"Farmacista e medico in soccorso del cliente" è questo il titolo di un volume di 496 pagine pubblicato dalla redazione della rivista "Diagnosi & Terapia" e rivolto a farmacisti e medici di famiglia. Si tratta di un libro scritto nel 2019 da diversi professionisti e orientato a fornire consigli di ordine pratico. Molto bella è la copertina dove si vede l'interno di una carrozza ferroviaria e un paziente affetto da presbiopia che, per riuscire a leggere senza occhiali, è costretto a tenere il libro lontano da sè.
Su questo libro ho scritto il primo capitolo dal titolo "Le otiti dell’orecchio esterno e medio"
Questi sono gli argomenti trattati
1.0 ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL’ORECCHIO ESTERNO E MEDIO
L’ESAME OTOSCOPICO
3.0 LE OTITI ESTERNE
3.1 Otite esterna batterica acuta.
3.2 Otite acuta bolloso emorragica.
3.3 Otite esterna maligna.
3.4 Otomicosi
4.0 LE OTITI MEDIE
4.1 Otite media acuta
4.2 Otite media sieromucosa
4.3 Otite media cronica
4.4 Otite media cronica colesteatomatosa
4.5 Otite barotraumatica
A seguire descrivo le otiti esterne, in un altro articolo descriverò le otiti medie.
Le otiti si distinguono in esterne e medie, a loro volta, come tutte le forme infiammatorie si classificano in acute e croniche. Prima di affrontare i problemi specifici di una delle espressioni patologiche più complesse della medicina desidero fare una premessa di carattere anatomo-fisiologico.
1.0 ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL’ORECCHIO ESTERNO E MEDIO
Quando si parla di anatomia dell’orecchio è doveroso fare riferimento ai concetti che espose per primo, sia in forma scritta che attraverso disegni, Antonio Maria Valsalva (De aure humana tractatus – 1704).
E’ stato il primo anatomico a comprendere che l’orecchio si divide in tre parti (fig. 1). Per orecchio esterno si intende il padiglione auricolare e il condotto uditivo fino alla membrana timpanica. E’ questa una parte rivestita da epidermide e le malattie infiammatorie che caratterizzano questa porzione sono denominate otiti esterne e sono essenzialmente malattie dermatologiche. La funzione dell’orecchio esterno è semplice: convogliare le onde sonore contro la membrana timpanica. Le onde sonore sono onde di rarefazione e compressione dell’aria.
L’orecchio medio è la cavità compresa tra membrana timpanica e la parte ossea dell’orecchio interno. E’ uno spazio vuoto, sottile; prende il nome di cassa del timpano. In questo spazio sono sospesi tre ossicini: martello, incudine e staffa. In sede postero-superiore è presente una apertura: l’aditus ad antrum (fig. 2). All’interno della mastoide (la mastoide è l’osso che si trova dietro all’orecchio) ci sono una serie innumerevole di piccole cavità: le celle mastoidee. Queste convergono verso una cavità più grande delle altre che è l’antro mastoideo, posizionato nella metà superiore della mastoide. Dall’antro, attraverso l’aditus, si arriva alla cassa del timpano. Tutte le cavità mastoidee e la cassa del timpano producono secrezioni e queste hanno una sola via d’uscita: la tuba di Eustachio. Ritengo che questa precisazione anatomica sia importante per comprendere non solo l’anatomia ma anche la fisiologia dell’orecchio medio.
La funzione dell’orecchio medio è quella di trasformare le vibrazioni sonore (onde sonore) in vibrazioni meccaniche e trasmettere queste vibrazioni ai liquidi dell’orecchio interno. E’ compito della membrana timpanica trasformare i suoni in vibrazioni, alla membrana è adeso il martello, il quale mette in vibrazione l’incudine e poi la staffa (fig. 2). Quest’ultimo ossicino si articola con l’incudine col capitello e termina con la platina. La platina, in analogia con la staffa usata dai cavallerizzi, è la parte piatta dove appoggia il piede del cavaliere. La platina appoggia su una membrana che a sua volta chiude la finestra ovale. La finestra ovale è una delle due aperture esistenti tra orecchio medio e orecchio interno. L’altra apertura è la finestra rotonda ed entrambe sono chiuse da membrane. Nell’orecchio interno si trovano diversi liquidi, quello che sta al di là di queste membrane è la perilinfa. Il suono viene trasformato in vibrazione meccanica, questa vibrazione va dalla membrana timpanica, al martello, all’incudine ed infine alla staffa. Quest’ultima con le sue vibrazioni determina compressioni e rarefazioni della perilinfa.
Affinché questo meccanismo possa funzionare correttamente sono necessarie alcune condizioni: a) integrità della membrana timpanica e integrità e continuità della catena ossiculare; b) assenza di secrezioni o di qualsiasi massa che possa ostacolare le vibrazioni; c) la pressione all’interno della cassa del timpano deve essere uguale alla pressione atmosferica dell’ambiente dove si trova il soggetto.
Fatte queste considerazioni si comprende che una funzione molto importante è svolta dalla tuba di Eustachio. Ho precisato che tutte le secrezioni prodotte dalla mucosa che riveste mastoide e orecchio medio hanno una sola via d’uscita: la tuba. La tuba ha anche la funzione di far entrare aria nell’orecchio medio per ottenere un costante equilibrio con la pressione atmosferica esterna.
Per completare queste note di anatomia e fisiologia ricordo che la parte più profonda dell’orecchio è scavata nell’osso temporale e comprende la coclea e il labirinto. Quest’ultima parte si chiama orecchio interno (Fig.1). E’ una parte anatomica molto complessa, come pure la sua fisiologia. L’orecchio interno contiene due organi di senso fondamentali: la coclea e il labirinto. La coclea è simile ad un guscio di lumaca collocato all’interno dell’osso temporale, svolge una funzione importantissima: la trasduzione meccano-elettrica. Attraverso cellule specializzate (cellule ciliate o recettori acustici) il suono da fenomeno meccanico di compressione e rarefazione dei liquidi viene trasformato in segnale elettrico. Il segnale elettrico è l’unico segnale comprensibile e trasmissibile per le cellule nervose.
Il labirinto, come dice il nome, è un organo anatomicamente complesso e deputato al mantenimento dell’equilibrio, in particolare dà informazioni al cervello sulla posizione della testa nello spazio.
2.0 L’ESAME OTOSCOPICO
In questo sito è già presente un articolo sullo stesso argomento a cui rimando.
3.0 LE OTITI ESTERNE
Per otite esterna si intende una infiammazione della cute che riveste il condotto uditivo esterno e la membrana del timpano. Si tratta di una parte del nostro corpo molto piccola, circa 3 cm di lunghezza per 6-8 mm di diametro. Il condotto uditivo è un ambiente caldo (36-37°C) e spesso umido. L’ambiente caldo-umido favorisce, se sono presenti, lo sviluppo di germi e miceti. Possiamo quindi osservare otiti esterne batteriche (3.1) e micotiche (3.4).
Le otiti esterne possono colpire chiunque, ma alcuni soggetti in particolari condizioni, sono più esposti di altri. Sono malattie con un chiaro andamento stagionale, in estate sono più frequenti.
I soggetti maggiormente esposti sono i nuotatori, in particolare quelli che nuotano in piscine dove l’acqua non subisce adeguati controlli. Corrono un rischio superiore alla media anche i nuotatori che si immergono in prossimità di porti o in laghi dove non ci sono adeguati impianti di depurazione.
Vanno incontro ad otiti esterne anche coloro che sono debilitati come gli anziani diabetici, gli immunodepressi, le persone con scarsa igiene personale.
3.1 Otite esterna batterica acuta.
Le otiti esterne sono spesso acute. I germi si localizzano nel condotto, crescono molto in fretta e scatenano l’otite. I germi che è possibile isolare sono molti; ricordo lo Pseudomonas Aerugunosa, lo Staphylococcus Aureus, il Proteus Vulgaris, I segni caratteristici sono il dolore, la secrezione auricolare, la sensazione di orecchio chiuso (fullness) e l’ipoacusia. Raramente questi soggetti presentano sintomi generali come la cefalea o la febbre.
Le forme di otite esterna cronica sono malattie piuttosto gravi e rientrano nel quadro dell’otite esterna maligna (3.3).
L’esame otoscopico (2.0) da solo è sufficiente per arrivare ad una diagnosi.
Per un approfondimento diagnostico è utile il tampone auricolare per la ricerca di germi e miceti. Essendo questo un esame che comporta una risposta dopo alcuni giorni, nella pratica è poco usato. Un buon esame otoscopico e una buona valutazione delle secrezioni, è sufficiente per indirizzare la terapia, senza aspettare il risultato del tampone.
E’ utile una buona pulizia dell’orecchio dal cerume. Quando la membrana è integra la preferenza è data dal lavaggio auricolare con acqua tiepida o anche dall’uso di appositi uncini. Alcuni sostengono che si deve prediligere l’uso dell’aspiratore. Non sono d’accordo, questo spesso viene riferito dai pazienti come strumento doloroso, non può essere usato nelle persone che collaborano poco, e l’aspirazione lascia sempre dei residui di secrezione o di cerume.
Il trattamento è costituito da gocce otologiche antibiotiche: la preferenza è per la tobramicina, neomicina, polimixina B e levofloxacina.
Spesso gli antibiotici per uso topico sono associati a fluocinolone, desametazone e altri steroidi.
3.2 Otite acuta bolloso emorragica.
Si tratta di una forma di otite esterna molto dolorosa. Più propriamente è una miringite, cioè una infiammazione della membrana timpanica. Questa si presenta fortemente iperemica con piccole bolle congeste di sangue.
Colpisce soggetti di qualsiasi età, ma è un poco più frequente nei bambini. I segni tipici sono il dolore, l’ovattamento auricolare, la sensazione di orecchio pieno e la presenza di secrezione. Quest’ultima spesso contiene sangue.
Il trattamento prevede l’uso di antibiotici per uso topico e anche per via sistemica (cefalosporine e amoxicillina + acido clavulanico). E’ necessario anche somministrare analgesici per via generale: ibuprofene, ketoprofene e nimesulide.
Condotto uditivo esterno
3.3 Otite esterna maligna o otite esterna necrotizzante
Con questo termine si intende una otite sostenuta quasi esclusivamente dallo Pseudomonas Aeruginosa. Si tratta di una forma molto grave, spesso intacca la cartilagine e anche l’osso del condotto uditivo esterno. Il coinvolgimento dell’osso è segno di particolare gravità. Si può evolvere in una osteomielite della base del cranio. Questa estensione si complica facilmente col coinvolgimento degli ultimi nervi cranici. Il primo ad essere coinvolto è il nervo facciale (VII°). L’otite esterna maligna che colpisce gli anziani, i diabetici, gli immunodepressi.
Questa forma di otite si caratterizza per otorrea (secrezione fetida che esce dall’orecchio). Dall’esame microbiologico si isola facilmente il germe in causa. C’è sempre dolore all’orecchio, all’inizio è un fastidio, poi diventa vero dolore, più accentuato nelle ore notturne. Altro segno è l’ipoacusia di trasmissione. All’otoscopia si osserva materiale purulento che, in tutti i casi sostenuti da Pseudomonas, assume una colorazione giallo-verdastra. Una volta pulito il condotto è possibile vedere l’osso, in quanto la cute di rivestimento è stata distrutta dalla malattia.
La TAC senza contrasto dell’osso temporale (o rocche petrose) spesso mostra i segni di erosione ossea e conferma la diagnosi.
Il trattamento deve iniziare subito. Si devono usare antibiotici locali e sistemici. Localmente si dà la preferenza alla ciprofloxacina, oppure alla ciprofloxacina associata al desametazone.
Per via generale si usano i fluorochinoloni. I più utilizzati sono la ciprofloxacina e la levofloxacina. Questi farmaci vanno somministrati per via endovenosa, anche per sei settimane. Nel trattamento dell’otite esterna necrotizzante trova anche indicazione l’associazione di aminoglicosidi e con derivati della penicillina (es. piperacillina).
Nei casi più gravi e resistenti è indicato il trattamento chirurgico.
3.4 Otomicosi o otite esterna micotica
L’otite esterna acuta può essere anche sostenuta da miceti (funghi). I sintomi sono del tutto simili all’otite esterna già descritta. La differenza è costituita dall’esame otoscopico. Il medico spesso riesce a vedere una secrezione molto particolare costituita da filamenti di miceti, in altri casi con una lente x3 è possibile vedere i miceti. I miceti coinvolti sono quasi sempre la Candida albicans e l’Aspergillus Niger. L’esame culturale specifico, cioè per ricerca miceti, è importante per definire la diagnosi.
La terapia è costituita da una accurata pulizia del condotto uditivo esterno e poi trattamento locale. Per poter fare un trattamento locale è necessaria l’integrità della membrana timpanica. Sono stati proposti numerosi preparati: violetto di genziana, clotrimazolo, tioconazolo, e altri.
I trattamenti antimicotici vanno prescritti solo se il medico ha eseguito una buona otoscopia ed è sicuro dell’integrità della membrana e se c’è certezza di infezione micotica. Nei casi dubbi è meglio limitarsi all’uso di gocce antibiotiche come la tetraciclina. Questi farmaci non curano l’otomicosi ma una otite esterna che spesso si associa alla patologia fungina, in questo modo, osservando il paziente dopo alcuni giorni, diventa più facile fare la diagnosi di otomicosi.
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BIBLIOGRAFIA
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Questo argomento si completa con "Le otiti dell'orecchio medio"
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