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Dott. Carlo Govoni

Medico Chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Chirurgia cervico facciale
Master in vestibologia

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Articoli

San Biagio di Sebaste (o Sebastea) è stato un medico e vescovo armeno e martire cristiano venerato dalla Chiesa cattolica e anche dalla Chiesa ortodossa.

Biagio nacque a Sebaste (Armenia – Asia minore) nel terzo secolo dopo Cristo e morì nella stessa città il 3 febbraio del 316.

Le notizie che si sono tramandate lo descrivono come un eremita e taumaturgo, altre notizie lo descrivono come un medico ed anche particolarmente bravo. Nel 300 d.C. la distinzione tra taumaturgo (persona che compie miracoli) e medico non era mai molto precisa. Biagio si distinse nella cura delle malattie della gola. Diventò famoso perchè riuscì a guarire un bambino che aveva ingerito una lisca di pesce e stava soffocando. Questo fatto si tramanda come il primo miracolo di San Biagio. La più antica citazione di Biagio come medico la si trova nei Medicinales scritti da Ezio (o Aezio) di Amida (IV° secolo).

Le notizie su San Biagio sono incerte. E’ sicuro che nel corso di una persecuzione contro i cristiani venne fatto prigioniero. Gli venne chiesto di rinnegare la sua fede, ma si rifiutò. Si tramanda che in un primo tempo venne condannato a morte per annegamento, ma egli si salvò camminando sulle acque. Venne poi torturato con pettini di ferro per cardare la lana e morì decapitato nella città di Sebaste il 3 febbraio 316. Per questo motivo il 3 febbraio è il giorno a Lui dedicato.

Si ricorda che nel 313 l'Imperatore Costantino I° deliberò l'editto noto col suo nome che tollerò la libertà di culto ai cristiani. Questo editto venne anche accettato dall'Imperatore d'Oriente Licinio. Nonostante vi fosse una maggiore tolleranza per i seguaci di Cristo, in Asia Minore vi furono ancora persecuzioni, e Biagio di Sebaste morì proprio in seguito ad un evento persecutorio nei confronti dei cristiani. 

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Continuo a riportare il testamento di Ludwig van Beethoven, in questa parte sottolineo gli aspetti psicologici in conseguenza della sordità. Se non avete letto la prima parte potete leggerla cliccando qui.

.... "Pur essendo di un temperamento ardente, vivace, e anzi sensibile alle attrattive della società, sono stato presto obbligato ad appartarmi, a trascorrere la mia vita in solitudine. E se talvolta ho deciso di non dare peso alla mia infermità, ahimè, con quanta crudeltà sono stato allora ricacciato indietro dalla triste, rinnovata esperienza della debolezza del mio udito. Tuttavia non mi riusciva di dire alla gente: “Parlate più forte, gridate, perché sono sordo”. Come potevo, ahimè, confessare la debolezza di un senso, che in me dovrebbe essere più raffinato che negli altri uomini e che in me un tempo raggiungeva una grado di perfezione massima, un grado di perfezione quale pochi nella mia professione sicuramente posseggono, o hanno mai posseduto.

Tali esperienze mi hanno portato sull’orlo della disperazione e poco è mancato che non ponessi fine alla mia vita. La mia arte, soltanto essa mi ha trattenuto. Ah, mi sembrava impossibile abbandonare questo mondo, prima di aver creato tutte quelle opere che sentivo l’imperioso bisogno di comporre; e così ho trascinato avanti questa misera esistenza – davvero misera, dal momento che il mio fisico tanto sensibile può, da un istante all’altro, precipitarmi dalle migliori condizioni di spirito nella più angosciosa disperazione.

No, non posso farlo; perdonatemi perciò se talora mi vedrete stare in disparte dalla vostra compagnia, che un tempo invece mi era caro ricercare. La mia sventura mi fa doppiamente soffrire perché mi porta ad essere frainteso. Per me non può esservi sollievo nella compagnia degli uomini, non possono esserci conversazioni elevate, confidenze reciproche. Costretto a vivere completamente solo, posso entrare furtivamente in società solo quando lo richiedono le necessità più impellenti; debbo vivere come un proscritto. Se sto in compagnia vengo sopraffatto da un’ansietà cocente, dalla paura di correre il rischio che si noti il mio stato. E così è stato anche in questi sei mesi che ho trascorso in campagna. Invitandomi a risparmiare il più possibile il mio udito, quell’assennata persona del mio medico ha più o meno incoraggiato la mia attuale disposizione naturale, sebbene talvolta, sedotto dal desiderio di compagnia, mi sia lasciato tentare a ricercarla. Ma quale umiliazione ho provato quando qualcuno, vicino a me, udiva il suono di un flauto in lontananza ed io non udivo niente, o udiva il canto di un pastore ed io nulla udivo.

Alcune forme di vertigine, dette anche labirintolitiasi, sono dovute allo spostamento nei canali semicircolari di alcuni cristalli (gli otoliti) che dovrebbero stare sulle macule del sacculo e dell'utricolo. E' questa una teoria accettata dagli otorinolaringoiatri. Sulla base di questa teoria patogenetica sono state messe a punto alcune manovre che hanno come obiettivo il rientro degli otoliti nella loro sede. La malattia che comporta il distacco degli otoliti è la Vertigine Parossistica di Posizione Benigna (o VPPB), detta anche labirintolitiasi. 
Come primo passo occorre stabilire quale sia il labirinto leso ed è necessario pure capire in quale canale semicircolare si trova l'otolita fuori sede.

Manovra di Epley.
Il medico fa sedere il paziente sul lettino. Con le mani trattiene la testa del paziente e la ruota con movimento rapido di 45 gradi verso destra. Quello che desriverò riguarda una manovra per correggere una cupololitiasi del labirinto destro. Si dovrà invertire destro con sinistro qualora si tratti di cupololitiasi del labirinto opposto. Conteporaneamente alla rotazione si dovrà far sdraiare il paziente. Si dovrà fare in modo che la testa finisca in posizione leggermente più bassa rispetto al tronco. Per ottenere questo è bene che quando il paziente è sdraiato la testa fuoriesca dal lettino.
Il medico trattiene la testa ruotata, fuori dal lettino, per 30 secondi.
Dopo il medico ruoterà il capo del paziente di 90 gradi. Pertanto da 45 gradi di rotazione verso destra si passerà a 45 gradi di rotazione verso sinistra e starà fermo in quella posizione per altri 30 secondi.
Dopo il medico chiederà al paziente di ruotare a sinistra in modo da appoggiare sulla spalla sinistra. Così facendo il paziente si trova che ha il viso rivolto verso il pavimento della stanza. Dovrà restare in questa posizione per altri 30 secondi.
Dopo il paziente dovrà ritornare nella posizione di partenza, cioè seduto sul lettino. 

Se la manovra è riuscita bene il paziente vertiginoso otterrà un rapido sollievo. Questo non è sempre possibile, è allora indicato ripetere la manovra.

La manovra potrà anche essere insegnata in forma semplificata al paziente in modo che possa ripeterla a casa da solo. Su quest'ultimo punto bisogna essere sicuri che la vertigine si ripeta sempre con passaggio di otoliti nel medesimo canale semicircolare e questo non è facile da capire, soprattutto se si devono dare consigli al paziente quando è al suo domicilio.

Esistono anche dei provvedimenti che considero accessori.
Collare. Un collare tipo soft può essere d'aiuto.
Posizione da tenere durante il sonno. Si consiglia il giorno dopo la manovra di dormire appoggiati di schiena su un letto con schienale a 45°, oppure su una sedia sdraio. Per chi non è abituato a dormire di schiena è molto difficile riuscire a riposare in questa posizione. C'è il rischio concreto di passare una notte insonne. Sono dell'idea di riposare nel proprio letto e se c'è difficoltà a dormire di schiena con alcuni cuscini lasciar perdere e dormire come si è capaci. L'importante è cercare di avere un sonno ristoratore. 

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Capire l'importanza dell'udito per ogni uomo che ha una percezione acustica normale è difficile, credo che solo chi ha vissuto il dramma della perdita uditiva si renda conto di quale patrimonio ha perso. A questo proposito c'è un testo che tutti possono leggere ed è il testamento di Ludwig van Beethoven (1770 - 1827). Questo testamento è stato scritto a Heiligenstadt e reca la data del 6 ottobre 1802.

"O uomini, voi che mi considerate un essere astioso, caparbio e misantropo, quanto siete ingiusti verso di me! Ignorate la ragione segreta che mi fa apparire così a voi. Il mio cuore e il mio animo fin dall'infanzia erano inclini al delicato sentimento della benevolenza e sono sato sempre disposto a compiere azioni generose. Considerate, però, che da sei anni mi ha colpito un grave malanno peggiorato per colpa di medici incompetenti. Di anno in anno le mie speranze di guarire sono state gradualmente frustrate, ed alla fine sono stato costretto ad accettare la prospettiva di una malattia cronica (la cui guarigione richiederà forse anni o sarà del tutto impossibile.)"

Il grave malanno è la sordità, i cui primi sintomi sono stati individuati dal grande compositore tedesco già nel 1796, cioè a 26 anni. Il testamento è stato scritto quando aveva 32 anni. Ci si chiede quale possa essere stata una malattia così importante che lo ha portato a sordità ad una età molto giovane. Noi non sappiamo nulla delle condizioni acustiche di Beethoven prima del 1796. Per capire meglio questa drammatica circostanza occorrerebbe sapere se Beethoven era in grado di sentire bene da entrambe le orecchie o fosse anacusico, cioè sentisse con un orecchio solo. Questo è un dubbio che non ha una soluzione, pertanto occorre tener presente le due ipotesi.

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Col termine neurite vestibolare si intende una infiammazione acuta del nervo vestibolare, caratterizzata da vertigini improvvise molto invalidanti. Non conosciamo molto sulle cause, ma si pensa che la causa virale sia la più importante. Nel titolo di questa pagina ho usato anche la parola neuronite: questo termine è stato molto usato in passato e qualche medico lo usa tutt'ora, però è più corretto scrivere neurite, in quando alla base di questo quadro clinico c'è l'infiammazione acuta del nervo vestibolare o di uno dei suoi rami. Altro termine errato è "labirintite", si tratta di una parola fuorviante. La labirintite esiste, ma è una malattia molto grave e per fortuna rarissima.

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Anatomia del labirinto membranoso. 1 - canale semicircolare superiore; 11 nervo vestibolare; questo nervo è formato dall'unione del nervo vestibolare superiore (7) col nervo vestibolare inferiore. 7 - nervo vestibolare superiore (ganglio di Scarpa) che termina nel nervo ampollare superiore (4), nel nervo ampollare laterale (5) e nel nervo utricolare (8). Senza numero il nervo vestibolare inferiore che è fortmato dall'unione del nervo sacculare (9) col nervo ampollare posteriore o nervo singulare (6).

 

La sintomatologia della neurite vestibolare è caratterizzata dalla vertigine ad insorgenza molto rapida. Il paziente vede gli oggetti attorno a se muoversi, oppure avere l'erronea sensazione di girare su se stesso. Questo comporta l'impossibilità a camminare e a mantenere la posizione eretta. Alla vertigine si associano sintomi spesso presenti. Ricordiamo la nausea, la sudorazione fredda e il pallore cutaneo. Nelle forme più gravi alla nausea fa seguito il vomito. Si tratta di reazioni di tipo neurovegetativo e l'apparato gastro-enterico di questi pazienti è normale. Lo scrivo perchè alcune persone che ho visitato affette da neurite vestibolare sono state indirizzate in prima istanza al gastroenterologo, il quale ha riscontrato la normalità dell'apparato di sua competenza.

I segni caratteristici della neurite vestibolare sono il nistagmo e le deviazioni posturali. Per nistagmo si intende un movimento involontario di entrambi gli occhi che è alla base del disorientamento spaziale. Per deviazioni posturali si intendono alterazioni nel mantenimento della posizione eretta per un errore nel sistema vestibolo spinale.

Oggi per la diagnosi è importante valutare con attenzione la storia clinica del paziente, visionare il nistagmo con occhiali di Frenzel, fare valutazioni clinche di tipo neurootologico, esami audiologici e studio dei potenziali evocati vestibolari (VEMPs).  

Gli esami audiologici li ritengo sempre importanti perchè la neurite, nella sua classica espressione interessa solo il nervo vestibolare e l'apparato uditivo è normale. Però esistono casi dove il nervo vestibolo-cocleare (ottavo nervo cranico) è interessato nel suo insieme: avremo l'associazione di una neurite vestibolare con una ipoacusia improvvisa.

La possibilità di riconoscere una neurite del vestibolare superiore ed una neurite del vestibolare inferiore è una acquisizione molto recente (anno 2019). Per poter fare questo si utilizza la video-nistagmografia, il Video Head Impulse Test (VHIT) e i cervical VEMPs (c-VEMPs) (1, 2).

 

BIBLIOGRAFIA 

1 - Lee JY 1 ,  Park JS ,  Kim MB . Clinical Characteristics of Acute Vestibular Neuritis According to Involvement

Site. Otol Neurotol.  2019 Mar 30.
2 - Le TN ,  Westerberg BD ,  Lea J . Vestibular Neuritis: Recent Advances in Etiology, Diagnostic Evaluation,
and Treatment. Adv Otorhinolaryngol.  2019;82:87-92

 

 

 Dott. Carlo Govoni - Medico Chirurgo
specialista in Otorinolaringoiatria
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