L'invecchiamento è inevitabile e questo comporta importanti cambiamenti della capacità di ragionare, del comportamento e delle emozioni. Tutto questo è abbastanza "normale" quando si manifesta in modo lento e progressivo. Esiste anche l'invecchiamento patologico, cioè un declino delle funzioni cerebrali che per rapidità e anche qualitativamente e quantitativamente si discosta da ciò che ho indicato come "normale". 
In questo articolo non prenderò in considerazione l'invecchiamento patologico.

L'associazione americana degli psicologi (APA) nel 1987 ha dato una precisa definizione di "decadimento cognitivo o demenza nell'anziano". Per questa associazione si ritiene che siamo di fronte ad una malattia del cervello che altera le funzioni di questo organo in misura tale da compromettere le possibilità di vita autonoma e indipendente.
Questa definizione la ritengo eccessiva, siamo già nell'invecchiamento patologico. Ritengo importante concentrarmi sugli aspetti iniziali di questo declino.

CLINICAL DEMENTIAL RATING SCALE (CDR)  (1)

 Sono previste anche situazioni ancor più disastrose.

CDR 4 :  DEMENZA MOLTO GRAVE  il paziente presenta importante deficit del linguaggio e della comunicazione, ha difficoltà a riconoscere i famigliari, non riesce a camminare e ad alimentarsi in modo autonomo. Presenta carenze nel controllo degli sfinteri.

CDR 5 : DEMENZA TERMINALE  il soggetto richiede una assistenza totale perché è completamente incapace di comunicare. E' in una condizione vegetativa, è allettato e incontinente.

Bibliografia

1 -  Morris, J. C. (1997). Clinical Dementia Rating: a reliable and valid diagnostic and staging measure for dementia of the Alzheimer type. International Psychogeriatrics, 9: 173176 - La tabella qui presentata è una mia elaborazione con lo scopo di adeguarla ai pazienti italiani. 

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Per reflusso si intende una inversione parziale o totale della deglutizione: dallo stomaco all'ipofaringe-laringe, è un fenomeno che coinvolge diverse specialità mediche.
Il testo che segue è il riassunto di una relazione presentata ad un convegno medico il 23 febbraio 2022 e le immagini sono alcune delle slide che ho scritto ed ho utilizzato in quell'occasione.

Siamo di fronte ad una malattia particolare perché IL REFLUSSO è una malattia dell'apparato gastroenterico, quindi di competenza dei gastroenterologi, ma gli effetti sono visibili attraverso la laringoscopia. La laringoscopia è una manovra clinica che per oltre un secolo ha caratterizzato l'attività dell'otorinolaringoiatra. Tutti ricordiamo lo specialista orl come un medico con una luce frontale, impegnato ad esplorare il naso, la bocca e le corde vocali.

L'inventore della laringoscopia non è stato un medico, ma un maestro di canto. Il suo nome è Manuel Garcia ed aveva come allievi i più importanti cantanti lirici di Parigi nella metà del secolo XIX° (1).

 Manuel Garcia nel giorno del suo centesimo compleanno (1905).
Dipinto di John Singer

Garcia era un baritono, ma soprattutto era un bravo maestro di canto e voleva capire come avveniva il fenomeno della fonazione. Egli cercava in tutti i modi di trovare una spiegazione su come si formava il suono e perché, in alcuni casi, il suono emesso dai suoi allievi aveva dei difetti. Questi problemi, per coloro che svolgevano l'attività di cantanti, erano importantissimi. In pieno ottocento era chiaro, anche per studi che i medici avevano effettuato sui cadaveri, che il suono si produceva grazie all'attività delle corde vocali, all'interno della laringe. In particolare si sapeva che erano le vibrazioni delle corde vocali che producevano la voce umana sia per la parola che per il canto. Il problema è che le corde erano troppo profonde per poter essere viste direttamente nel vivente. L'intuizione di Garcia fu geniale. A quei tempi esistevano già gli specchietti usati dai dentisti per vedere la parte posteriore delle corone dentali.

Si fece fare degli specchietti con un manico molto più lungo come quello qui fotografato e sfruttando la luce del sole oppure la luce di una lampada che veniva riflessa su uno specchio frontale riuscì ad illuminare il cavo orale. Ai tempi non esisteva la lampadina e pertanto guardare dentro ad una cavità era un arduo problema. I medici avevano già inventato lo specchio frontale, cioè uno specchio concavo che si mettevano sulla fronte, molto vicino all'occhio. Non esistendo la lampadina la sorgente luminosa presente in tutte le case era la lampada a petrolio. La luce della lampada si rifletteva sullo specchio frontale e così medici e odontoiatri potevano illuminare ed esplorare il cavo orale. Questo sistema era ottimo per vedere i denti e la lingua.  Per poter vedere le corde vocali la manovra di Garcia fu più complessa. Egli, mentre con lo specchio frontale illuminava il cavo orale, tirò la lingua di un allievo e introdusse lo specchietto leggermente riscaldato. In questo modo Manuel Garcia riuscì a vedere le corde vocali. 
Fu la prima volta che si potevano vedere le corde vocali nella persona viva, quindi durante i loro movimenti. Si potevano vedere le corde durante la fase respiratoria ed anche quella fonatoria. Fu un progresso enorme per l'epoca; iniziò così l'osservazione e lo studio scientifico della fonazione.

Ecco ora una immagine fotografica della laringe. Questa è la visione in laringoscopia indiretta ed anche con le tecniche fibroscopiche. La visione che si ottiene è di qualità molto buona.

Laringe normale con le corde vocali in abduzione, cioè in fase respiratoria. Non ci sono segni di reflusso.

I primi a mettere in relazione il reflusso gastro esofageo con le malattie della laringe sono stati gli otorinolaringoiatri, proprio grazie alla laringoscopia indiretta. Le prime osservazioni di noduli o di microscopiche ulcerazioni sulle corde vocali risalgono al 1968.

 I primi trattamenti con studi clinici importanti sono successivi al 2000. La terapia principale è costituita dagli inibitori di pompa protonica e dalla melatonina. Questi farmaci sono tutt'ora utilizzati per contrastare il reflusso.

 Qui sotto riporto tre definizioni fondamentali: reflusso, rigurgito e vomito.

Per reflusso gastro esofageo si intende l'inversione totale o parziale della deglutizione. Sostanze acide, solitamente liquide, raggiungono la bocca dell'esofago e la laringe. Questo fenomeno è possibile se c'è l'incontinenza del cardias o sfintere esofageo inferiore.

Il rigurgito è una situazione peggiore rispetto al reflusso; anche piccole qiantità di cibo raggiungono il cavo orlae.

Il vomito (o emesi) è l'espulsione di parte del contenuto gastrico dalla bocca. Si tratta di un atto riflesso, quasi sempre preceduto da nausea.  

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 Questo articolo prosegue con una "seconda parte" dove si affronta la sintomatologia e l'obiettività clinica della malattia da reflusso gastro esofageo.

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 Riferimento bibliografico:

1 - Kernan JD - Manuel Garcia: The artist and scientist. Bulletin of the New York Academy of Medicine, 1956, 32 (8): 612-619

Con la diffusione del virus SARS-Cov2 (anno 2020) tutti i medici hanno posto molta più attenzione al senso dell'olfatto e del gusto. Prima questi sensi erano considerati secondari perché le loro carenze o le loro alterazioni erano molto rare. 
Prima dell'arrivo del SARS-Cov2 non ricordo un caso di alterazione dell'olfatto o del gusto dove nella storia clinica di questi pazienti non ci sia stato un evento traumatico a carico della testa o una lesione endocranica visibile con TAC o Risonanza Magnetica. La perdita dell'olfatto o del gusto durante o dopo un periodo influenzale era un fenomeno sconosciuto. Con l'avvento di questa malattia tutto è cambiato. Questi sintomi hanno assunto un'importanza notevole e dobbiamo sempre indagarli.

Il virus SARS CoV-2 - virus responsabile dell'infezione da Covid-19

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Continua la descrizione di un fenomeno patologico che parte dallo stomaco, ma interessa laringe e corde vocali. Qui trovate la continuazione di un articolo sullo stesso argomento. Questi due articoli sono il riassunto di una comunicazione fatta ad un convegno medico il 23 febbraio 2022.

Ora descriviamo le cause del reflusso gastroesofageo. Il motivo principale è la diminuzione della forza contrattile del cardias. Il cardias è lo sfintere che si trova alla fine dell'esofago, ovvero sfintere esofageo inferiore. L'acronimo inglese è LES = Lower Esophageal Sphincter.

Si indicano i sintomi più frequenti: disfagia (difficoltà alla deglutizione), disfonia e bruciori nella parte profonda della gola (ipofaringe). Di particolare interesse sono i bruciori ipofaringei perché questi sono i sintomi ai quali corrispondono arrossamenti nella mucosa orale e laringea. 

 Le manifestazioni del reflusso sono diverse da persona a persona. Le più comuni sono la tosse e la laringite. La laringite si manifesta soprattutto con disfonia. Occorre stare molto attenti per è piuttosto raro che una disfonia, senza altri sintomi, sia conseguenza di una malattia da reflusso gastro-esofageo.

 Oltre alle manifestazioni estraesofagee occorre anche uno studio dell'esofago. Questo viene eseguito dai gastroenterologi.

Vediamo ora alcuni quadri clinici di pazienti affetti da reflusso gastro-esofageo. Qui sotto una laringite. Le corde vocali sono arrossate (iperemiche), come pure le aritenoidi. Queste ultime sono anche un poco edematose.

 Chiaro quadro di iperemia delle corde vocali. Questo paziente pur avendo una normale motilità cordale, si presentava anche con disfonia (cioè alterazione della voce).

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