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Dott. Carlo Govoni

Medico Chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Chirurgia cervico facciale
Master in vestibologia

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Patologie Orali - Bocca

Le malattie della bocca provocate dai funghi (detti anche miceti) sono molto frequenti e il micete più diffuso nel cavo orale è la Candida. Non sempre la presenza di Candida albicans è causa di malattia, perché questo fungo spesso è un saprofita della bocca. Si intendono saprofiti quei microorganismi presenti in natura e in particolare nel corpo umano che si nutrono di sostanze organiche morte o in fase di decomposizione. Questa situazione è costantemente presente nella bocca.

In questo articolo faccio riferimento al cavo orale e pertanto si parla di germi specifici e di miceti normalmente presenti nella bocca (flora saprofitica orale). Occorre fare una precisazione preliminare. Questa "flora" non costituisce un problema clinico quando le presenze di germi o miceti sono quantitativamente moderate. Nel caso di flora saprofitica con carica batterica, oppure con candidosi, vuol dire che un germe o un fungo hanno preso la prevalenza e questo provoca un quadro clinico di malattia per il paziente. In quest'ultimo caso, in riferimento alla candidosi, parliamo di "infezione opportunistica da Candida".

Cerchiamo ora di capire quali sono le situazioni dove la presenza di Candida da normale si trasforma in uno stato di malattia.

1 - La prima causa è l'uso di antibiotici, in particolare quelli più potenti (a largo spettro) e soprattutto se usati per periodi prolungati o in modo ripetuto, che possono distruggere germi o miceti antagonisti e pertanto un germe o un fungo prende la prevalenza. Nei casi di candidosi, è ovvio, diventa prevalente la Candida.

2 - Tutto ciò che provoca secchezza della bocca (xerostomia). La malattia più conosciuta è la sindrome di Sjogren. Un'altra causa sono alcuni farmaci che rendono particolarmente secca la bocca (in particolare tranquillanti e sedativi).

3 - Tutte le malattie che alterano la risposta immunitaria, cioè modificano la capacità di autodifesa del nostro corpo. Le malattie più note sono i tumori maligni, le leucemie, l'AIDS, le conseguenze dei trattamenti radianti (radioterapia). Rientrano in questo gruppo anche i trattamenti farmacologici che alterano la risposta immunitaria e qui facciamo riferimento a trattamenti prolungati con corticosteroidi (cortisonici) e ai trattamenti con farmaci antitumorali.

4 - Una causa importante di infezione opportunistica da candida sono le protesi dentarie mobili. Mantenere una buona igiene della protesi è la via corretta per la prevenzione di candidosi, però, soprattutto nelle persone anziane che vivono sole, è difficile che le protesi siano sempre igienizzate in modo ottimale. La conseguenza è una frequente presenza di candidosi. 

5 - Le malattie che portano ad iperglicemia, cioè ad un aumento degli zuccheri nel sangue. La malattia più nota e più diffusa è il diabete, ma anche sindromi meno conosciute come la sindrome di Cushing, sono causa di iperglicemia e pertanto aumentano le possibilità di avere una candidosi orale. Anche una semplice tendenza a mangiare molti cibi dolci può essere causa di candidosi.

6 - Tra le carenze alimentari che facilitano lo sviluppo della Candida albicans ricordo la carenza di Ferro, acido folico e altre vitamine del gruppo B, in particolare carenze della vitamina B12.

Dal punto di vista anatomico si osserva che la parte più facilmente colpita è il dorso linguale, però la candidosi può estendersi alla mucosa gengivale, al vestibolo orale ed anche al palato.

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I sintomi puù frequenti sono fastidi, sensazione di lingua impastata e anche dolore. Un sintomo preoccupante è l'alitosi, cioè un cattivo odore dell'alito. Altro problema clinico è la disgeusia, cioè l'alterazione del senso del gusto. Questi fenomeni evolvono lentamente e spesso il paziente si accorge solo quando la candidosi si è instaurata da tempo. Altro sintomo che spesso allarma le persone è la sensazione di bruciore in bocca. E' un sintomo abbastanza raro, quando si verifica occorre fare diagnosi differenziale con altre malattie della bocca con la stessa caratteristica.

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Il cattivo sapore è una alterazione di tipo qualitativo del senso del gusto che merita sempre di essere indagata. Noi siamo poco abituati a fare valutazioni qualitative. Più conosciute sono le alterazioni quantitative: ipogeusie e ageusie.  
Quando si cercano le cause di un cattivo sapore in bocca dobbiamo tenere presente che il sintomo va suddiviso in tre aspetti:  a) esiste una causa di cattivo sapore che raggiunge il cavo orale e il senso del gusto è normale;   b) c'è una alterazione del senso del gusto;  c) un cattivo sapore unito ad alitosi che dura parecchie settimane

a)  Vediamo ora quali sono le cause che possono causare un cattivo sapore. La causa più frequente è la scarsa igiene dentale. Cause abbastanza comuni sono il reflusso acido gastro-esofageo, le malattie che alterano le ghiandole salivari, soprattutto nel senso della scarsa produzione di saliva. Anche la presenza di caseum che ristagna nelle cripte tonsillari è una causa di alterato sapore in bocca.
Una causa importante sono i trattamenti radianti sulla bocca. Questi agiscono soprattutto riducendo la salivazione.
Altra causa sono gli effetti collaterali di alcuni farmaci. Ricordiamo in primo luogo gli antibiotici. Questi possono agire in modi diversi, in alcuni casi favoriscono le micosi della lingua e i miceti alterano alcuni sapori. Un'altra classe di farmaci sono gli ACE inibitori, sono molto usati come antiipertensivi.  Anche alcuni farmaci antitumorali possono determinare un addensamento della saliva, quindi secchezza.
La secchezza della bocca (xerostomia) è anche una causa di alitosi.
Sempre tra le cause di cattivo sapore che si crea nella bocca è doveroso annoverare le ulcerazioni della lingua e della mucosa del vestibolo orale. Queste ulcerazioni possono essere dovute a spine irritative dentarie (spesso segno di cattiva igiene orale). In altri casi le ulcere sono il segno di una neoplasia. 

b )     In alcuni casi il cattivo sapore in bocca non si identifica in alcuna delle cause indicate al precente punto a). In questi casi bisogna pensare ad un'alterazione della via nervosa che parte dai recettori gustativi della lingua fino al cervello.

Come in tutti i problemi clinci la ricerca della causa è importante.

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c)  Quando alitosi e un cattivo sapore in bocca persistono per alcune settimane la visita otorinolaringoiatrica si impone. C'è il sospetto di un tumore del cavo orale o del faringe. E' questo un segno tardivo, ma non va sottovalutato.

Tra i consigli generici, quando non è stata individuata una causa, è bene cercare di bere molta acqua, almeno un litro o anche due al giorno, oltre quella che si beve durante i pasti. Mangiare yogurt. Non fumare e non bere alcoolici. Evitare tutto ciò che può sovraccaricare il fegato come cibi fritti, grassi, spezie. Evitare cibi di difficile digestione come l'aglio e la cipolla.

Fare attività fisica. Per quanto attiene l'attività fisica ritengo che questa debba essere proprozionata all'età. Nelle persone di media età sarebbe bene rinunciare all'ascensore o fare almeno quattro cinque piani di scale tutti i giorni. Cercare di arrivare agli appuntamenti un poco prima e parcheggiare lontano in modo da essere obbligati a fare uno chilometro a piedi che si moltiplicherà per due quando andremo a riprendere l'auto. 

anatomia cavo orale carlo govoni bocca aperta 2022

Anatomia del cavo orale

 

 

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La cavità orale è una parte del nostro corpo che possiamo esplorare con apparente facilità, ma la sua anatomia è importante. Quando si parla del corpo umano e in particolare della bocca è sempre bene conoscere il significato delle parole. In medicina è importante la terminologia specifica. Quando penso alle incomprensioni in campo medico-scientifico il mio pensiero corre a Mark Twain (1835 - 1910), scrittore statunitense che scrisse: Fai molta attenzione quando leggi un libro di medicina: potresti morire per un errore di stampa. Alla fine del diciannovesimo secolo e anche in gran parte del ventesimo i libri di medicina venivano letti da chi svolgeva professioni sanitarie e da poche altre persone. Poi si diffusero le enciclopedie mediche, ma anche queste furono utilizzate da una minoranza della popolazione. Oggi tutto è cambiato. Il computer o il cellulare sono una inesauribile fonte di conoscenze per qualsiasi settore dello scibile, anche in campo sanitario. Purtroppo tutti possono scrivere, quindi diventa difficile capire se il testo è stato scritto da un  medico  o da un diplomato. Il mio invito è stare molto attenti quando si legge un articolo sul WEB.
Fatta questa premessa, come indicato nel titolo, qui desidero esporre i punti più rilevanti dell'anatomia della bocca.

labbra chiuse normale

 

La bocca è la prima parte della via digestiva e, assieme al naso, costuitsce anche il primo tratto della via respiratoria. L'apertura della bocca è rappresentata dalle labbra. Internamente distinguiamo due spazi. Un primo spazio denominato vestibolo, è questo uno spazio particolarmente stretto costituito dalla mucosa delle guancie e il suo limite interno è rappresentato dalle arcate gengivali (o dentarie) e dai denti. Al di là delle arcate dentarie parliamo della bocca propriamente detta (o cavità orale)

Come molte parti del corpo umano che svolgono molte funzioni l'anatomia non è semplice.

Vestibolo della bocca. Possiamo riconoscere una parte esterna: le labbra e le guancie ed una parte interna. La parte interna è rivestita da mucosa. Riveste internamente le guancie e in alto e in basso si continua con la mucosa delle arcate gengivali superiore ed inferiore. Il punto di passaggio prende il nome di fornice vestibolare superiore e fornice vestibolare inferiore. Il fornice (o solco) presenta sulla linea una piega, è il frenulo del labbro. I frenuli ovviamente sono due: superiore ed inferiore. Spesso è più sviluppato il frenulo superiore.

anatomia cavo orale carlo govoni bocca aperta 2022

 

Il limite interno è costituito dalle arcate gengivali (o dentarie). Sono due archi ossei a concavità posteriore rivestiti da mucosa molto solida, su queste arcate sono impiantati i denti. L'arcata superiore è formata dalle due ossa mascellari. L'arcata inferiore è formata dall'osso mandibolare.

I denti nell'uomo adulto sono trentasei, nove per ciascuna emiarcata. Al centro ci sono i due incisivi (centrale e laterale), poi c'è il canino, dopo i due premolari e infine i tre denti molari.

Dividiamo la cavità orale in due parti. Nella parte superiore c'è il palato che separa la cavità orale dalla cavità nasale. Il palato nella parte anteriore ha struttura ossea. Posteriormente è fibromuscolare e prende il nome di palato molle. Al centro del palato molle c'è l'ugola.

Questa specie di tendina costituita dai pilastri posteriori e dall'ugola separa la cavità orale dalla faringe (più propriamente orofaringe). Si vede la parete posteriore del faringe. 

In forma indiretta, cioè con la visione mediata da uno specchietto, o da fibre ottiche, è possibile vedere il retro del palato molle e dell'ugola e l'ipofaringe che contiene la radice della lingua. Nella radice della lingua, da entrambi i lati, ci sono organi linfoidi che si chiamano "tonsille linguali". 

 

adenoidi tonsille palatine linguali anello waldayer otorino govoni

 

La lingua è un muscolo molto mobile, con parecchie funzioni come la deglutizione, la fonazione e il gusto. 

La cavità buccale è piuttosto complessa da esplorare, soprattutto per la sua parte profonda. In passato esisteva solo lo specchietto laringeo. Oggi con l'introduzione dell'endoscopia con fibre ottiche le possibilità diagnostiche sono più ampie, però ritengo che lo specchietto laringeo abbia sempre una sua utilità pratica.

 

 

 

 

 

 

 

 

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Le manifestazioni aftose del cavo orale sono un problema frequente. Sulla superficie mucosa, in particolare su quella del vestibolo orale e sui pilastri palatini si formano piccole ulcerazioni denominate afte. Sono di colore chiaro, leggermente escavate. Quasi sempre sono precedute da piccole vescicole che, rompendosi, provocano vivo dolore. Le afte sono una causa di odinofagia, cioè di dolore durante la deglutizione.
La stomatite aftosa, cioè la presenza di più afte nel cavo orale, è una malattia di origine virale che arriva a guarigione nello spazio di qualche giorno. In alcuni casi il dolore è molto intenso.
Non c'è una terapia specifica contro i virus. Si utilizzano farmaci sintomatici e collutori che possono rendere più sopportabile l'aftosi. Dopo è la forza risanatrice della natura (come onestamente affermavano gli antichi medici) che conduce a completa guarigione.

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Alitosi significa alito cattivo; si tratta pertanto di un odore sgradevole dell’aria emessa durante l’espirazione. Non si tratta di una malattia, ma di un sintomo. Tante sono le cause che possono portare a questo problema. Per molte persone è questo un motivo di preoccupazione.

Le cause che portano ad alitosi si possono riassumere in due gruppi: quelle localizzate nella bocca e quelle che dipendono da fattori esterni.

Cause di alitosi localizzate nel cavo orale.

La causa più frequente è la scarsa produzione di saliva. Questo sintomo si chiama xerostomia e dipende da un cattivo funzionamento delle ghiandole salivari. Producono saliva sei ghiandole salivari maggiori ed altre minori. Una malattia caratterizzata da una secchezza cronica è la sindrome di Sjogren. Si tratta di una malattia autoimmune (l’organismo produce anticopri contro le proprie ghiandole salivari e lacrimali). La malattia si caratterizza per un rigonfiamento delle ghiandole salivari e per una secchezza degli occhi e del cavo orale (xerostomia e xerofltalmia).
Gli interventi sulle ghiandole salivari maggiori consistono nell'asportazione di una ghiandola. Togliere una ghiandola, anche se si toglie la più grande (asportazione della parotide) non si provoca una secchezza della bocca. Le altre ghiandole sono sufficienti per garantire una buona salivazione.

Altra causa frequente è la cattiva igiene orale. E’ importante una frequente pulizia dei denti per allontanare residui alimentari e per evitare l’accumulo di residui alimentari e germi. E’ noto che sulla superficie dei denti e delle gengive si forma la placca batterica e i germi ivi presenti producono sostanze chimiche che sono causa di cattivi odori. Migliorare l’igiene orale è un problema di competenza odontoiatrica.

Altra causa di alitosi sono le malattie del cavo orale. Queste malattie sono di competenza otorinolaringoiatrica. Qui ricordiamo le malattie neoplastiche della lingua, della mucosa orale, del palato e delle tonsille. Si tratta di tumori maligni non eccezionali. Un'altra causa sono le tonsilliti croniche. Oggi si fanno meno interventi di tonsillectomia ed è facile trovare pazienti di 30 / 40 anni che hanno tonsille ipertrofiche, criptiche, che producono caseum o che contengono residui alimentari. Sono quindi le tonsille che diventano causa di alitosi. 

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Altre malattie del cavo orale sono le malattie odontoiatriche come gengiviti, parodontiti e carie dentarie estese. In altri casi sono gli apparecchi ortodontici e le protesi dentarie che favoriscono la formazione della placca batterica e determinano un cattivo odore dell’alito.

Vediamo ora le alitosi la cui causa va ricercata fuori dal cavo orale.

L'alimentazione è fondamentale per avere un alito fresco. Tutti sanno che l’assunzione di aglio, porri, mostarda, cipolla, spezie, salumi, ecc. possono produrre odori sgradevoli per parecchie ore. Un’alitosi è presente nei bevitori di alcolici e nei forti fumatori. Anche alcuni farmaci, soprattutto quelli che producono secchezza delle fauci, determinano un cattivo odore dell’alito.

Una causa di cattivi odori nel respiro ed indirettamente anche nell'alito sono le malattie naso-sinusali. Ricordiamo malattie croniche come le riniti e le rinosinusiti croniche ozenatose, queste producono cattivi odori molto fastidiosi. Ricordo che ai tempi della leva militare obbligatoria una rinite cronica ozenatosa era motivo di esonero dal servizio militare. Questo per far capire quanto sia importante il problema del cattivo odore per chi deve vivere in comunità.
Sono causa di cattivo odore le infezioni croniche soprattutto dei seni mascellari.  Anche i tumori maligni del naso e dei seni paranasali possono determinare pessimi odori.

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Cinque consigli pratici per evitare l’alitosi.

1 - Mantenere una buona igiene orale spazzolando bene i denti  ed usare regolarmente il filo interdentale.

2 - Evitare di mangiare i cibi che causano un cattivo odore dell’alito.

3 - Non fumare 

4 - Non bere alcolici.

5 - Se a questo punto l’alitosi persiste si consiglia di rivolgersi ad uno specialista ORL. L'otorinolaringoiatra lo ritengo lo specialista più adatto per una prima valutazione.  Le procedure endoscopiche per naso, cavo orale e laringe sono importanti per affrontare questo problema.

 

 

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nel numero di dicembre 2020
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