farmaci che contrastano la componente allergica, si possono utilizzare solo negli adulti, però è molto rara una otite media con eziologia allergica. Gli antistaminici nel trattamento delle otiti medie trovano una scarsa indicazione.

Miringotomia. La miringotomia è l’incisione in otomicroscopia della membrana timpanica. E’ questo un approccio terapeutico utilizzato prima che venissero scoperti gli antibiotici ed ha permesso di evitare molte complicanze. Con un bisturi lanceolato si esegue l’incisione sulla membrana estroflessa. Il pus esce rapidamente, può anche essere aspirato all’interno della cassa. Oggi, grazie agli antibiotici, questo intervento non lo si esegue più, eccetto casi particolarissimi. Nei soggetti poliallergici che rifiutano trattamenti antibiotici la miringotomia è ancora un intervento utile.

4.2   Otite media sieromucosa oppure Otite media secretiva o sierosa

Si tratta di una forma di otite ad andamento recidivante e sub-acuto. La considero una espressione patologica che sta a metà strada tra le forme acute e quelle croniche.  Si tratta di una malattia senza dolore e senza febbre. Colpisce i bambini, è rara dopo i 12 anni di età. E’ nota anche con altri nomi come otite media con effusione oppure “glue ear”. Quest’ultimo è un termine inglese che significa colla dell’orecchio. Si tratta di una malattia che porta alla formazione di una secrezione densa (da qui il nome di colla) che ristagna nell’orecchio medio. Per effetto di questa secrezione particolarmente densa la membrana del timpano perde la capacità di vibrare in risposta ai suoni e il piccolo manifesta una diminuzione dell’udito. Si tratta di una perdita medio-lieve (-30  / - 50 dB), però abbastanza importante perché spesso colpisce bambini in età inferiore a sei anni. Sappiamo che in questa età il piccolo deve sviluppare correttamente il linguaggio e deve ampliare il suo vocabolario.

E’ sempre difficile fare esami dell’udito in bambini con età inferiore a sei anni. Un aiuto nella diagnosi e nel monitoraggio della otite sieromucosa è costituito dal timpanogramma. In questi casi si trova molto spesso un timpanogramma piatto o alterato, segno di presenza di secrezioni nell’orecchio medio. E’ questo un esame oggettivo, semplice, che richiede solo una minima collaborazione, pertanto è molto utile in tutti i soggetti, ma in modo particolare in coloro dove non si può eseguire l’esame dell’udito.  

La diminuzione dell’udito in età infantile comporta non pochi problemi.

I genitori si rendono conto che è importante capire se l’udito dei loro figli è perfetto. Oggi si fanno accertamenti neonatali molto precisi. E’ noto che la diagnosi precoce di una sordità infantile è molto importante per il futuro del piccolo. Occorre tener presente le soluzioni che verranno proposte nel caso che il bimbo sia riconosciuto ipoacusico. Qualora il suggerimento sia indossare una protesi acustica e iniziare un trattamento logopedico è un consiglio che i genitori possono seguire con tranquillità. Se la proposta è chirurgica, come l’applicazione di un drenaggio transtimpanico, consiglio di far valutare bene la situazione, perché i casi di bambini in età prescolare che hanno una necessità chirurgica di questo tipo sono veramente pochi.  Se il bambino ha meno di due anni la diagnosi di ipoacusia è difficile, consiglio consulenze specifiche fatte da medici che si dedicano a questi problemi.

La terapia dell’otite sieromucosa la ritengo quasi esclusivamente medica ed è costituita soprattutto da antiflogistici, mucolitici e decongestionanti nasali.

Sono utili gli areosol formati da associazione di mucolitici (es. ambroxolo) e cortisonici.

Gli antibiotici non servono, eccetto nei momenti di riacutizzazione.

E’ utile la crenoterapia (cure termali). La mia preferenza è per le acque sulfuree. Sono utili inalazioni a getto di vapore ed humages. Per i più piccoli si fanno le inalazioni in ambiente. Esistono anche cure specifiche per l’otite sieromucosa. Sono trattamenti che rientrano nel quadro della terapia della sordità rinogena.

Le tecniche sono sostanzialmente due: il Politzer e le insufflazioni endotimpaniche. La prima tecnica è indicata nei bambini, ma la consiglio anche per gli adulti. Le insufflazioni endotimpaniche sono una tecnica che richiede un’ottima manualità da parte del medico. Con una apposita sonda si passa dal naso e si raggiunge l’orifizio rinofaringeo della tuba di Eustachio. Manovra non sempre agevole che può causare dolore nel paziente.

4.3   L’otite media cronica

L’otite media cronica è caratterizzata da una perforazione persistente della membrana timpanica. Il paziente presenta una otorrea cronica, sempre superiore a sei settimane. L’otorrea più spesso è purulenta, pertanto il paziente riferisce una secrezione gialla o giallo-verdastra. Quasi sempre il secreto è maleodorante e può sporcare il cuscino. In rari casi la secrezione è francamente fetida. Il fetore è un segno prognostico negativo.  Molte volte l’otite media cronica è l’esito di otiti medie acute ricorrenti, ma a volte l’otite si cronicizza già dal primo episodio.

I sintomi principali sono l’otorrea e l’ipoacusia. Di solito non c’è dolore auricolare.

Il trattamento è specialistico. Occorre tenere pulito il condotto uditivo esterno, aspirare o rimuovere secrezioni. Sono utili, soprattutto per evitare infezioni, antibiotici per uso topico. La tobramicina presenta l’indicazione ad essere utilizzata anche in caso di membrana timpanica perforata. Quest’ultima può essere utilizzata in associazione con cortisonici per avere anche un effetto antiinfiammatorio. Ritengo che altre soluzioni otologiche che contengono aminoglicosidi siano da evitare.

I meccanismi che portano alla perforazione della membrana sono numerosi. Come già detto ripetute otiti medie acute portano ad una eccessiva distensione della membrana e questa può rompersi. A volte, soprattutto nei bambini, con la guarigione si osserva anche la chiusura della membrana. Questo in alcuni casi non si verifica e si instaura il quadro dell’otite media cronica.

Altro organo fondamentale per la buona funzionalità dell’orecchio medio è la tuba di Eustachio. Questa ha il compito di equilibrare la pressione nell’orecchio medio e introdurre aria. Nei casi di insufficienza tubarica la membrana è retratta e può rompersi. La scarsa funzionalità della tuba è un importante ostacolo alla guarigione della perforazione, indi si osserva una otite cronica.

Altre cause importanti di perforazione sono i barotraumi e le esplosioni. Come vedremo meglio in uno specifico paragrafo (4.5) uno squilibrio tra pressione ambientale e pressione nell’orecchio medio è causa di perforazione, situazione molto frequente in chi fa immersioni, tuffi e anche sci nautico. L’esplosione è un evento accidentale e può portare alla rottura della membrana timpanica. Queste situazioni che possiamo definire traumatiche comportano esiti diversi. Se la perforazione è piccola e se si verifica in soggetti giovani si può arrivare a guarigione spontanea. Nel caso che la perforazione non guarisca è possibile cercare la guarigione chirurgica con un intervento denominato miringoplastica. Se si riesce a chiudere la membrana e a ripristinare la sterilità dell’orecchio medio è altamente improvabile che si instauri una otite media cronica. Se il quadro clinico di perforazione della membrana persiste per oltre due mesi è certo che la malattia si trasforma in otite media cronica.

Esiste anche la perforazione iatrogena della membrana, questa può essere una complicanza dell’inserimento di un drenaggio transtimpanico.

L’otite media cronica è più frequente in persone che sono affette da malformazioni a carico della tuba di Eustachio come in alcune sindromi congenite ed anche nella sindrome di Down.

La riacutizzazione di una otite media cronica è un fenomeno che si osserva con relativa frequenza in questi soggetti. Una delle cause più importanti che scatenano l’otite media con perforazione è l’acqua. Se l’acqua è priva di batteri, come l’acqua potabile di una doccia, è sufficiente asciugarsi bene con il phon e la riacutizzazione non compare. Il problema è diverso se le acque sono di piscina, di mare o di lago dove la possibilità di una infezione da germi o miceti è una eventualità possibile. In queste situazioni è bene evitare il bagno. Se proprio il soggetto non resiste dovrà asciugarsi molto bene, sempre senza fare manovre endoauricolari. Far evaporare l’acqua è importante, questo avviene col calore del corpo ma un valido aiuto è costituito dal sole o dall’uso del phon.

L’otite media cronica persistente comporta erosioni ossee. Il danneggiamento degli ossicini (in particolare il manico del martello e la lunga apofisi dell’incudine) possono essere un segno importante. Questo segno è visibile con l’otomicroscopia. Le erosioni ossee sono pure visibili con TAC ad alta risoluzione senza mezzo di contrasto (Fig. 6)

Nei casi di riacutizzazione è utile la terapia antibiotica per via sistemica. Si usano soprattutto cefalosporine di terza generazione e anche l’amoxicillina unita all’acido clavulanico. Per la disinfezione della cassa del timpano gli antibiotici locali di prima scelta sono la tobramicina e la ciprofloxacina.

Utile anche pulizia chirurgica in otomicroscopia.

L’intervento che può portare a guarigione è la timpanoplastica, dove si procede ad una esplorazione e pulizia della cassa del timpano, ricostruzione di eventuali interruzioni della catena ossiculare e ricostruzione della membrana timpanica.

4.4   L’otite media cronica colesteatomatosa o cisti epidermoide dell’orecchio

L’otite media cronica colesteatomatosa o più semplicemente colesteatoma è una evoluzione in senso peggiorativo dell’otite cronica semplice. Si utilizza questa dizione che venne utilizzata da medici della fine dell’ottocento in quanto la malattia venne confusa con un tumore. In realtà si tratta di una neoformazione epidermoide che colpisce l’orecchio medio (Fig. 7). Oggi è ancora molto in uso la parola colesteatoma e continuerò ad usarla.  

Il colesteatoma è appunto epidermide che si sviluppa all’interno della cassa del timpano. Si crea un fenomeno peculiare dell’orecchio medio. L’epidermide aumenta di volume molto lentamente ma esercita una compressione sull’osso con perdita di sostanza a scapito di quest’ultimo.

Il piccolo colesteatoma di solito resta confinato alla cassa e determina una ipoacusia di trasmissione per danno della catena ossiculare.

Ben diversa è l’evoluzione di importanti colesteatomi, questi possono espandersi in tutte le direzioni. Sappiamo che la cassa del timpano è chiusa, in alto, dal tegmen tympani, una lamella ossea sottile che il colesteatoma può superare. Le complicanze sono ovvie: meningiti, encefaliti, ascessi, ecc. Il colesteatoma può danneggiare l’osso compatto della parete mediale della cassa. Si può avere una fistola perilinfatica con quadro clinico di labirintite, la paralisi del facciale, un danno cocleare. L’erosione può raggiungere il seno sigmoide e l’arteria carotide interna o suoi rami.

La terapia del colesteatoma è l’asportazione in microchirurgia.

4.5   Otite barotraumatica

Per otite barotraumatica si intende una particolare forma di otite media in conseguenza di un danneggiamento indiretto della membrana timpanica provocato da variazioni rapide e intense della pressione ambientale. La pressione è data dall’aria (pressione atmosferica) o dall’acqua (nel caso di nuotatori subacquei).

Affinché l’uomo possa volare o immergersi nel mare è necessario un buon funzionamento della tuba di Eustachio. La sua funzione è quella di equilibrare la pressione tra ambiente esterno e orecchio medio.

Nel caso delle immersioni l’uomo riesce a farle se è in grado di compensare correttamente, cioè mano a mano che scende in profondità deve aumentare la pressione endotimpanica. In questo caso le variazioni pressorie sono affrontate senza problemi. Analogo discorso vale durante la salita in montagna e nel volo in aereo. Durante la salita in montagna di solito non ci sono problemi perché si sale lentamente e la variazione di pressione viene affrontata bene dal nostro orecchio. Chi non è abituato a salire in montagna percepisce una fastidiosa sensazione di ovattamento auricolare che spesso si risolve spontaneamente.

Il volo in aereo è in apparenza più pericoloso perché l’aereo sale rapidamente. Il problema è stato risolto con le cabine pressurizzate: cioè tutti i passeggeri si trovano in un ambiente dove la pressione è controllata. Il volo avviene a 6-8.000 metri di quota, ma la pressione all’interno dell’abitacolo è come se si salisse di mille metri.

Normalmente un soggetto con orecchie sane non ha problemi nell’affrontare un volo in aereo. Il quadro dell’otite barotraumatica, cioè di una malattia con forte dolore auricolare si verifica solo in coloro che hanno malattie a carico dell’orecchio medio o della tuba

Diverso è il quadro clinico di chi scende nelle profondità dei mari. La pressione esterna sale molto rapidamente, a 20 metri di profondità c’è già una pressione doppia di quella atmosferica. In caso di disfunzione del rinofaringe o delle tube di Eustachio si manifesta l’otite barotraumatica. Questa si caratterizza per un dolore progressivamente sempre più intenso. Il dolore è determinato dall’estroflessione o dall’introflessione della membrana. Nei casi gravi può esserci la perforazione, il quadro si aggrava per la presenza di dolore, calo dell’udito e, a volte, anche un minimo sanguinamento dal condotto uditivo. La perdita uditiva è lieve, circa 30-40 dB. Si tratta di una ipoacusia di trasmissione.

L’otite barotraumatica può complicarsi ulteriormente e alla perforazione della membrana può associarsi la perforazione di una delle membrane delle finestre ovale e rotonda (fistola endolinfatica). Queste ultime separano l’orecchio medio dall’orecchio interno e provocano un grave deficit acustico (ipoacusia neurosensoriale o di percezione); si tratta di un danno irreversibile. Il fenomeno della fistola endolinfatica è particolarmente grave perché comporta anche danni labirintici con vertigini ricorrenti e turbe persistenti dell’equilibrio.

BIBLIOGRAFIA

Babiatzky A and Sadè J.: Malignant external otitis. The Journal of Laryngology and Otology. 101 (3) March, 1987, 205-210.

Govoni Carlo. L’esame otoscopico. Verbano Medico, vol. XII, 1995,  21-34.

Holt JJ.: Ear canal cholesteatoma. The laryngoscope. 102 (6) June 1992, 608-613.

Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e 964-99, 2013.

Vaggi L., Govoni C., Imperiale A. L’otite media acuta. Verbano Medico, vol. XII, 1995,  62-68. 

Zini C., Govoni C.  Chirurgia della vertigine. “Trattato di Tecnica Chirurgica” diretto da A.E. Paletto, volume XII° - Chirurgia otorinolaringologica – UTET, Torino, 1989. pagg. 64-85

 

 

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L'intervento di parotidectomia richiede sempre l'ospedalizzazione e pertanto è importante che il paziente sia informato su ciò che dovrà fare dopo l'intervento.

Come è stato illustrato in altri articoli l'intervento di parotidectomia, sia che si tratti di una asportazione totale o esofacciale, è un intervento delicato e richiede alcune precauzioni. Sappiamo che il problema più importante è la conservazione del nervo facciale.

Il nervo facciale (VII° nervo cranico) nel suo decorso
dopo essere uscito dal foro stilo-mastoideo.
La parotide è la ghiandola di colore rosa, davanti all'orecchio.

 

Quando il paziente operato rientrerà in camera avrà un bendaggio nella regione parotidea e quasi sempre ha un drenaggio che fuoriesce dalla ferita chirurgica. Il drenaggio è semplicemente un piccolo tubicino che serve per far uscire la saliva e altre secrezioni, in modo da facilitare l'aderenza tra cute e sottocute e piano profondo. Se l'intervento sarà a carico della ghiandola sottomandibolare è facile che la medicazione sia fatta solo con cerotti adesivi.

Il giorno dopo il paziente potrà riprendere l'alimentazione ed anche le sue medicine abituali, con alcune limitazioni per i farmaci che allungano i tempi di coagulazione.

Dopo alcuni giorni di degenza il paziente sarà dimesso. 

 

Cosa fare a domicilio.

Quando sarà fuori dall'ospedale è importante che il paziente segua alcune precauzioni.

Non deve fare sforzi fisici nei sette giorni successivi o, almeno, fino alla prima visita di controllo. L'assenza di sforzi fisici è meno importante se l'intervento è stato l'asportazione di una ghiandola sottomandibolare.

Sempre nei primi giorni (almeno fino alla rimozione dei punti di sutura) dovrà tenere la medicazione. Potrà lavorare, ma solo attività che si possono eseguire in ambienti protetti come casa o ufficio. 

 

Leggi tutto: Cosa fare dopo intervento di parotidectomia o di scialoadenectomia