L’attività libero professionale dei medici è una parte fondamentale e insostituibile nell’assistenza sanitaria di tutti gli italiani.

L’assistenza, come è noto, è fornita dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN) che risponde al dettato dell’articolo 32 della Costituzione “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge.”

L'azione fondamentale, cioè quella della tutela individuale della salute, è compito del SSN. 

Al  SSN si affianca l’attività privata. Questa è costituita da una importante rete di cliniche private e da medici liberi professionisti che prestano la loro opera nelle strutture private, nei poliambulatori e in numerosi studi medici personali. Il vantaggio per la popolazione di questo doppio sistema è innegabile.

Il SSN può essere visto come una macchina che funziona a ritmo continuo, con possibilità di incrementare l’attività in caso di emergenze, ma sostanzialmente poco adatta ad ascoltare le esigenze di coloro che desiderano un trattamento più personalizzato. Inoltre il SSN presenta un fenomeno, quello delle liste d'attesa, che in alcuni casi rende il servizio lento e non idoneo a fronteggiare le richieste dei cittadini più esigenti. L'attività privata, in molti casi, non ha liste d'attesa; ogni richiesta viene soddisfatta nell'arco di 7-10 giorni. 

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La visita otorinolaringoiatrica è rivolta a pazienti di ogni età: dal neonato di un giorno al anziano ultracentenario; le manovre che lo specialista utilizza non provocano dolore.
Attraverso la visita si valutano le orecchie (otoscopia o se eseguita al microscopio: otomicroscopia), le fosse nasali (rinoscopia anteriore e posteriore) e la laringe (laringoscopia indiretta). La visita si completa con la palpazione del collo, la valutazione dei movimenti delle articolazioni temporo-mandibolari e la pressione sui punti algici facciali.
L'otoscopia consente l'osservazione delle pareti del condotto e della membrana timpanica. La visione della membrana può essere eseguita con otoscopi a batteria oppure in microotoscopia. Da questa osservazione si ottengono informazioni molto importanti. Ulteriori dettagli su questa manovra clinica e sulla anatomia della membrana timpanica sono descritti nell'articolo L'otoscopia.

Otoscopia in un neonato.

Lo studio del naso avviene attraverso la rinoscopia: si valutano bene le fosse nasali, il setto e i turbinati. La rinoscopia tradizionale la si esegue con appositi speculum e il medico si pone sulla testa un fotoforo, cioè uno strumento che consente di avere una buona illuminazione con una luce diretta e nella stessa direzione dell'asse visivo.  Oggi la rinoscopia tradizionale viene spesso integrata dall'osservazione con le fibre ottiche. Queste possono essere rigide o flessibili. L'esame del naso a fibre ottiche prende il nome di rinofibroscopia.

La laringe è l' organo della fonazione, si trova nel collo e non è visibile direttamente. E’ possibile vederla riflessa in uno specchio (la metodica si chiama laringoscopia indiretta).  Con l’aiuto di un piccolo specchietto rotondo che si introduce in gola si visualizza tutta la laringe. Questa tecnica è molto antica e si pensa che sia stata inventata nel 1854 da Manuel Garçia, un insegnante di canto spagnolo. Ricordo che in quel tempo non esisteva ancora la lampadina elettrica ad incandescenza e per ottenere una buona illuminazione eseguiva l'esplorazione della laringe all'aperto, utilizzando la luce solare.
La laringoscopia venne presto utilizzata in ambito medico. Si ritiene che il padre della laringoscopia sia Babington che nel 1892 riuscì ad osservare con precisione la laringe dei suoi pazienti utilizzando uno specchietto laringeo e la luce di una candela riflessa in una specchio.  La laringoscopia indiretta eseguita con lo specchietto laringeo è stata per tanti anni la manovra semeiologica peculiare degli otorinolaringoiatri.

Diversi specchietti laringei.

A partire dalla fine dell'ottocento si progettarono specchietti adatti alla visione della laringe e si migliorò la sorgente luminosa sfruttando la lampadina elettrica. Oggi la lampadina è sostituita dalla luce fredda di un fotoforo.

Fotoforo (headlight)

La manovra della laringoscopia indiretta, che sfrutta la visione riflessa in uno specchietto, è diventata un momento peculiare della visita otorinolaringoiatrica. Con questa manovra si apprezzano le corde vocali, l’inizio della via digestiva e si osservano molto bene i movimenti laringei. Indirettamente si possono anche osservare segni tipici del reflusso gastro-esofageo. La laringoscopia è utile per valutare tutte le alterazioni della voce, sia per malattia, ma anche per motivi funzionali (oratori, cantanti, ecc.). Col passare degli anni c'è stata una evoluzione notevole. In tempi recenti l'introduzione delle fibre ottiche (luce fredda) ha cambiato il modo di vedere la laringe. Una visione molto dettagliata la si ottiene con la fibrolaringoscopia (o laringofibroscopia). A questo strumento è possibile applicare una piccola telecamera che consente di registrare ciò che il medico vede nel corso dell'esame: videolaringofibroscopia. 

Strumento flessibile per fibrolaringoscopia

Ad una visita otorinolaringoiatrica spesso si deve aggiungere una valutazione audiologica oppure prove vestibolari. L'orecchio, nelle sue duplici funzioni di organo dell'equilibrio ed organo dell'udito, è l'apparato che richiede quasi sempre uno studio molto approfondito da parte dell'otorino.  

La visita otorinolaringoiatrica (erroneamente chiamata visita otorinica) può essere richiesta direttamente dai pazienti oppure prescritta dai medici di famiglia. Ci sono anche altri specialisti che per risolvere particolari problemi chiedono la collaborazione dell'otorinolaringoiatra. Le sinergie più frequenti avvengono con gli specialisti in neurologia, in odontoiatria, in chirurgia maxillo-facciale, in chirurgia plastica e ricostruttiva, in oculistica, in medicina del lavoro, in medicina legale e in medicina dello sport.

Se desiderate prenotare una visita col dott. Carlo Govoni potete farlo telefonando al  3358040811 - numero attivo anche per urgenze. La prenotazione può essere effettuata anche per qualsiasi studio medico dove usualmente visita oppure, se siete impossibilitati a recarvi in ambulatorio, è possibile prenotare una visita domiciliare.

Studio medico di otorinolaringoiatria.
Al centro la cabina per gli esami audiometrici
e a destra il lettino e il microscopio per le otoscopie più complesse

La visita specialistica è da ritenersi il primo passo. In reazione alle problematiche emerse spesso si è chiamati ad approfondire i priblemi con esami audiologici, con prove vestibolari, con valutazioni olfattometriche o indagini con fibre ottiche (rinofibroscopia o laringofibroscopia) oppure con prelievi bioptici o con altri esami.

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Esame audiometrico

Esame cocleovestibolare

Fibrorinoscopia e laringofibroscopia

La laringoscopia nel bambino, ovvero l'esame delle corde vocali

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L'esame clinico otoneurologico è quell'esame che si esegue senza particolari strumenti, in ambulatorio, e consente di inquadrare il paziente affetto da crisi vertiginose. Nel senso più ampio del termine l'otoneurologia comprende anche la funzione uditiva, che non affronteremo in questa pagina. Per la valutazione dell'udito si rimanda ad altri articoli come l'esame audiometrico e l'impedenzometria.

A - Anamnesi.

Un esame otoneurologico inizia sempre con una accurata anamnesi. Occorre mettere a fuoco il problema del paziente e mirare le prove successive sulla base dei motivi che hanno spinto il soggetto a richiedere la visita. Questo concetto ci fa capire che le prove eseguibili sono molteplici ed è compito dello specialista fare solo quelle che servono per individuare la causa. Può essere utile anche far eseguire prove finalizzate ad escludere eventuali altre cause. Ascoltare il paziente è quindi il primo passo.

L'esame otoneurologico non segue uno schema rigido, ma varierà da persona a persona, proprio perché le problematiche sono diverse da paziente a paziente. Occorre ricordare che l'equilibrio è determinato dal controllo posturale (sistema vestibolo-spinale) e dal controllo della motricità dell'occhio (sistema vestibolo-oculomotore).
Distinguiamo quindi due tipi di prove, quelle rivolte alla valutazione del sistema posturale e quelle rivolte alla valutazione dei movimenti oculari.

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La fibroendoscopia laringea e la fibroendoscopia nasale sono esami clinici finalizzati all'osservazione della laringe e delle cavità interne del naso. Altri sinonimi sono laringofibroscopia e rinofibroscopia o nasofibroscopia o videorinoscopia. Non sempre la rinoscopia e la laringoscopia descritte nella visita otorinolaringoiatrica permettono di inquadrare perfettamente il paziente. In questi soggetti e nei pazienti in cui si vuole raccogliere una documentazione fotografica si utilizzano particolari strumenti a fibre ottiche: fibroscopio flessibile oppure fibroscopio rigido. 

Nella foto in alto un fibroscopio flessibile, mentre nella foto sottostante un fibroscopio rigido. 

Tramite la fibroscopia nasale (rinofibroscopia) si possono osservare le cavità nasali e tramite la fibroscopia laringea il laringe, utilizzando sistemi di ingrandimento ed una videocamera per la registrazione dell’immagine. Per la sola visione la videocamera non è necessaria, in quanto il medico guarda direttamente dall'oculare. Qui sotto un'immagine ottenuta in fibrolaringoscopia.

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